Un medico che fattura Medicare per i servizi che dovrebbe sapere non sono medicalmente necessari può essere perseguito per frode dal OIG. I trasgressori devono affrontare sanzioni fino a $10.000 per ogni servizio, una valutazione fino a tre volte l’importo richiesto, e l’esclusione dai programmi di assistenza sanitaria federali e statali. Il problema è che determinare la necessità medica non è sempre facile.

Il dilemma è dovuto a diversi fattori, il primo dei quali è definitivo. Ci sono quasi come molte definizioni di necessità medica come ci sono pagatori, leggi e tribunali per interpretarli. In generale, tuttavia, la maggior parte delle definizioni incorpora il principio di fornire servizi “ragionevoli e necessari” o “appropriati” alla luce degli standard clinici di pratica. La mancanza di obiettività inerente a questi termini spesso porta a interpretazioni ampiamente diverse da parte di medici e pagatori, che, a loro volta, possono comportare che le cure fornite non soddisfino la definizione. E, ultimo, ma non meno importante, la decisione se i servizi fossero necessari dal punto di vista medico è in genere fatta da un revisore pagatore che non ha nemmeno visto il paziente.

Ad esempio, Medicare definisce “necessità medica” come servizi o elementi ragionevoli e necessari per la diagnosi o il trattamento di malattie o lesioni o per migliorare il funzionamento di un membro del corpo malformato. Mentre che suona come una regola dura e veloce, si consideri che CMS (precedentemente HCFA) ha il potere ai sensi della legge sulla sicurezza sociale per determinare se il metodo di trattamento di un paziente nel caso particolare è ragionevole e necessario caso per caso. Anche se un servizio è ragionevole e necessario, la copertura può essere limitata se il servizio è fornito più frequentemente di quanto consentito da una politica di copertura nazionale, da una politica medica locale o da uno standard di pratica clinicamente accettato.

Le richieste di servizi che non sono medicalmente necessari saranno negate, ma non essere pagati non è l’unico rischio. Se Medicare o altri pagatori determinano che i servizi erano medicalmente inutili dopo il pagamento è già stato fatto, lo trattano come un pagamento in eccesso e la domanda che il denaro essere rimborsato, con gli interessi. Inoltre, se un modello di tali affermazioni può essere mostrato e il medico sa o dovrebbe sapere che i servizi non sono medicalmente necessari, il medico può affrontare grandi sanzioni pecuniarie, l’esclusione dal programma Medicare e l’azione penale.

Protezioni contro la negazione

Considerando le potenziali responsabilità finanziarie e legali legate al deposito errato di un reclamo che il medico ritiene necessario dal punto di vista medico, la domanda diventa cosa si può fare per proteggere da reclami che vengono negati perché sono per servizi non necessari. Ovviamente, il modo migliore per proteggersi è quello di evitare la negazione, in primo luogo. Ecco alcune soluzioni al problema.

Avresti dovuto saperlo. Uno dei motivi più comuni per la negazione delle affermazioni Medicare è che il medico non sapeva che i servizi forniti non erano medicalmente necessari. L’ignoranza, tuttavia, non è una difesa perché un avviso generale alla comunità medica da CMS o da un vettore (incluso un rapporto Medicare o un bollettino speciale) che un servizio non è coperto è considerato un avviso sufficiente. Se un medico era sulla mailing list di Medicare a partire da una data di pubblicazione specifica, che può essere sufficiente per stabilire che il medico ha ricevuto l’avviso. I tribunali hanno concluso che è ragionevole aspettarsi che i medici rispettino le politiche o i regolamenti pubblicati che ricevono. Pertanto, nessun’altra prova di conoscenza può essere necessaria.

Un’altra trappola per gli incauti è che, se un medico non legge le pubblicazioni di Medicare ma delega tale responsabilità ad altri, il medico o la società professionale possono ancora essere ritenuti responsabili per ciò che il medico avrebbe dovuto sapere.

Trovare le informazioni. I medici possono ottenere informazioni aggiornate sui servizi coperti da Medicare da diverse fonti. La buona notizia è che CMS ha recentemente iniziato a rilasciare una pubblicazione chiamata CMS Quarterly Provider Update, disponibile all’indirizzo www.cms.hhs.gov/providerupdate. Questi aggiornamenti trimestrali includono tutte le modifiche alle istruzioni di Medicare che riguardano i medici, forniscono un’unica fonte per le informazioni del fornitore nazionale di Medicare e danno ai medici un preavviso sulle istruzioni e sui regolamenti imminenti.

Inoltre, CMS mantiene un elenco ufficiale che descrive circa 600 articoli coperti, servizi e procedure nel suo “Coverage Issues Manual”. Se una procedura non è in quella lista, il vettore Medicare locale utilizza standard di pratica localmente accettabili, chiamato “Politica di revisione medica locale” per determinare la copertura. Queste informazioni possono essere trovate su un sito web gestito da CMS all’indirizzo www.lmrp.net.

I bollettini carrier includono anche avvisi di copertura che forniscono un altro modo per rimanere aggiornati. CMS ha recentemente cambiato il requisito che i medici dovevano registrarsi con il loro vettore per ottenere bollettini carrier gratuiti inviati alle loro pratiche. Ora i vettori li invierà automaticamente a meno che il medico non ha fatturato Medicare per almeno 12 mesi.

Rendere il paziente responsabile del pagamento. Se il medico ritiene che Medicare negherà un servizio sulla base di necessità mediche, il paziente deve firmare un preavviso che identifica il servizio non coperto prima che il servizio sia reso. Ciò rende il paziente responsabile del pagamento se il servizio viene negato. Lo scorso luglio, CMS ha annunciato di aver rivisto il modulo “Advance Beneficiary Notice (ABN), chiamato “CMS-R-131” che può essere utilizzato dai medici per questo scopo. Tuttavia, al momento attuale, le regole finali per l’utilizzo di questo modulo rivisto non sono state pubblicate. Una volta finalizzato, l’uso di questi moduli approvati diventerà obbligatorio. Nel frattempo, i medici possono utilizzare il nuovo CMS-R-131 o un modulo contenente il vecchio linguaggio Medicare approvato.

Una volta che il paziente ha ricevuto un ABN, il medico deve presentare un reclamo e ottenere un diniego prima di fatturare il paziente. Il reclamo dovrebbe includere il modificatore ” GA ” per indicare che è stato fornito un ABN. Questo è un metodo efficiente per la gestione di questi servizi incerti perché il medico evita di essere ritenuto responsabile in primo luogo.

Se il medico non riesce a utilizzare l’ABN, può essere precluso dalla fatturazione del paziente e, se il pagamento è già stato riscosso, il medico può essere richiesto di rimborsare tali importi al paziente. In assenza di una condizione medica di emergenza o di altre circostanze attenuanti, il medico può rifiutare di trattare il paziente in base al suo rifiuto di accettare la responsabilità finanziaria.

Il problema principale con ABNs è che i medici sono tenuti a esprimere un giudizio per quanto riguarda la vista del vettore della necessità medica dei servizi. Se il medico non è sicuro che i servizi siano necessari dal punto di vista medico, al paziente deve essere somministrato un ABN. Per i servizi che non sono mai coperti, come i fisici di routine o la chirurgia estetica, non è richiesto alcun ABN.

Mantenere un elenco di negazione. La prova che un medico ha conoscenza dei servizi medicalmente inutili può includere precedenti smentite da Medicare. Pertanto, è una buona idea tenere un file di avvisi e un elenco di smentite per riferimento nel fare affermazioni future.

Livello di supervisione appropriato. Medicare reclami per oltre 700 test diagnostici saranno negati sulla base del fatto che essi non sono medicalmente necessari se il medico non fornisce il livello appropriato di supervisione. I tre livelli principali di supervisione sono: “generale” (sotto il controllo generale del medico); “diretto” (il medico è presente nella suite dell’ufficio); e “personale” (il medico è fisicamente presente nella stanza quando viene eseguito il test). I vettori locali mantengono sui loro siti web un elenco di questi test diagnostici che identifica il livello appropriato di supervisione del medico.

I servizi”Incident-to” devono essere eseguiti anche sotto la diretta supervisione di un medico per essere ragionevoli e necessari. Si tratta di servizi che vengono eseguiti dal dipendente di un medico, come un infermiere o un assistente medico, ma sono fatturati come se il medico li ha forniti. A tal fine, il requisito di supervisione diretta è soddisfatto se il medico è presente nella suite office e immediatamente disponibile a fornire assistenza quando l’aiutante sta eseguendo i servizi.

Certificati di necessità medica. Un certificato di necessità medica (CMN) è richiesto per Medicare rimborso per 14 tipi di DME e forniture. La sezione B del CMN deve essere completata dal medico curante (o da un medico non medico o da un dipendente medico) perché questa sezione documenta la necessità medica. Durante la compilazione di questi moduli è un lavoro di routine, la sezione D deve essere firmata personalmente dal medico curante o dal medico di medio livello per attestare l’accuratezza delle informazioni. Non sono ammessi timbri di firma e datari.

CMNs sono necessari anche per i pagamenti Medicare per i servizi sanitari a casa. Il medico deve ordinare i servizi sanitari a casa prima dei servizi forniti e deve ricertificare ogni due mesi che il paziente è confinato a casa, richiede determinate cure specificate, ha un piano di cura preparato e rivisto dal medico e riceve i servizi mentre il paziente è sotto la cura del medico. Affinché la CME sia valida, il medico deve anche firmare e datare la certificazione. I medici che certificano la necessità di servizi sanitari a casa sapendo che tutti i requisiti di copertura non sono stati soddisfatti sono responsabili per sanzioni fino a tre volte gli importi di Medicare home health pagamenti derivanti da tali certificazioni false.

Medicare e altri pagatori hanno preso la posizione che la necessità medica è implicita in ogni richiesta di pagamento e che il medico dovrebbe conoscere le regole della necessità medica e rispettarle. Tuttavia, la nozione di necessità medica non è adeguatamente definita o interpretata in modo uniforme in un modo che consenta ai medici di comprendere i loro diritti e responsabilità. Tuttavia, per evitare smentite, rimborsi, sanzioni pecuniarie e l’esclusione dalla partecipazione a programmi payor, il medico deve prendere il tempo e la fatica per affrontare questo concetto sfuggente. per saperne di più clicca qui. è un avvocato con Houston Harbaugh, P. C., a Pittsburgh.