CASE REPORT

Un maschio di 74 anni ha presentato una storia di febbre ed eruzione cutanea alle estremità per 1 settimana. Inoltre, si lamentava di diarrea cronica. Non c’era storia di sudorazioni notturne, tosse, dolore toracico o articolare, lesioni orali, uso di droghe e punture di zecche. Viveva in una fattoria e falciava regolarmente il suo prato. Aveva recentemente viaggiato in Florida 1 mese prima del ricovero. La sua storia medica passata è stata significativa per la leucemia linfocitica granulare a cellule T precedentemente diagnosticata, la malattia di Crohn, l’artrite reumatoide, la colite da citomegalovirus (CMV) e la gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS). Aveva ricevuto più agenti immunosoppressivi in passato e stava assumendo tofacitinib e prednisone giornaliero al momento della presentazione, oltre a valganciclovir. Al momento del ricovero, era febbrile (temperatura 39,6°C). L’eruzione cutanea eritematosa desquamativa simmetrica bilateralmente è stata osservata sulle mani, sulle cosce e sulla parte inferiore delle gambe sullo sfondo di edema da pitting generalizzato. Il resto del suo esame fisico era insignificante.

I dati iniziali del laboratorio hanno dimostrato l’anemia normocytic, normochromic (emoglobina 8.5 g/dl); conteggio normale dei globuli bianchi (WBC 5.6 k / ul) compreso i differenziali e le chimiche normali del siero. La sua proteina C-reattiva (CRP) è stata elevata a 29,6 mg/dl (normale = 0-1). Altri test rilevanti includevano emocolture negative, pannello anticorpale fungino negativo nel sangue, DNA CMV del sangue negativo dalla reazione a catena della polimerasi (PCR), Parvovirus B19 negativo da sierologie e test PCR e immunoglobulina G del virus del Nilo occidentale negativo (IgG); e antigene criptococcico del siero, istoplasma urinario e antigene della legionella. Una successiva tomografia computerizzata (TC) del torace ha dimostrato opacità multifocali di vetro smerigliato e consolidativo con broncogrammi d’aria prevalentemente nel lobo superiore sinistro (LUL) . L’eruzione cutanea è stata sottoposta a biopsia; le colture di tessuto iniziali dalla biopsia sono cresciute organismi fungini sferici unicellulari simili a lieviti. Il secondo giorno della sua degenza ospedaliera, il paziente ha sviluppato ipossia e confusione significative, richiedendo intubazione endotracheale e ventilazione meccanica. Il paziente è stato sottoposto a broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) dal LUL e la terapia antimicrobica ad ampio spettro sotto forma di vancomicina e piperacillina/tazobactam è stata iniziata. Le colture finali da entrambe le biopsie cutanee, prelevate dagli arti superiori e inferiori, così come le colture ematiche successive sono state positive per Prototheca wickerhamii, una rara alga opportunistica simile al lievito. Lo striscio di BAL è risultato positivo anche per organismi simili a lieviti morfologicamente simili a Prototheca wickerhamii. Tuttavia, le forme tipiche di morula non sono state osservate in BAL, quindi non è stata esclusa la probabilità di una mimica fungina. Prototheca wickerhamii è noto per imitare il fungo simile al lievito su supporti di routine. Dato lo stato immunosoppressivo del paziente, le lesioni polmonari e l’improvvisa ipossia con gradiente A-a allargato, la possibilità di coinfezione con. Pneumocystis jiroveci è stato intrattenuto. La copertura antimicrobica è stata ampliata per includere amfotericina B e trimetoprina-sulfametossazolo con prednisone. Una PCR, eseguita sul BAL, ha confermato la presenza di Pneumocystis jirovecii. È stato pianificato un ciclo a lungo termine di amfotericina B e trimetoprina-sulfametossazolo per trattare la concomitante prototecosi sistemica e polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP). Alla fine, il paziente soccombette a una polmonite batterica associata al ventilatore e la famiglia decise di passare a cure di conforto.

(a) Torace CT che mostra opacità di vetro smerigliato nel lobo superiore sinistro (b) Torace CT che mostra opacità di vetro smerigliato con broncogrammi d’aria nel lobo superiore sinistro