DISCUSSIONE

Lo studio attuale ha analizzato le prestazioni di una comunità anziana cognitivamente normale sul CDT utilizzando un metodo di punteggio algoritmo specifico basato sull’etal di Sunderland.10 sistema. Il punteggio medio dei partecipanti era 5.22 e la deviazione standard 2.02. Il punteggio 5 (“Numeri in ordine inverso o concentrati”) è stato osservato nel 53,5% dei clockdrawings.

In generale, gli studi con il CDT confrontano le prestazioni dei pazienti e controllano applicazioni e sistemi di punteggio indifferenti2,25,37 o verificano la validità clinica deltest,21,23,38 oinvestigare la traduzione e l’adattamento del modello CDT per una particolare popolazione.39,40 Ci sono pochi studi incampioni di comunità o anziani cognitivamente normali.22,41-43

Cinque studi brasiliani utilizzando il metodo di punteggio di Sunderland hanno trovato punteggi più alti rispetto allo studio presente (5.22 e deviazione standard 2.02). Due di questi studi non hanno menzionato i punteggi CDT, 6, 24 mentre gli altri risultati sono stati: 9.7(±1.07),41 7.8(±2.2),28 e 9.1(±1.8).11 Tuttavia, il confronto dei risultati attuali con i risultati di questi studi è ostacolato a causa di una serie di differenze nella progettazione dello studio. La differenza più importante è statarelata alle caratteristiche intrinseche del campione. Gli studi citati hanno utilizzato piccoli campioni clinici reclutati in ambienti ospedalieri, in contrasto con il presente studio che ha utilizzato un ampio campione di anziani normali provenienti da centri comunitari con età e livelli di istruzione eterogenei.6,11,24,28,31,41 Anche gli obiettivi degli studi variavano. Alcuni metodi compareddifferent di punteggio CDT, 24, 41 altri comparedthe strumento con altri test e, infine, c’è stato uno studio che ha valutato ilprofilo dei soggetti anziani sul CDT28 sulla base di un gruppo selezionato di anziani normali come un gruppo di controllo rispetto ai pazienti con malattia di Alzheimer.

Studi nella letteratura internazionale che hanno utilizzato lo stesso metodo di Sunderland toscore il CDT ha trovato i seguenti risultati: 7.5 (±1.9),25 8.4 (±1.6),27 8.7 (±1.1),10 e 8,9 (±1,4).26 Simile agli studi brasiliani, tutti questi hanno trovato punteggi più alti per individui anziani normali10, 26, 27 rispetto allo studio presente, ad eccezione di Kirby et al.25 che hanno trovato punteggi più bassi rispetto agli altri studi internazionali. Alcuni studi non hanno menzionato tutte le informazioni importanti,ad esempio il livello educativo10, 26 o non hanno utilizzato test cognitivi formali per i controlli normali10 (compreso il MMSE10,27) mentre un altro non ha separato il gruppo clinico nel descrivere le caratteristiche del campione27 ostacolando i confronti tra gli studi. Lo scopo del presente studio differisce dall’obiettivo principale degli studi precedenti in quanto il suo scopo era quello di valutare le prestazioni degli anziani con e senza compromissione cognitiva.10,25-27

Un risultato importante per quanto riguarda le prestazioni degli anziani è l’alta percentuale(53,5%) del campione con punteggi di “5”. Il criterio per un punteggio di” 5 “metodo originale di inSunderland è” Affollamento di numeri ad un’estremità dell’orologio orreversal di numeri. Le lancette dell’orologio possono ancora essere presenti in qualche modo ” e nelnuovo algoritmo indicato:”Numeri in ordine inverso o concentrati”. I punteggi medi più bassi sul CDT rispetto ad altri studi e l’alta frequenza di anziani che hanno raggiunto questo livello potrebbero essere spiegati dal fatto che in questo studio è stata utilizzata una rigorosa correzione per segnare il CDT. Il metodo di Sunderland nella sua versione originale aveva un approccio più soggettivo, ad esempio, punteggi CDT molto alti, anche con numeri leggermente concentrati, potrebbero essere trovati in Sunderland et al.10 (Figura 1, pag. 727). Secondo il metodo di Sunderland, la voce 5 dovrebbe essere valutata solo quando c’è concentrazione adrastica, e nella presente ricerca questa voce includeva persone con difficoltà leggere e gravi nella pianificazione. Pertanto,quando vengono utilizzati criteri rigorosi, si ottengono risultati diversi rispetto alla letteratura.

In questo senso, sarebbe necessario sviluppare criteri di punteggio più specifici che possano essere sensibili alla strategia di pianificazione e all’esecuzione visivo-costruttiva del CDT e che potrebbero meglio differenziare specificamente gli anziani con possibili disfunzioni esecutive. Altri metodi di punteggio del CDT, compresi i sistemi di punteggio semi-quantitativoe qualitativo, tentano di discriminare il livello di pianificazione esecutiva nei disegni dell’orologio,42,44,45 e sottolineano la valutazione dei componenti esecutivi inCDT.42-44 Per esempio, Royall et al.45 ha sviluppato l’Executive ClockDrawing Task (CLOX) al fine di discriminare questi componenti e consentire un’analisi più specifica di come le funzioni esecutive possono essere testate nel CDT.

Non è stata trovata alcuna correlazione significativa tra istruzione o invecchiamento e punteggi CDT. La relazione tra istruzione, invecchiamento e prestazioni CDT è controversa nella letteratura.22,24,38,41,43 Questo risultato può anche essere correlato all’esistenza di vari metodi di applicazione e diverse scale di punteggio. Ad esempio, Brodatyand Moore ha trovato una correlazione del punteggio CDT con anni di istruzione per lo Shulmanand Sunderland, ma non per il sistema di punteggio Wolf-Klein.2 Sunderland et al.10 non ha riportato il livello di istruzione del controllosoggetti nello studio originale.

D’altra parte, è stata trovata una significativa correlazione positiva tra CDT e MMSE, confermando i risultati precedenti.6,7,15 È stata trovata un’alta correlazione per le scaledi Shulman, 14 Mendez1 e la scala CLOX.45 L’associazione tra MMSE scoreand diversi CDT era anche alta nello studio di Schramm et al.7

Questi vari sistemi di applicazione e punteggio sono un ostacolo per stabilire confronti diretti e trarre conclusioni. Le diverse forme di applicazioneincludono differenze nel tempo di clock richiesto (2:45, 11:10, 8:05) e la presenza di assistenza al disegno (ad es. alcuni hanno un cerchio pre-disegnato). Inoltre, i vari sistemi di punteggio includono: 10 modelli gerarchici (0-10), scala basata su errori eachscored 0/1 (0-20), orologio diviso in ottavi, punti dati per numeri e mani inright place (0-10) e altri.3,14,37,43

In questo studio, un algoritmo con punteggi più specifici basati su Sunderland etal.sono stati ideati 10 criteri per aumentare l’affidabilità inter-rater. L’esame dell’affidabilità inter-rater ha dimostrato che i criteri sviluppati per il presente studio erano affidabili e che è stata trovata una correlazione positiva significativa tra i sei esaminatori indipendenti.Questi risultati sono simili a quelli trovati in studi precedenti, indicando anche un’elevata affidabilità dei punteggi CDT.10,21-23 Ancora una volta, i vari modi di presentare il test ei diversi principi coinvolti nel punteggio, rendono difficili i confronti. Anotheraspect che ostacola i confronti è l’uso di diversi disegni di studio diversi. Somestudies esaminato inter-rater affidabilità del CDT segnato da un punteggio systemin cognitivamente normali elderly20 orin differenziazione tra cognitivamente normali e gli individui con diverse typesof patologie,2 mentre othersexamined inter-rater utilizzando diversi sistemi di punteggio tra cognitivelynormal elderly22,37 o cognitivamente normali e persone withdifferent tipi di malattie.21 Altri studi che hanno valutato l’affidabilità inter-rater utilizzando vari sistemi di punteggio, tra cui il metodo di Sunderland et al., 10 soggetti confrontati con e senza patologie (fibromialgia e lieve deterioramento cognitivo, MCI) 37,46 andshowed buona affidabilità inter-rater.

L’idea del punteggio sistematico del CDT si è concentrata sullo sviluppo e sulla standardizzazione di metodi di punteggio semplici e facili da interpretare.21,22 Esistono due approcci generali di valutazione del CDT, tra cui approcci qualitativi e quantitativi. Il Sunderland et al.10 è un punteggio semi-quantitativosistema che si concentra sul punteggio dell’intero orologio.37 Altri sistemi di punteggio quantitativo si concentrano su diversi aspetti degli orologi (come il quadrante dell’orologio, i numeri o le lancette) e li segnano separatamente (ad esempio, la scala di interpretazione del disegno dell’orologio di Mendez et al.1 e Rouleau et al.12). Inoltre, i sistemi di punteggio differiscono per quanto riguarda le procedure di punteggio.

Una limitazione di questo studio è la non stratificazione dei partecipanti per età perconfronto. Forse l’età avanzata di alcuni partecipanti potrebbe aver influenzato ilbasso punteggio medio. Un’altra domanda da considerare è incentrata sulle caratteristiche intrinseche del campione e sui volontari che hanno partecipato alle attività delle Casas de Convivência. Ad esempio, il campione comprendeprincipalmente donne (93%), con poche condizioni di salute. Tuttavia, considerando che si tratta di un campione di conoscenze, non è stato possibile limitare il reclutamento sulla base delle caratteristiche personali Inoltre, altri studi brasiliani presentano anche una percentuale più elevata di donne,11,20,24,41, il che rende improbabile che ciò rappresenti un pregiudizio importante nei risultati. Questi soggetti sono stati normalelderly (criterio per l’inclusione nel campione era di punteggio al di sopra del cut-off pointon il MMSE), ma alcuni adulti più anziani con MCI potrebbero essere stati inclusi nel campione;un certo numero di condizioni associate con l’invecchiamento potrebbe essere presente, e somecomorbidities non direttamente correlati con cognizione può aver influenzato i risultati.Un’altra limitazione da considerare è associata al metodo dei campioniselezione. Per affrontare adeguatamente il bias di selezione, un campione randomizzato sarebbe statomeglio del campione di convenienza utilizzato nel presente studio. Inoltre, altre limitazioni erano l’assenza di altre misure di funzioni esecutive da confrontare con il CDT e nessun esame di alfabetizzazione funzionale.

I risultati presentati rappresentano un importante contributo alla discussione sulla quale l’amministrazione del CDT e il sistema di punteggio producono i risultati più validi. I risultati hanno confermato la coerenza dei criteri di punteggio di Sunderland et al.10. Inoltre, le rilevazionicontribuiscono alla discussione sulla mancanza di consenso sui diversi criteri di valutazione sviluppati per il CDT e sui quali produrrebbero risultati più validi. D’altra parte, possono suggerire ulteriormente la necessità di creare criteri di valutazione più sottili, che sono sensibili alle differenze tra le capacità costruttive invisibili e quelle esecutive durante l’invecchiamento.

La ricerca futura dovrebbe replicare questi risultati negli anziani con istruzione superiore e inferiore per confrontare l’impatto del livello di istruzione sul CDT. Ulteriori studi potrebbero esplorare aspetti più qualitativi del CDT, comprese le strategie attuate, nonché confrontarlo con altri criteri di valutazione e validazione clinica in caso di malattia di Alzheimer, MCI e depressione.