Discussione

La lesione cutanea del nervo è comune dopo chirurgia della caviglia a seguito di incisione, contusione o intrappolamento causati dalla legatura della sutura (Solomon et al., 2001; O’Neill et al., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Neuromi locali e dolorosi possono svilupparsi in alcuni casi (Shim et al., 2014). Ci sono due ragioni per queste complicazioni. In primo luogo, l’incisione chirurgica può includere l’area di distribuzione del nervo cutaneo. Redfern et al. (2003) ha studiato 56 pazienti sottoposti a riduzione aperta e fissazione interna e 64 che hanno ricevuto un trattamento conservativo con fissazione in gesso per le fratture articolari della caviglia. Nel corso di un periodo di follow-up di 2 anni, il 15% dei casi è stato colpito da sintomi di lesione del nervo peroneo superficiale, come il dolore locale. Utilizzando un approccio chirurgico posterolaterale alla caviglia era una tecnica efficace per proteggere il nervo peroneo superficiale (Redfern et al., 2003). Inoltre, studi anatomici hanno dimostrato che il nervo peroneo superficiale può spesso essere ferito durante la riduzione aperta e la fissazione interna del malleolo laterale nelle procedure di riduzione aperte. Ad esempio, nel caso dei nervi peronei superficiali di tipo B, secondo la classificazione di Blair & Botte, il ramo del nervo dorsale passa obliquamente attraverso il malleolo laterale (Halm e Schepers 2012). Ciò presenta un rischio di lesione superficiale del nervo peroneo quando si adotta un approccio laterale per la fissazione della frattura del malleolo laterale. In relazione all’approccio per la chirurgia artroscopica della caviglia, l’approccio anteromediale può danneggiare il nervo peroneo superficiale e rischiare di danneggiare il ramo pedis dorsalis del nervo safeno (Takao et al., 2001; Ucerler et al., 2007; Hughes et al., 2014). Tuttavia, la lesione del nervo surale è più comune nella chirurgia percutanea chiusa della sutura del tendine di Achille; mentre le suture passano attraverso entrambi i lati del tendine, i punti o la puntura possono coinvolgere il nervo surale (McMahon et al., 2011). Shim et al. (2014) ha verificato che i sintomi non potevano essere alleviati da un trattamento conservativo e la rimozione chirurgica era necessaria in pazienti con neuroma doloroso del nervo cutaneo dorsale mediale. Nello studio attuale, non abbiamo osservato alcun miglioramento dopo il trattamento conservativo in quattro pazienti (due casi di lesione del nervo surale, un caso di lesione del nervo peroneo superficiale e un caso di lesione del nervo safeno). La via nervosa cutanea intorno alla caviglia è superficiale e i neuromi possono formarsi relativamente facilmente. Questi portano a sintomi significativi che sono difficili da alleviare con la terapia conservativa e pertanto si raccomanda un trattamento chirurgico (Figura 2).

Un paziente maschio di 46 anni sottoposto a un intervento chirurgico di sutura del tendine percutaneo dopo una frattura del tendine destro.

Questo paziente ha avvertito intorpidimento al pedis dorsalis laterale dopo l’intervento chirurgico, con dolore locale e disagio al pedis dorsalis laterale vicino alla parte inferiore del piede a 4 mesi dopo l’intervento chirurgico. (A) Vista laterale del piede che mostra area intorpidita; (B) vista posteriore del piede che mostra area intorpidita; la freccia mostra la formazione di cicatrici chirurgiche e neuromi; (C) immagine ecografica del neuroma locale. M, 1+, 1–, 2–: Lesioni sospette durante l’ecografia B, nessun significato pratico.

La lesione cutanea del nervo della caviglia è stata riportata come complicazione della chirurgia del piede e della caviglia in molti documenti clinici. Tuttavia, le osservazioni della funzione neurologica dopo la lesione sono spesso trascurate a favore di osservazioni cliniche del problema primario (ad esempio, correzione della frattura o della deformità). Studi precedenti sul trattamento delle lesioni dei nervi periferici tendono a concentrarsi sul recupero e sul ripristino della funzione dopo lesioni dei nervi motori, mentre la storia naturale e il follow-up osservazionale delle lesioni dei nervi cutanei sono spesso trascurati. Precedenti osservazioni di follow-up della lesione cutanea del nervo della caviglia hanno incluso osservazioni di lesioni del sito donatore dopo l’innesto del nervo surale. La sensazione anomala nel sito donatore è scomparsa entro 3 mesi dal trapianto, con disturbo della sensazione residua nel mezzo del pedis dorsalis e del lato anteriore della caviglia (Buntic et al., 2002). Gideroglu et al. (2005) ha condotto un’osservazione di follow-up di 1 anno del recupero della sensazione dopo la chirurgia del lembo del nervo safeno e ha concluso che, sebbene la sensazione si sia ripresa in tutti i pazienti, si è ripresa solo allo stesso livello del lato illeso in tre casi (3/14). Questo suggerisce che non solo è il periodo di recupero per lesioni nervose cutanee della caviglia lungo, ma che una mancanza di sensazione può persistere. Nello studio attuale, i pazienti in tutti i gruppi hanno sperimentato una sensazione anormale nella regione di innervazione del nervo cutaneo per almeno 6 settimane, dopo di che l’iperpatia è comparsa durante il recupero della funzione sensoriale. La durata dell’iperpatia del nervo safeno era breve (non più di 1 mese), ma quella del nervo surale era relativamente lunga (almeno 2 mesi). Dopo 3 mesi, i disturbi della sensazione sono stati gradualmente alleviati e in alcuni casi sono tornati alla normalità. Tra i tre gruppi di lesioni nervose, il recupero del nervo surale era più lento, con la presenza di neuromi dolorosi nella sua zona di innervazione. Tuttavia, la sensazione nella regione di lesione nervosa cutanea sopra riportata è gradualmente tornata alla normalità da 6 mesi a 1 anno dopo l’intervento chirurgico. Ciò differisce dalla situazione seguente la lesione completa di transection del nervo o la raccolta del nervo cutaneo per il trapianto, perché la lesione può essere causata soltanto dalla trazione o dalla contusione eccessive, permettendo il recupero completo in alcuni casi. Nel caso della lesione del nervo motorio, il recupero è strettamente correlato alla distanza tra la lesione del nervo e l’organo bersaglio (muscolo dominante). Sulla base della rigenerazione assonale, ci si può aspettare che i nervi sensoriali seguano una legge di rigenerazione corrispondente. Tuttavia, le osservazioni cliniche di follow-up hanno confermato che il recupero dopo lesioni nervose cutanee alla caviglia di solito inizia a 4-6 settimane e il recupero completo richiede solitamente 6 mesi o più.

Secondo le curve di Kaplan-Meier, il recupero completo dopo lesioni nervose cutanee di solito richiedeva 6-9 mesi. Il confronto dei nervi peroneali superficiali, surali e safeni ha suggerito che il recupero è stato più veloce nel nervo peroneale superficiale, probabilmente a causa degli effetti di promozione dei comunicanti ramus e della regione di distribuzione del nervo. Secondo studi anatomici, i rami comunicanti del nervo surale e del nervo peroneo superficiale sono abbondanti nella parte anterolaterale del pedis dorsale e del metapede (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et al. (2004) ha dimostrato che il 58% dei rami communicantes si trovava a circa 4-5 cm dal malleolo laterale in 55 casi. Alcuni recenti studi anatomici hanno dimostrato che il nervo peroneo superficiale ha spesso un ramo profondo che può svolgere un ruolo nel ripristinare la sensazione nel piede (Tzika et al., 2012). Tuttavia, rami communicantes esistono anche tra i diversi tronchi del nervo cutaneo, con conseguente diverse presentazioni cliniche dopo lesioni nervose cutanee della caviglia.

Questo studio ha due limitazioni principali. In primo luogo, non abbiamo messo in relazione la lesione del nervo cutaneo alla caviglia con una valutazione funzionale della caviglia, principalmente a causa delle differenze nelle malattie e nelle lesioni originali dei pazienti e nei trattamenti chirurgici. In secondo luogo, nei pazienti con neuromi dolorosi, la rimozione chirurgica è stata eseguita 1 anno dopo l’intervento chirurgico originale e sono state necessarie ulteriori osservazioni di follow-up per valutare il recupero della funzione neurologica dopo l’intervento chirurgico.