Scegliere l’esame di imaging giusto al momento giusto è sempre stata una sfida. Ma gli esperti hanno recentemente offerto un progetto per rendere la scelta più facile quando si tratta di utilizzare l’ANIMALE DOMESTICO cardiaco per valutare la malattia coronarica, la perfusione miocardica, la vitalità e la funzione ventricolare. SNMMI e ASNC questa estate hanno pubblicato nuove linee guida per le scansioni PET cardiache. Ecco il basso dal medico che ha guidato il comitato che ha creato le linee guida, Vasken Dilsizian, MD, capo della divisione di medicina nucleare presso l’Università del Maryland School of Medicine di Baltimora. Mentre le linee guida aiutano i medici e i tecnologi in cardiologia nucleare, aiutano anche a creare consapevolezza per un uso esteso e appropriato degli esami PET cardiaci. Cosa devono sapere i cardiologi sull’ANIMALE DOMESTICO cardiaco? Per cominciare, la tecnologia rappresenta un progresso significativo rispetto alla tecnologia SPECT in termini di risoluzione e qualità dell’immagine concreta e minore esposizione alle radiazioni ai pazienti. È sicuro, efficace, efficiente, equo, centrato sul paziente e tempestivo, consentendo un turnaround di 30 minuti sui risultati quando ne abbiamo bisogno. Quindi quali tipi di pazienti beneficiano maggiormente dell’ANIMALE DOMESTICO cardiaco? Quando trump SPECT? Può svolgere un ruolo nella prevenzione delle malattie cardiache? E perché ha senso finanziario? Continua a leggere per alcuni consigli di esperti si può iniziare a utilizzare oggi.

Perché i cardiologi dovrebbero ordinare PET vs. Imaging SPECT?

I cardiologi devono guardare alle tendenze attuali nelle linee guida sui rimborsi e sul CMS. CMS ha dato priorità alle iniziative di qualità che includono l’efficacia. La tecnica è efficace? Ha una maggiore precisione diagnostica rispetto a quella attualmente applicata? L’ANIMALE DOMESTICO cardiaco incontra quella misura di qualità poiché la sua accuratezza diagnostica è migliore di SPECT.

La seconda misura di qualità è la sicurezza. Quando si tratta di imaging nucleare, l’animale DOMESTICO cardiaco offre una bassa esposizione alle radiazioni. Come possiamo migliorare la nostra sicurezza per pazienti, medici e tecnologi per quanto riguarda i radiotraccianti? Con l’imaging PET, quasi tutti i radiotraccianti per l’imaging cardiaco hanno emivite più brevi e una rapida clearance dal sangue, rendendoli molto più bassi esposizione alle radiazioni a pazienti, tecnologi e medici. Quindi l’ANIMALE DOMESTICO cardiaco supera i radiotraccianti SPECT quando si tratta di sicurezza e esposizione alle radiazioni come misura di qualità.

Terzo è l’efficienza. In sostanza, la tecnica stessa dovrebbe essere breve nell’acquisizione delle immagini e fornire le informazioni in modo tempestivo. PET certamente, quando si tratta di acquisizione di immagini, è significativamente più breve con un’acquisizione da 5 a 10 minuti, rispetto all’acquisizione da 20 a 40 minuti con SPECT imaging. Questa emivita più breve e l’acquisizione rapida consente di terminare uno studio con rubidio, ad esempio, in 30 minuti dal momento in cui il paziente entra nella fotocamera al momento in cui viene generato il rapporto rispetto a un minimo di 3 o 4 ore con imaging SPECT, se non di più. Non vi è alcun compromesso di qualità per tempi più brevi.

La prossima misura di qualità è se è centrata sul paziente. L’ANIMALE DOMESTICO cardiaco è centrato sul paziente perché può ospitare pazienti malati o ad alto rischio o quelli con habitus corporeo che potrebbero non essere appropriati per l’imaging SPECT. Le telecamere a foro più grande possono ospitare la maggior parte dei pazienti e possiamo acquisire immagini con correzione dell’attenuazione dei tessuti molli che sono robuste e riproducibili, a differenza dell’imaging SPECT. C’è movimento paziente, tessuto molle e artefatti di attività viscerale sub-diaframmatica con SPECT, mentre con PET cardiaco l’attenuazione dei tessuti molli viene corretta e il movimento del paziente è ridotto al minimo a causa di tempi di acquisizione dell’immagine più brevi.

La parte successiva consiste nell’essere equi: cioè nell’interpretare le immagini indipendentemente dall’età del paziente, dalla razza, dall’habitus del corpo e dalle condizioni mediche. PET non discrimina, funziona per tutti.

E l’ultima misura è la cura tempestiva. Questi test sono diventati molto tempestivi in termini di tempi di acquisizione brevi, rapido turnaround degli esami e interpretazione delle immagini. Per un paziente emergente, possiamo immaginare e interpretare le immagini di perfusione miocardica PET cardiaca in 30 minuti.

Quali sono gli attributi della perfusione PET cardiaca che contribuiscono all’alta qualità delle immagini di perfusione PET cardiaca?

Lo scopo principale della perfusione miocardica è quello di valutare lo stato del flusso sanguigno nei tre principali territori vascolari dell’arteria coronaria, che può essere ridotto a causa dell’aterosclerosi e manifestarsi sintomaticamente come dolore toracico o mancanza di respiro durante lo sforzo. Pertanto, più un radiotracciante tiene traccia del flusso sanguigno a riposo e durante lo stress di picco, maggiore è l’accuratezza diagnostica per la rilevazione della malattia coronarica. Gli attuali radiotraccianti PET approvati dalla FDA, rubidio e ammoniaca, traccia piuttosto bene il flusso sanguigno miocardico, consentendo la quantificazione del flusso sanguigno regionale e globale in termini assoluti. Rispetto all’anatomia coronarica, la rilevazione di arterie coronarie significativamente ristrette (sensibilità) o mancanza di esse (specificità) è più elevata con PET cardiaco che con SPECT.

L’imaging di perfusione miocardica PET contribuisce all’esposizione alle radiazioni del paziente? Qual è il rischio relativo di esposizione al paziente?

Mettiamo l’intera discussione sull’esposizione alle radiazioni nel contesto clinico appropriato. Tutti gli studi di diagnostica per immagini in medicina nucleare espongono pazienti e tecnologi a bassi livelli di radiazioni. L’obiettivo è quello di acquisire immagini di alta qualità per un’interpretazione accurata della malattia in questione alla dose di radiazioni più bassa ragionevolmente raggiunta, un concetto chiamato ALARA. Sì, c’è esposizione alle radiazioni da considerare, ma è il più basso possibile per ogni paziente e la nostra accuratezza diagnostica è molto più alta con PET cardiaco che realizzabile con SPECT.

Quali tipi di pazienti beneficiano della PET cardiaca?

Ci sono due applicazioni principali del PET cardiaco: 1) valutazione del flusso sanguigno miocardico per rilevare la malattia coronarica e 2) valutazione del metabolismo miocardico (con l’analogo del glucosio FDG, fluorodeossiglucosio, che guarda alla glicolisi) per rilevare il miocardio vitale nelle regioni ventricolari sinistre disfunzionali e più recentemente la fase infiammatoria della sarcoidosi cardiaca e delle infezioni del dispositivo cardiaco. La valutazione dell’utilizzo del glucosio miocardico con FDG è un’applicazione unica con PET, che non può essere eseguita con SPECT. Pertanto, la PET cardiaca espande l’applicazione dell’imaging cardiaco oltre la perfusione e la funzione miocardica.

I tipi di pazienti che possono trarre beneficio dalla PET sono quelli che sono ad alto rischio per eventi cardiaci importanti e per un’identificazione più accurata della CAD multi-nave, in particolare quando si pianifica la rivascolarizzazione delle arterie coronarie. L’interpretazione visiva relativa con SPECT può sottovalutare la presenza e l’estensione della malattia multi-nave. La valutazione quantitativa aggiuntiva del flusso sanguigno miocardico iperemico assoluto e della riserva di flusso con PET, con il suo robusto algoritmo di correzione dell’attenuazione, migliora l’accuratezza diagnostica per la rilevazione del CAD singolo o multi-vaso e fornisce un valore prognostico incrementale alla valutazione dell’assorbimento radiotracer regionale visivo o semi-quantitativo con SPECT.

La valutazione della riserva di flusso frazionario (FFR) attraverso lesioni dell’arteria coronaria indeterminate nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca ha cambiato il modo in cui la cardiologia interventistica viene praticata oggi. La quantificazione assoluta del flusso sanguigno miocardico con PET può fornire informazioni simili a FFR, in modo non invasivo, evitando una procedura di angiografia coronarica non necessaria in un paziente se la rivascolarizzazione non è indicata.

Ci sono restrizioni riguardo ai pazienti di cui dovremmo essere a conoscenza?

Non ci sono restrizioni o limitazioni tecniche in termini di pazienti sottoposti a studi cardiaci PET, ad eccezione del limite di peso della tabella per un particolare fornitore. Ci sono alcuni gruppi di pazienti, come i pazienti diabetici, in cui i preparati dietetici, i farmaci ipoglicemici orali o l’insulina possono influire sulla qualità delle immagini FDG-PET, in particolare se non vengono seguite le linee guida e le procedure per il mantenimento della glicemia. Sia i pazienti diabetici che non diabetici avranno immagini PET di alta qualità purché il clinico segua le linee guida dietetiche appropriate e i protocolli.

Perché il flusso sanguigno miocardico quantitativo ottenuto da PET cardiaco è così importante?

Confrontiamolo con SPECT in modo da capire l’importanza. Quando leggiamo le immagini SPECT, stiamo cercando l’equivalenza del flusso sanguigno valutando la distribuzione dell’assorbimento del radiotracer nel miocardio in relazione alla distribuzione tipica dei tre principali territori vascolari: LAD, RCA e arteria circonflessa. Quindi, con SPECT, interpretiamo visivamente la riduzione dell’assorbimento dei radiotraccianti in un territorio vascolare rispetto agli altri, che è in termini “relativi” piuttosto che in termini “assoluti”. Non sappiamo esattamente quanto significativamente il flusso sanguigno è diminuito in una particolare regione o territorio vascolare. Tutto quello che sappiamo è che un’area del miocardio appare visivamente peggiore rispetto a un’altra area o rispetto a una regione di riferimento. Il problema con quest’ultimo è che presuppone che la regione di riferimento sia normale, quando in realtà è possibile che tutti e tre i territori vascolari siano ipoperfusi e anormali. Ciò può essere chiarito se il flusso sanguigno miocardico viene valutato quantitativamente in tutte le regioni, compresa la regione di riferimento.

Con l’imaging SPECT, tendiamo a sottovalutare la presenza di malattia coronarica a tre vasi. Siamo molto bravi nell’identificare la regione miocardica più ipoperfusa, che in assenza di precedenti anamnesi di infarto miocardico corrisponde alla lesione dell’arteria coronaria colpevole che può essere responsabile dei sintomi del paziente. Non è una brutta cosa. La PET può quantificare la riduzione del flusso sanguigno miocardico in termini assoluti in tutti e tre i territori vascolari, piuttosto che semplicemente identificare la regione colpevole, fornendo così una valutazione più completa della presenza e dell’estensione della malattia coronarica. Quest’ultima informazione ha implicazioni dal rilevamento e dal trattamento della malattia coronarica alla previsione e alla prevenzione. Studi recenti hanno dimostrato che la terapia medica aggressiva e / o la modifica e la prevenzione dei fattori di rischio sono diventate efficaci opzioni di trattamento alternativo per la malattia coronarica.

Quali sono le indicazioni cliniche appropriate per l’imaging cardiaco di perfusione PET?

Nel 1990, quando ho lavorato al NIH, abbiamo usato solo PET in pazienti con grande habitus del corpo, in cui robusta attenzione dei tessuti molli e correzione della dispersione migliorato l’accuratezza diagnostica del test, e quando SPECT imaging era equivoco, diciamo a causa di ampi artefatti di movimento del paziente o scarsa immagine conta. Queste due indicazioni non sono cambiate molto nel 2016 quando si tratta di compagnie di assicurazione che danno pre-approvazione per studi PET perfusione miocardica, ma ha bisogno di. Anche se le telecamere PET e PET/CT sono ora prevalenti in quasi tutti i principali ospedali, guidati da pazienti oncologici di imaging, la tecnica è significativamente sottoutilizzata nei pazienti cardiaci. Questo è uno dei motivi per cui i membri di ASNC e SNMMI hanno scritto la dichiarazione di posizione congiunta recentemente pubblicata sulle indicazioni cliniche per la perfusione miocardica PET.

Oggi, qualsiasi studio di perfusione miocardica che richiede stress farmacologico dovrebbe e può essere fatto facilmente con PET. La quantificazione assoluta del flusso sanguigno miocardico con PET può identificare la malattia coronarica in precedenza e monitorare la progressione o la regressione della malattia con modificazione del fattore di rischio, terapia medica o rivascolarizzazione. Ad esempio, il flusso sanguigno miocardico assoluto rileverà la vasculopatia coronarica precoce nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco, dove la malattia è diffusa piuttosto che focale. La valutazione relativa dell’assorbimento dei radiotraccianti con SPECT mancherà quei pazienti e la quantificazione li identificherà meglio. Ogni volta che ritenete che l’interpretazione visiva o l’assorbimento relativo del radiotracer può sottovalutare un processo specifico di malattia; potete considerare l’immagine quantitativa del PET. Mi sento anche fortemente sull’uso di PET in pazienti più giovani che sono a più alto rischio di radiazioni accumulate a vita.

Perché pensi che l’imaging cardiaco di perfusione miocardica PET non sia davvero più ampiamente utilizzato?

Ci sono una serie di motivi, il numero uno è l’istruzione. C’è una mancanza di consapevolezza dei benefici che l’ANIMALE DOMESTICO cardiaco porta. C’è anche lo scetticismo di qualsiasi nuova tecnologia. Non stiamo sollecitando l’uso di tecnologie più recenti e più costose, ma piuttosto esami che sono migliori per i pazienti.

Come può cardiac PET aiutare a prevenire le malattie e, infine, risparmiare denaro?

L’ANIMALE DOMESTICO cardiaco è utile come transizioni di sanità degli Stati Uniti dalla semplice rilevazione della malattia in una fase avanzata e trattarla con procedure e cure costose. Questo ci permette di essere molto più responsabili e fare la modifica del fattore di rischio, cioè controllare il colesterolo, la pressione sanguigna, il fumo, le abitudini alimentari e di vita, in modo che possiamo prevenire la malattia. Ciò avrà un impatto importante sul dollaro sanitario, si spera di ridurre gli alti costi delle ultime fasi della malattia. Il modo migliore per farlo è in realtà di spendere molto più tempo nel mondo della prevenzione. I vantaggi di PET rispetto SPECT è che quantifica il flusso di sangue in termini assoluti. Non dobbiamo aspettare fino a quando i sintomi come dolore al petto o mancanza di respiro sono presenti. Possiamo andare avanti di un processo di malattia. Il fatto che PET può quantificare il flusso di sangue in termini assoluti è come misurare il livello di zucchero nel sangue, il potassio nel sangue o il livello di sodio. Quindi stiamo effettivamente quantificando le cose e quindi saremo in grado di rilevare le prime fasi di diminuzione del flusso sanguigno miocardico regionale e globale, prima che il paziente diventi sintomatico. Possiamo combinare la dieta di buon senso, i cambiamenti dello stile di vita e la modifica del fattore di rischio e monitorare la progressione o addirittura la regressione della sclerosi arteriosa in risposta alla terapia medica e il cambiamento dello stile di vita, che non potremmo fare con l’imaging SPECT.

Sono stato un sostenitore di questo per circa 20 anni. La transizione al PET da SPECT non è solo desiderabile, ma inevitabile. PET apre nuovi percorsi per l’imaging e amplia le indicazioni esistenti pur rimanendo innovativo e attuale in medicina con nuovi reagenti e la capacità di quantificare.

Cosa dovrebbero aspettarsi i medici da un rapporto finale di PET cardiaco?

La relazione PET cardiaca finale dovrebbe consistere nell’interpretazione visiva del contenuto relativo di radiotraccianti nelle cinque regioni del miocardio ventricolare sinistro e nei tre territori vascolari, che dovrebbero essere superiori a SPECT sulla base di immagini a tasso di conteggio più elevato, attenuazione affidabile e correzione della dispersione, alta risoluzione spaziale e temporale. Inoltre, i dati sul flusso sanguigno iperemico quantitativo assoluto e sui valori di riserva di flusso devono essere interpretati come conferma e verifica del ritrovamento visivo o fornendo informazioni incrementali che non sono state identificate visivamente. Le osservazioni conclusive dovrebbero essere in termini di interpretazione visiva e quantitativa del flusso sanguigno dei dati, informazioni funzionali regionali e globali e, se del caso, implicazioni prognostiche.

Alcuni medici in questo momento non si sentono a proprio agio nell’interpretare i dati quantitativi del flusso sanguigno perché non facevano parte della loro formazione educativa e di certificazione del consiglio. Ecco dove alcuni della società professionale entrano nell’offerta di istruzione alle riunioni e nelle pubblicazioni. Prendeteli su di esso. Questo può davvero fare la differenza per i tuoi pazienti.

Leggere le linee guida di imaging ASNC / Standard di procedura SNMMI per le procedure di cardiologia nucleare PET (tomografia ad emissione di positroni).

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. Linee guida per l’imaging ASNC / Procedura SNMMI Standard per le procedure di cardiologia nucleare con tomografia ad emissione di positroni (PET). J Nucl Cardiol 2016 Ottobre;23(5):1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. ASNC / SNMMI Position Statement sulle indicazioni cliniche per la perfusione miocardica PET. J Nucl Med 2016 Ottobre; 57 (10): 1654-1656.