Discussione

La lesione dei tessuti molli associata alla chiodatura intramidollare antegrade è ben riconosciuta . Con gli alti tassi di successo della guarigione della frattura con questa procedura, tuttavia, la lesione dei tessuti molli associata all’inserimento delle unghie è generalmente una comorbidità accettata. Sebbene diverse eziologie siano state implicate come cause di dolore all’anca post-inchiodatura, l’inserimento di alesatori di grande diametro attraverso inserimenti tendinei è una probabile fonte di dolore. In questo studio, abbiamo cercato di definire con precisione l’anatomia dei tessuti molli del femore prossimale per determinare se esiste costantemente una regione priva di inserzioni tendinee.

La limitazione principale di questo studio è il numero di cadaveri utilizzati. Con i piccoli numeri la variabilità anatomica non può esser istituita. Tuttavia, il centro del punto calvo era in una posizione coerente in tutti gli esemplari. L’età dei campioni può anche aver distorto i risultati anatomici sulla base di cambiamenti legati all’età, ma è improbabile che le impronte tendinee cambino sostanzialmente con l’età. Infine, la fattibilità clinica dell’utilizzo di questo punto di partenza non è stata rigorosamente testata. In particolare, esiste preoccupazione per un aumento delle sollecitazioni del cerchio e delle malreduzioni, in particolare nelle fratture prossimali. Tuttavia, utilizzando un impianto che è stato progettato per essere inserito 10 ° fuori asse dell’albero femorale (Chiodo femorale di entrata laterale (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), il punto di partenza calvo è stato utilizzato con successo in 10 casi fino ad oggi (Fig. 5). Sebbene non siano stati raccolti dati perioperatori dettagliati, non si sono verificate complicanze intraoperatorie o tardive. Indipendentemente da ciò, l’uso clinico deve essere affrontato con cautela fino a quando non vengono delineati ulteriori dati riguardanti le conseguenze biomeccaniche dell’uso di questo portale.

In questo studio, abbiamo usato una tecnica di navigazione precisa per determinare la relazione degli inserimenti tendinei sul trocantere maggiore e successivamente abbiamo mostrato che esiste una regione ellittica di circa 2 cm di diametro sulla faccetta laterale del trocantere senza inserimenti tendinei. Questa regione potenzialmente può essere usata come portale dell’entrata per l’inserzione intramidollare del chiodo e può efficacemente minimizzare la lesione del tessuto molle

Parecchi autori hanno riferito le conseguenze funzionali a lungo termine all’anca dopo l’inchiodatura di antegrade. In una serie di pazienti trattati con un’unghia femorale antegrade con un follow-up di 21 mesi, il 28% aveva dolore trocanterico che non era associato alla prominenza dell’hardware . Un’altra serie di 32 pazienti con fratture femorali ha avuto il 41% dei pazienti con dolore trocanterico e alta incidenza di debolezza abductor e deficit funzionali. La debolezza dell’abduttore dell’anca può persistere fino a 2 anni . Uno studio di inchiodatura cadaverica ha mostrato danni sostanziali ai tessuti molli quando si utilizzavano siti di ingresso tradizionali . In uno studio simile, piriformis chiodatura provocato danni a tutti i rotatori esterni nella maggior parte dei campioni, ma anche un punto di ingresso sulla punta del trocantere provocato lesioni al tendine piriformis nella maggior parte dei casi . Le ragioni anatomiche di questo sono evidenti nei nostri dati, perché il tendine piriforme si inserisce in realtà relativamente superiormente sul trocantere. Questo può essere un ulteriore motivo per considerare un punto di ingresso più laterale. Uno studio anatomico più recente ha utilizzato un portale trocanterico mediale modificato e non ha riportato danni all’inserzione del tendine del gluteo medio . Poiché il tendine del gluteo medio si inserisce obliquamente sulla parete della faccetta laterale, spostando il sito di inserimento più lontano medialmente eviterà probabilmente danni a questo tendine. Tuttavia, i nostri dati anatomici suggeriscono che questo portale è mediale al punto calvo e probabilmente causa lesioni ai tendini piriformis e gluteus minimus. Chiaramente, molteplici fattori possono portare a dolore trocanterico e debolezza dell’abduttore dopo l’inchiodatura femorale, tra cui lesioni del nervo gluteo superiore, formazione ossea eterotopica e riabilitazione inadeguata , ma devono essere considerati gli effetti dell’alesatura attraverso un sito di inserimento del tendine .

La lesione all’inserzione del tendine del gluteo medio è stata riconosciuta come una delle principali cause di dolore all’anca recalcitrante, noto come sindrome del dolore trocanterico maggiore . I pazienti con maggiore sindrome del dolore trocanterico presentano dolore all’anca sordo, dolorante, laterale, che è aggravato dall’abduzione dell’anca resistente e resistente al peso . Le lacrime de novo si verificano più comunemente nelle donne di mezza età, che colpiscono quasi il 25% delle donne nella loro sesta e settima decade di vita . Sebbene la loro causa non sia chiara, la scarsa vascolarizzazione dell’impronta del gluteo medio è stata proposta come possibile eziologia . Pertanto, è probabile che la lesione iatrogena all’impronta del gluteo medio provochi lacrime persistenti e tendinopatia. A loro volta, queste lacrime possono essere la causa sottostante del dolore all’anca laterale recalcitrante dopo l’inchiodatura femorale. Evitare lesioni al gluteo medio e ad altri tendini può ridurre l’incidenza del dolore all’anca laterale dopo l’inserimento dell’unghia trocanterica.

Abbiamo identificato un’area ellittica, di circa 21 mm di diametro, sulla faccetta laterale del trocantere maggiore, che è coperta da tessuto borsale e su cui non si inseriscono tendini. Il centro di questo punto calvo è di circa 11 mm inferiore sulla faccetta laterale del trocantere maggiore ed è 5 mm anteriore al centro del trocantere se visto lateralmente. La chiodatura intramidollare trocanterica femorale anterograda attraverso questo portale può ridurre al minimo le lesioni dei tessuti molli e ridurre l’incidenza del dolore all’anca e della disfunzione abductor postoperatoria. Tuttavia, prima di sostenere l’uso clinico di questo portale, sono necessari ulteriori studi per determinare la fattibilità dell’inserimento riproducibile di un chiodo attraverso questo portale utilizzando una tecnica percutanea assistita da fluoroscopia e l’effetto sulle sollecitazioni del cerchio e sulla riduzione della frattura utilizzando le unghie attualmente disponibili.