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Da Vinni Makin, MBBS, MD, del VISO, e M. Cecilia Lansang, MD, MPH

la Metformina migliora il controllo glicemico senza rischiare di causare aumento di peso o ipoglicemia. Può anche avere benefici cardiovascolari. La metformina è un agente economico che deve essere continuato, se tollerato, in coloro che hanno bisogno di agenti aggiuntivi per il controllo glicemico. Deve essere preso in considerazione in tutti i pazienti adulti con diabete di tipo 2, con possibili eccezioni indicate di seguito.

Che dire degli effetti renali?

Poiché la metformina è eliminata per via renale, ha causato qualche preoccupazione per la nefrotossicità, in particolare l’acidosi lattica, in pazienti con funzionalità renale compromessa. Ma le linee guida più recenti hanno allentato i criteri per l’uso di metformina in questa popolazione di pazienti.

Rivisto etichettatura

Metformin dell’etichettatura,1 revisione nel 2016, sono stati i seguenti:

• Se il tasso di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è inferiore a 30 mL/min/1,73 m2, la metformina è controindicata
• Se l’eGFR è tra i 30 e i 45 mL/min/1,73 m2, la metformina non è raccomandato
• Se l’eGFR è inferiore a 45 mL/min/1,73 m2, in un paziente in terapia con metformina, i rischi e i benefici di continuare il trattamento deve essere valutato, il dosaggio può essere necessario regolare la funzione renale deve essere monitorata con maggiore frequenza.1

Queste revisioni di etichettatura sono state basate su una revisione sistematica di Inzucchi, et al. 2 che ha trovato metformina non è associata ad un aumento dei tassi di acidosi lattica in pazienti con lieve a moderata malattia renale. Successivamente, uno studio osservazionale pubblicato su 2018 da Lazarus, et al. 3 ha mostrato che la metformina aumenta il rischio di acidosi solo a livelli di eGFR inferiori a 30 mL / min / 1,73 m2. Inoltre, una revisione Cochrane pubblicata nel 2003 non ha trovato un singolo caso di acidosi lattica in 347 studi con 70.490 anni-paziente di trattamento con metformina.4

Le linee guida precedenti utilizzavano livelli di creatinina sierica, con metformina controindicata a livelli di 1,5 mg/dL o superiori per gli uomini e 1,4 mg / dL per le donne, o con clearance della creatinina anormale. L’ADA e l’AACE ora usano l’eGFR5,6 invece del livello di creatinina sierica per misurare la funzionalità renale perché rappresenta meglio fattori come l’età, il sesso, la razza e il peso del paziente.

Nonostante le prove, la percezione comune del paziente è che la metformina è nefrotossica ed è importante che i professionisti sfatino questo mito durante le visite cliniche.

Effetti gastrointestinali

Gli effetti avversi gastrointestinali della metformina come diarrea, flatulenza, nausea e vomito sono una barriera al suo uso. Il tasso di incidenza effettivo di diarrea varia ampiamente in studi randomizzati e studi osservazionali, e gli effetti gastrointestinali sono peggiori nei pazienti naive alla metformina, così come in quelli che hanno gastrite cronica o infezione da Helicobacter pylori.7

Abbiamo scoperto che iniziare con metformina a basse dosi e aumentarla per diverse settimane aumenta la tollerabilità. Spesso iniziamo i pazienti a 500 mg / die e aumentiamo il dosaggio di una compressa da 500 mg ogni una o due settimane. Inoltre, abbiamo notato che l’intolleranza è più probabile nei pazienti che mangiano una dieta ricca di carboidrati, ma non ci sono prove di alto livello a sostegno di questo perché i pazienti negli studi clinici sono tutti sottoposti a consulenza nutrizionale e hanno quindi maggiori probabilità di aderire alla dieta a basso contenuto di carboidrati.

Inoltre, la formulazione a rilascio prolungato è più tollerabile rispetto alla formulazione a rilascio immediato e ha un’efficacia glicemica simile. Può essere un’opzione come terapia di prima linea o per i pazienti che hanno effetti avversi significativi dalla metformina a rilascio immediato.8 Per i pazienti con formulazione a rilascio immediato, assumerlo con i pasti aiuta a ridurre alcuni effetti gastrointestinali, e questo dovrebbe essere sottolineato ad ogni visita.

Infine, limitiamo la dose di metformina a 2.000 mg / die, piuttosto che i 2.550 mg/die consentiti sull’etichettatura. Garber et al9 hanno scoperto che il dosaggio più basso fornisce ancora la massima efficacia clinica.

Altre precauzioni

La metformina deve essere evitata nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta o instabile a causa dell’aumentato rischio di acidosi lattica.

Dovrebbe anche essere evitato in pazienti con insufficienza epatica, secondo l’etichettatura. Ma questo rimane controverso nella pratica. Zhang et al10 hanno mostrato che la continuazione della metformina nei pazienti con diabete e cirrosi diminuisce il rischio di mortalità del 57% rispetto a quelli tolti dalla metformina.

Le misure di dieta e stile di vita devono essere enfatizzate ad ogni visita. Wing et al11 ha dimostrato che la restrizione calorica indipendentemente dalla perdita di peso è benefica per il controllo glicemico e la sensibilità all’insulina nei pazienti obesi con diabete.

1. Glucophage (metformina cloridrato) e Glucophage XR (a rilascio prolungato). I nostri servizi sono a vostra disposizione. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl. pdf. Accesso 5 dicembre 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformina in pazienti con diabete di tipo 2 e malattie renali: una revisione sistematica. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazzaro B, Wu A, Shin JI, et al. Associazione dell’uso di metformina con rischio di acidosi lattica in tutta la gamma di funzionalità renale: uno studio di coorte basato sulla comunità. JAMA Stagista Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Rischio di acidosi lattica fatale e non fatale con uso di metformina nel diabete mellito di tipo 2. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. Approcci farmacologici al trattamento glicemico: standard di assistenza medica nel diabete-2018. Cura del diabete. 2018; 41 (suppl 1):S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Dichiarazione di consenso dell’American Association of Clinical Endocrinologists e dell’American College of Endocrinology sull’algoritmo completo di gestione del diabete di tipo 2-sintesi esecutiva 2018. Endocratico. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidenza di acidosi lattica in pazienti con diabete di tipo 2 con e senza compromissione renale trattati con metformina: uno studio di coorte retrospettivo. Cura del diabete. 2014;37(8):2291-2295.
8. American College of Radiology (ACR). Manuale sui mezzi di contrasto. Versione 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Accesso 5 dicembre 2018.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Efficacia della metformina nel diabete di tipo II: risultati di uno studio dose-risposta in doppio cieco, controllato con placebo. Sono J Med. 1997;103(6):491-497.
9. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. La continuazione di uso di metformin dopo una diagnosi di cirrosi considerevolmente migliora la sopravvivenza di pazienti con diabete. Epatologia. 2014;60(6):2008-2016.i nostri servizi sono a vostra disposizione. La restrizione calorica di per sé è un fattore significativo nei miglioramenti nel controllo glicemico e nella sensibilità all’insulina durante la perdita di peso nei pazienti obesi con NIDDM. Cura del diabete. 1994;17(1):30-36.