Descrizione

Convenzionalmente, l’ECG è stato il gold standard nella localizzazione e nel triage dell’arteria colpevole per la gestione della sindrome coronarica acuta. L’ischemia/infarto della parete anteriore che coinvolge l’arteria discendente anteriore sinistra (LAD) è solitamente rappresentata sull’ECG con cambiamenti ST-T nelle derivazioni precordiali e nelle derivazioni I e aVL mentre quelle della parete inferiore classicamente coinvolgono derivazioni II, III e aVF.12 Il verificarsi di un infarto della parete anteriore sull’ECG senza coinvolgimento del RAGAZZO è estremamente raro e raramente descritto in letteratura. Presentiamo un caso interessante di un uomo di mezza età che ha presentato una storia di 2 giorni di dolore toracico ad esordio acuto e a cui è stato diagnosticato un infarto miocardico evoluto della parete anteriore, sulla base di un ECG eseguito altrove (figure 1 e and2).2). Il paziente è stato gestito in modo conservativo dopo il ricovero, ed è stato consigliato un angiogramma coronarico e rivascolarizzazione di conseguenza. L’ecocardiogramma ha rivelato ipocinesia della parete inferiore e posteriore, che non era coerente con il modello ECG del paziente. L’angiogramma ha rivelato sorprendentemente malattia non occlusiva dell’arteria coronaria destra centrale (RCA) con malattia diffusa dei rami RCA distali e occlusione del vaso circonflesso distale sinistro (LCX) mentre LAD era completamente normale (figure 3-55 e video 1-3). Al paziente è stata data la possibilità di rivascolarizzazione di LCX rispetto alla gestione medica in considerazione del piccolo calibro della nave colpevole, di cui il paziente ha optato per la gestione medica. Il paziente è stato successivamente dimesso con farmaci ed è stato stabile al follow-up.

ECG di riferimento del paziente che mostra significative variazioni di ST-T nelle derivazioni precordiali senza elevazione di ST nelle derivazioni inferiori. Le frecce rosse puntano verso segmenti ST scanalati e inversioni dell’onda T nei conduttori I e aVL e precordiali mentre le frecce blu puntano verso l’assenza di cambiamenti correlati all’infrazione nei conduttori II, III e aVF.

L’ECG preso nel nostro ospedale ha mostrato un ulteriore sviluppo di cambiamenti nelle derivazioni precordiali anteriori senza cambiamenti nelle derivazioni inferiori. Le frecce rosse puntano verso segmenti ST scanalati e inversioni dell’onda T nei conduttori I e aVL e precordiali mentre le frecce blu puntano verso l’assenza di cambiamenti correlati all’infarto nei conduttori II, III e aVF.

Angiogramma in vista caudale postero-posteriore che mostra l’occlusione del circonflex distale sinistro con flusso normale nell’arteria discendente anteriore sinistra.

Angiogramma in vista cranica postero-posteriore che mostra il flusso normale nell’arteria discendente anteriore sinistra senza lesione limitante il flusso.

Angiogramma in vista cranica obliqua anteriore sinistra che mostra un flusso normale nell’arteria coronaria destra con una stenosi critica prossimale.

Video 1

Angiogramma in vista caudale postero-posteriore che mostra l’occlusione del circonflex distale sinistro con flusso normale nell’arteria discendente anteriore sinistra.

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Video 2

Angiogramma in vista cranica postero-posteriore che mostra il flusso normale nell’arteria discendente anteriore sinistra senza lesione limitante il flusso.

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Video 3

Angiogramma in vista cranica obliqua anteriore sinistra che mostra un flusso normale nell’arteria coronaria destra con una stenosi critica prossimale.

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L’aspetto sorprendente della presentazione di questo paziente è stato il fatto che l’ECG su presentazione aveva sguscia di SAN segmenti della porta I, aVL e la maggior parte delle derivazioni precordiali con profonda asimmetrico inversione delle onde T in porta V3–V6, mentre in contrasto con il convenzionale credenza non c’erano cambiamenti in porta II, III e aVF, che sono classicamente considerati per essere associati con la parete inferiore del miocardio, come è stato documentato su angiogramma dall’occlusione completa del LCX. La presenza di un ECG indicativo di un modello di infarto della parete anteriore evoluto/non-ST elevation in un caso di infarto distale LCX è una scoperta nuova e inspiegabile.

Punti di apprendimento

• La presenza di un modello di infarto della parete anteriore evoluto sull’ECG senza cambiamenti nelle derivazioni inferiori con un’arteria discendente anteriore sinistra completamente normale sull’angiogramma è una scoperta inspiegabile e precedentemente non dichiarata.

• Questo caso sfida l’efficacia dell’ECG nel localizzare il vaso colpevole dell’infarto e nel decidere il piano di intervento.

• L’ecocardiografia è solitamente superiore nella localizzazione dell’arteria colpevole rispetto a un ECG, ma l’interpretazione è solitamente dipendente dall’operatore e richiede abilità e competenze significativamente più elevate rispetto a un ECG.

• Una strategia multipronged dovrebbe essere adottata per guidare l’approccio di gestione nell’impostazione di una sindrome coronarica acuta.

• L’occlusione completa dell’arteria può presentarsi con depressione del segmento ST, che non deve essere persa durante l’interpretazione dell’ECG in pazienti che presentano sindrome coronarica acuta.