Diuresi post-ostruttiva

La diuresi post-ostruttiva è uno stato poliurico in cui abbondanti quantità di sale e acqua vengono eliminate dopo il sollievo di un’ostruzione delle vie urinarie. L’incidenza di POD non è chiara, ma le stime suggeriscono 0,5% al 52% dei pazienti sperimenterà POD dopo il sollievo di ostruzione.10 Si verifica generalmente dopo aver alleviato BOO, ostruzione ureterica bilaterale o ostruzione ureterica unilaterale in un rene solitario.La diuresi 11 è una normale risposta fisiologica per aiutare ad eliminare il volume in eccesso e i soluti accumulati durante l’ostruzione prolungata. Nella maggior parte dei pazienti, la diuresi si risolverà una volta che i reni normalizzano il volume e lo stato del soluto e l’omeostasi è raggiunta. Alcuni pazienti continueranno ad eliminare il sale e l’acqua anche dopo che l’omeostasi è stata raggiunta, indicata come POD patologico. Questi pazienti sono a rischio di grave disidratazione, squilibri elettrolitici, shock ipovolemico e persino morte se la sostituzione di liquidi ed elettroliti non viene avviata.9

Numerosi meccanismi sono stati proposti per descrivere la fisiopatologia del CONTENITORE, che includono una progressiva riduzione della midollare del gradiente di concentrazione secondaria vascolari di dilavamento e down-regulation dei trasportatori sodio nel bel ciclo ascendente di Henle; riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, che porta a ischemia e la perdita di juxtamedullary nefroni; e ridotta risposta del condotto di raccolta per circolanti di ormone antidiuretico, che porta al diabete insipido nefrogenico.12-15 La causa più probabile è una combinazione di tutti questi meccanismi.

È difficile prevedere quali pazienti svilupperanno POD dopo il rilascio dell’ostruzione del tratto urinario. Un recente articolo di Hamdi et al ha identificato la presenza iniziale di un alto livello di creatinina sierica, un alto livello di bicarbonato di sodio e ritenzione urinaria come fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di POD dopo aver decompresso un tratto urinario ostruito.16 Inoltre, ci sono pochissimi marcatori clinici che aiutano a prevedere quali individui con POD fisiologico progrediranno in POD patologico. Non esiste alcuna correlazione tra i valori iniziali della creatinina, i valori dell’urea, i valori degli elettroliti, la clearance della creatinina o la presenza di ipertensione con la gravità della diuresi.17,18 Tuttavia, alcuni studi hanno rilevato che la presenza di insufficienza renale, insufficienza cardiaca o evidenza di sovraccarico di volume, vertigini e depressione del sistema nervoso centrale sono fattori di rischio per lo sviluppo di POD sostanziali.14,19

La diuresi post-ostruttiva è una diagnosi clinica basata sulla produzione di urina dopo aver decompresso una vescica ostruita o un uretere. La produzione di urina superiore a 200 ml all’ora per 2 ore consecutive o la produzione superiore a 3 L di urina in 24 ore è diagnostica del POD (evidenza di livello III).14,19 POD fisiologico è autolimitante e generalmente dura 24 ore. La CAPSULA patologica dura generalmente più di 48 ore e può essere esacerbata con un’eccessiva sostituzione di liquidi per via endovenosa.14

Il trattamento della ritenzione urinaria inizia con il posizionamento immediato del catetere per decomprimere la vescica. Una volta si pensava che la decompressione della vescica dovesse essere eseguita gradualmente con un serraggio periodico per prevenire ematuria, ipotensione e POD. Tuttavia, una recente recensione di Nyman et al ha rivelato che non ci sono prove che colleghino queste complicazioni con uno svuotamento rapido e completo della vescica, e gli autori concludono che questo è un metodo sicuro ed efficace di decompressione della vescica (prova di livello I).10,20 Un elenco delle complicanze generali del catetere urinario è descritto nel Riquadro 2.21

I pazienti con ostruzione urinaria decompressa (BOO, ostruzione ureterica bilaterale o ostruzione ureterica unilaterale di un rene unico) devono essere monitorati attentamente per la POD e potrebbero dover essere ricoverati per un periodo di osservazione di 24 ore. Questi individui dovrebbero avere la loro produzione di urina registrata ogni 2 ore e segni vitali controllati ogni 6-8 ore. Inoltre, i loro livelli di elettrolita sierico (specialmente potassio), magnesio, fosfato, urea e creatinina devono essere controllati ogni 12-24 ore e corretti se necessario.14 Questi pazienti devono avere libero accesso all’idratazione orale e possono essere dimessi dopo 24 ore se la POD non è confermata.12 Una visita di follow-up con un urologo dovrebbe essere organizzata per una data successiva per un’ulteriore gestione della loro uropatia ostruttiva.

Se la produzione di urina del paziente supera i 200 ml all’ora per 2 ore consecutive, o è superiore a 3 L in 24 ore, allora questo è diagnostico del POD fisiologico e richiede un monitoraggio più attento per la conversione in POD patologico. Questi individui dovrebbero continuare ad avere le loro uscite urinarie registrate, dovrebbero essere pesati giornalmente e dovrebbero avere i loro livelli sierici dell’elettrolita, del magnesio, del fosfato, dell’urea e della creatinina controllati ogni 12 ore o più frequentemente come necessario (prova di livello III).9,12,14 Un campione di urina deve essere raccolto per i livelli urinari di sodio e potassio e l’osmolalità delle urine per determinare se si tratta di un tipo di sale o urea di diuresi.9 Urea diuresi è generalmente auto-limitante, mentre sale diuresi può convertire in POD patologico e richiede un attento monitoraggio dei livelli di elettroliti sierici e lo stato di idratazione. Livelli di sodio nelle urine spot superiori a 40 mEq / L suggeriscono una lesione tubulare renale e, se prolungata, può portare a POD patologico.14

Un metodo semplice per stimare l’osmolalità delle urine, se non è disponibile un metodo automatizzato, consiste nel valutare il peso specifico delle urine. Un peso specifico di 1.010 è iso-osmotico con osmolalità sierica, indicando che i reni non hanno bisogno di concentrare l’urina. Questo è coerente con POD fisiologico ed è generalmente auto-limitante. Un peso specifico di 1.020 dimostra che i reni stanno concentrando l’urina e il POD si è risolto o si è quasi risolto. Tuttavia, un peso specifico di 1.000 è ipo-osmotico con osmolalità sierica, indicando l’incapacità dei reni di concentrare l’urina. Ciò è coerente con il POD di spreco di sale patologico e dovrebbe avvisare il team sanitario di monitorare attentamente il paziente (evidenza di livello III).14

Il bilancio dei liquidi deve essere attentamente monitorato e un saldo negativo deve essere mirato in questi pazienti. Si raccomanda di sostituire il 75% della precedente uscita urinaria di 1 ora (prova di livello III).9 Il liquido eccessivo dovrebbe essere evitato poichè può prolungare o esacerbare la diuresi. Gli individui senza deterioramento cognitivo dovrebbero continuare a prendere l’idratazione per via orale. Tuttavia, i pazienti con compromissione cognitiva devono ricevere una soluzione salina normale allo 0,45% per via endovenosa. Nel POD fisiologico, quando il paziente raggiunge uno stato euvolemico, la diuresi dovrebbe risolversi e questo sarà evidente da una produzione di urina di 24 ore inferiore a 3 L.19

Se si verifica una POD patologica, la poliuria continuerà anche dopo che è stato raggiunto uno stato euvolemico. Questi pazienti sono a rischio di ipovolemia e possono diventare emodinamicamente instabili. La poliuria prolungata pone anche il paziente a rischio di disturbi elettrolitici e acido-base (Riquadro 3).9,14,18 I pazienti con POD patologico richiedono un rigoroso monitoraggio dei segni vitali, dello stato dei fluidi e dei livelli sierici di elettroliti e beneficiano del coinvolgimento di un nefrologo. Indipendentemente dalla funzione cognitiva, tutti i pazienti con POD patologico richiedono una sostituzione del fluido per via endovenosa a un saldo negativo. Il tipo e la quantità di liquido devono essere adattati alle esigenze del paziente in base ai livelli sierici e urinari degli elettroliti e allo stato di idratazione clinica.