Risultati

La durata media del follow-up delle 6.261 persone studiate è stata di 7,9 anni (con deviazione standard di 2,8 anni) e ci sono stati 1.873 decessi. La tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche di base della coorte. Nel complesso, le percentuali di persone con evidenza spirometrica di BPCO erano: fase ORO 1: 16%, fase ORO 2: 12%, fase ORO 3 o 4: 3% e restrizione: 8%.

Le figure 2-5 mostrano le curve di sopravvivenza di Kaplan–Meier basate sulla gravità della BPCO, sia per l’intera popolazione che stratificate per stato di fumo. In tutti i casi, qualsiasi compromissione della funzionalità polmonare è stata associata ad un aumentato rischio di morte.

Come previsto, i rischi relativi associati alla BPCO aumentavano con l’aumentare della gravità della BPCO. In tutti i casi l’ordine relativo di gravità è stato mantenuto nei RRS risultanti. Tuttavia, come si può vedere, il gruppo di fase 1 presentava un rischio relativo che, in 3 dei 4 casi, era effettivamente inferiore a quello del gruppo di riferimento (fase 0), sebbene le differenze non fossero né praticamente né statisticamente significative. Torniamo a questo problema nella discussione. Quelli con malattia polmonare restrittiva (RLD) o sintomi di BPCO, ma nessuna diagnosi formale, entrambi avevano un rischio di morte uniformemente aumentato rispetto a quelli senza malattia polmonare.

Altre analisi (non mostrate), utilizzando modelli che (a) rappresentavano solo età, sesso e BPCO e (b) erano basati su diversi sottoinsiemi di dati, hanno prodotto risultati simili. Un’analisi separata dei fumatori di pipe e sigari (non mostrata) ha rivelato che il loro rischio di mortalità era simile a quello dei fumatori (RR = 1.0) e superiore a quello degli ex fumatori (RR = 1.1).

Ulteriori analisi (non mostrate) hanno rivelato che l’effetto della BPCO non sembra variare in base al sesso, alla razza o all’istruzione universitaria. Cioè, non ci sono state interazioni significative. Ma ha fatto variare in base all’età, come abbiamo ipotizzato, con le persone anziane che hanno un RR inferiore rispetto alle persone più giovani (risultati non mostrati). Questo era vero per quelli con stadio 2 e 3 o 4 BPCO, e tra gli attuali, ex, e mai fumatori, con una sola eccezione (non ha tenuto per gli ex fumatori con BPCO moderata). Commentiamo ulteriormente su questo tema nella discussione.

L’ultima riga della Tabella 3 mostra il tasso di mortalità per il gruppo di riferimento composito: donna, età 50-59 anni, non caucasico, istruzione universitaria, nessuna malattia polmonare, mai fumatore (solo primo modello), bassa confezione-anni di fumo (solo modelli 1-3), peso normale e nessuna altra condizione medica. Come si può vedere, anche i fumatori attuali “sani”, con bassi anni di confezione, hanno un tasso di mortalità di base che è molto più alto dei mai fumatori (0.0103 vs. 0.0041). In confronto, notiamo che i corrispondenti tassi di mortalità annuale all’età di 55 anni per la popolazione generale femminile degli Stati uniti28 e la popolazione assicurata (al momento della sottoscrizione)31 sono rispettivamente 0,0048 e 0,0009. Cioè, il miglior gruppo contemplato dai modelli è leggermente migliore rispetto alla popolazione generale, ma non ha mortalità così bassa come l’assicurato di recente (che ha inoltre dimostrato il normale lavoro del sangue, l’analisi delle urine e l’elettrocardiogramma).

Le RRS della Tabella 3 possono anche essere utilizzate per calcolare il tasso di mortalità per qualsiasi combinazione di livelli delle covariate nel modello. Ad esempio, utilizzando il gruppo” Tutti”, il tasso di mortalità per un maschio di 75 anni, caucasico, nessuna istruzione universitaria, nessuna malattia polmonare, fumatore, anni di media confezione, peso normale, senza condizioni mediche è 0.0060 * 1.3 * 1.0 * 1.2 * 4.5 * 1.0 * 1.5 * 1.1 * 1.0 = 0.0695.

Abbiamo usato il modello della Tabella 3 per calcolare i tassi di mortalità per vari gruppi di maschi caucasici di 65 anni con istruzione universitaria, peso normale e nessuna condizione medica (per i gruppi di fumatori abbiamo assunto anni di confezione bassi e per il gruppo “tutti” abbiamo assunto “mai fumatore”). Questi tassi sono riportati nella Tabella 4.

Abbiamo calcolato il EDRs implicita nella Tabella 4 sottraendo da ogni il NOI maschi popolazione in generale, il tasso di mortalità all’età di 65 anni (0.0186). Le EDR risultanti sono riportate nella Tabella 5. Come si può vedere, questi sono più piccoli degli EDR della Tabella 2 per i gruppi “tutti”, precedenti e mai, e più alti per alcuni dei gruppi fumatori. Altrimenti, non esiste uno schema chiaro. Che gli EDR differiscano tra le tabelle è comprensibile, in quanto i primi sono grezzi (o forse confusi) mentre i secondi sono almeno parzialmente corretti per i fattori nei modelli della Tabella 3 (cioè, calcolati dopo aver controllato i fattori nei modelli, incluso non avere condizioni mediche).

Implicita nella Tabella 5 è l’osservazione che la EDRs per la BPCO sono più elevati per i fumatori rispetto ai non fumatori o non fumatori. Ad esempio, all’interno dei fumatori attuali, l’EDR per la fase 3 o 4 BPCO rispetto alla BPCO lieve è 0,0601 − 0,0109 = 0,0492 mentre per i fumatori mai è solo 0,0010 − (-0,0077) = 0,0087. Questo è un esempio di “super-additività”, in cui il rischio associato a due fattori (qui, fumo e BPCO) è maggiore della somma dei rischi separati associati a questi fattori. La super-additività è anche vista, ad esempio, per quanto riguarda il fumo e il diabete. Torniamo a questo problema nella discussione.

Abbiamo successivamente utilizzato i tassi della Tabella 4 per calcolare le aspettative di vita per i gruppi 24 (maschi). Le tariffe indicate sono state utilizzate per l’età 65. Poiché abbiamo scoperto che l’RR diminuisce con l’età (e l’EDR aumenta con l’età), un’ipotesi di EDR costante o RR costante con l’età non era giustificata. Naturalmente avremmo potuto utilizzare il modello della Tabella 3 per calcolare i tassi di mortalità a tutte le età. Tuttavia, come appena notato, la RR diminuisce con l’età. Pertanto, l’utilizzo di tassi basati su modelli a tutte le età sopravvaluterebbe la mortalità e, quindi, sottovaluterebbe l’aspettativa di vita. Abbiamo optato per una posizione intermedia: l’uso dell’aspettativa di vita proporzionale (PLE).18,29 Si può dimostrare che questo metodo ha implicazioni per l’EDR ad ogni età,18,29 da cui ne consegue che il nostro approccio qui potrebbe basarsi ugualmente sui tassi della tabella 4 o sugli EDR della tabella 5. Per le donne, i corrispondenti tassi di mortalità sono riportati nella tabella 6 e gli EDRs nella tabella 7.

un’aspettativa di Vita basata sui tassi di Tabelle 4 e e55 sono riportati nella Tabella 8. Come si può vedere, il miglior gruppo – mai fumatori senza malattie polmonari significative e senza condizioni mediche – ha un’aspettativa di vita di 17,8 anni aggiuntivi. Non sorprende che questo sia superiore alla cifra corrispondente nella popolazione generale degli Stati Uniti (16,8 anni). Al contrario, gli attuali fumatori senza malattia polmonare hanno un’aspettativa di vita di 14,3 anni, o 3,5 anni inferiore a 17,8, simile al ritrovamento di Doll e colleghi.32 Come previsto, la presenza di BPCO diminuisce ulteriormente l’aspettativa di vita.

Gli attuali fumatori con BPCO di stadio 1 hanno un’aspettativa di vita di 14,0 anni, o 0,3 anni in meno. I fumatori con BPCO di stadio 2 hanno un’aspettativa di vita di 12,1 anni o 2,2 anni in meno. Quelli con stadio 3 o 4 BPCO hanno un’aspettativa di vita di 8,5 anni, o 5,8 anni più bassi. Gli ex fumatori perdono 0,5 anni per il fumo, 1,4 anni aggiuntivi per la fase 2 della BPCO e 5,6 anni aggiuntivi per la fase 3 o 4 della BPCO, rispetto a persone altrimenti simili che non hanno malattie polmonari. Al contrario, mai i fumatori perdono solo 0.7 anni per la fase 2 BPCO e 1,3 anni per le fasi 3 o 4 BPCO. I due casi con un aumento dell’aspettativa di vita per la BPCO rispetto a nessuna malattia polmonare (stadio 1 BPCO in ex e mai fumatori) sono indubbiamente entrambi dovuti agli errori standard relativamente grandi (non mostrati) nelle rispettive stime dei parametri di fase 1 della Tabella 3. Gli errori standard sono molto più piccoli per gli altri parametri. In sintesi, gli anni di vita persi a causa degli stadi 2, 3 o 4 BPCO sono significativi negli attuali ed ex fumatori, e modesti nei non fumatori e in quelli con BPCO di stadio 1.

La Tabella 9 mostra i valori corrispondenti per le donne (utilizzando i tassi di mortalità nella tabella 6 o gli EDRs nella tabella 7). Come con i maschi, le riduzioni dell’aspettativa di vita sono significative sia per i fumatori che per quelli con BPCO di stadio 2, 3 o 4. Ad esempio, mai i fumatori con stadio 3 o 4 BPCO perdono 1,9 anni di vita, mentre i fumatori con stadio 3 o 4 BPCO perdono 9,0 anni, o il 44% dei 20,3 anni che ottiene per un mai fumatore senza malattia polmonare. Le aspettative di vita nelle tabelle 8 e and99 sono illustrate graficamente nelle figure 6 e and77.

Come notato, i modelli della Tabella 3 possono essere utilizzati per calcolare i tassi di mortalità, e quindi le aspettative di vita, per qualsiasi combinazione delle covariate. Potremmo quindi costruire tabelle simili alle tabelle 8 e and99 per le persone di età compresa tra 55 o 75 anni o quelle con diabete.