Roux-en-Y Bypass gastrico

RNYGBP è stata la procedura di perdita di peso più comune eseguita negli Stati Uniti negli ultimi decenni. I tassi contemporanei di mortalità perioperatoria e postoperatoria sono rispettivamente dello 0,38% e dello 0,72%.14 Questa riduzione della mortalità rispetto a una mortalità a 30 giorni precedentemente riportata del 2% 32 è stata raggiunta in un momento di rapida crescita del volume della procedura ed è paragonabile al tasso di mortalità dell’appendicectomia, con l’embolia polmonare (non problemi tecnici chirurgici) che è la principale causa di morte. Negli studi randomizzati controllati, la percentuale complessiva di complicanze è stata del 21%.14 Le complicanze gravi postoperatorie precoci sono la minoranza e includono perdite, ileo, ostruzione e emorragia del tratto GASTROINTESTINALE.17,33 La complicanza più grave è una perdita anastomotica, che si verifica in 0.7% – 5% dei pazienti, con il tasso di perdita significativamente più basso nelle regolazioni laparoscopiche contemporanee.Le perdite 34,35 si verificano più comunemente all’anastomosi gastrojejunale, ma sono state notate anche all’esofago distale, alla sacca gastrica, allo stomaco residuo, all’arto jejunale cieco e all’anastomosi jejunojejunale.34,36 Ostruzione dell’intestino tenue o ileo è stato associato con perdita extraluminale, con ostruzione più spesso visto al jejunojejunal anastomosi. I risultati clinici delle perdite postoperatorie includono più comunemente leucocitosi, febbre e / o tachicardia, sebbene i risultati tipici di peritonite e sepsi possano essere assenti fino a tardi nel decorso clinico del paziente, il che può ritardare la diagnosi e il trattamento.34 Fattori di rischio identificati per i pazienti che sviluppano una perdita anastomotica includono una tecnica operativa aperta, chirurgia di revisione, età superiore a 50 anni, sesso maschile, insufficienza cardiaca congestizia, insufficienza renale cronica e malattia polmonare cronica.35

Per quanto riguarda l’ostruzione precoce, il colpevole più comune è l’edema postoperatorio e/o l’ematoma che coinvolge l’anastomosi gastrojejunal o jejunojejunal.34,37 Se un arto Roux retrocolico è modellato, il sito in cui l’arto Roux attraversa il mesocolon trasversale è anche un luogo per potenziale ostruzione.34

GI emorragia può anche sviluppare ed è più comunemente visto dopo laparoscopica di bypass gastrico aperto.Le serie contemporanee 1,33 suggeriscono che meno dell ‘ 1% di tutti i pazienti con bypass post-gastrico presentano sanguinamento postoperatorio che richiede trasfusioni o interventi, probabilmente il risultato di una migliore tecnologia e selezione delle graffette.La maggior parte (71,4%) di sanguinamento si verifica precocemente da una fonte intraluminale o intra-addominale. Le potenziali cause di un sanguinamento intraaddominale includono le linee di base (residuo gastrico diviso, gastrojejunostomy o jejunojejunostomy), vasi mesenterici o lesioni iatrogene. Quasi la metà dei pazienti che soffrono di emorragia postoperatoria hanno subito un precedente intervento chirurgico addominale che richiede l’adesiolisi al momento della procedura bariatrica. I pazienti presentano compromissione emodinamica (la tachicardia è il segno clinico più comune), diminuzione dei livelli di emoglobina/ematocrito e/o necessità di trasfusioni di emoderivati.Tuttavia, i segni tipici di sanguinamento grave possono essere ritardati nei pazienti obesi. L’emostasi può essere migliorata con l’uso di altezza della graffetta più corta,bordi della linea della graffetta o materiali di rinforzo della linea della graffetta.33 Meno di un terzo dei pazienti con sanguinamento intraluminale avrà bisogno di esplorazione chirurgica.Può verificarsi un sanguinamento tardivo da ulcerazione o da qualsiasi altra fonte GI, sebbene sia raro, e deve essere valutato e trattato in modo simile a qualsiasi altro paziente con sanguinamento GI.

La sindrome da dumping è attesa nei primi mesi dopo RNYGBP, con una prevalenza riportata di sintomi gravi fino al 24,3%.La sindrome di dumping 29,39 deriva dall’incapacità dei pazienti di regolare lo svuotamento gastrico di carboidrati semplici o altri carichi osmotici. Sebbene la modifica comportamentale possa inizialmente essere utile (i pazienti imparano ad evitare il cibo e le abitudini alimentari che iniziano la sindrome da dumping), i sintomi spesso scompaiono intorno a 1 anno postoperatorio.39

Le complicanze a lungo termine possono provocare un reintervento nel 3-20% dei pazienti dopo RNYGBP.40 La stenosi anastomotica non è una complicanza tardiva infrequente, con il sito più comune che si trova all’anastomosi gastrojejunale, che varia dal 4,7% al 16% dei pazienti.33,36,41,42 Pazienti presenti con dolore addominale, vomito, e una progressiva diminuzione della tolleranza di assunzione orale spesso intorno 8 settimane postoperatoria; tuttavia, stenosi possono verificarsi in qualsiasi momento dopo RNYGBP.28,41 La gestione delle stenosi anastomotiche viene solitamente affrontata per via endoscopica con dilatazione del palloncino. L’endoscopia seriale con dilatazione da 15 a 18 mm per diverse settimane di solito si traduce in successo. Tuttavia, la ricorrenza o il fallimento dopo 3 o 4 tentativi endoscopici è di solito una prova sufficiente che sarà necessaria una revisione chirurgica. Al contrario, la stenosi jejunojejunal è una complicanza rara (0,9%) che viene trattata con un intervento chirurgico.è stato riportato che l’ostruzione intestinale ha un’incidenza complessiva dello 0% al 5% dei pazienti dopo RNYGBP laparoscopico, simile a quella di altri interventi chirurgici addominali e pelvici.28,43 Come con altri tipi di ostruzione intestinale, i pazienti presentano dolore addominale, nausea e vomito e funzionalità intestinale minima dopo RNYGBP laparoscopico. Le eziologie dell’ostruzione tardiva dell’intestino tenue includono aderenze, ernie interne, ernie della parete addominale e intussuscezioni.17,28 Aderenze sono segnalati per essere più comuni dopo l’apertura di chirurgia laparoscopica, mentre ernie interne sono più frequentemente visto dopo le procedure laparoscopiche.Le ernie interne 1,17,19,36,39 hanno un’incidenza riferita di 3% – 16% in pazienti.37,44 Le possibili posizioni per le ernie interne includono l’apertura del mesocolon trasverso, attraverso il quale l’arto di Roux viene portato a collegarsi alla sacca gastrica( 67%); il difetto mesenterico dell’intestino tenue nel sito di jejunojejunostomy (21%); e lo spazio tra il mesocolon trasversale e il mesentere dell’arto di Roux (noto come ernia di Peterson; 7,5%).36,44 Poiché le ernie interne possono essere sfuggenti dall’imaging radiologico di routine (Figura 6) e di natura devastante, una soglia bassa per la nuova esplorazione è indicata nei pazienti bariatrici con dolore inspiegabile o sintomi di ostruzione intestinale. Le ernie incisionali sono state segnalate come la complicanza tardiva più frequente nel bypass gastrico aperto, che si verifica nell ‘ 8,6% al 20% dei pazienti33,39; tuttavia, questa complicanza è diminuita drasticamente nell’era laparoscopica.

L’intussuscezione è una complicazione tardiva rara e un po ‘ unica dopo bypass gastrico che si verifica in genere dopo una significativa perdita di peso.19,34,40,45 I tassi di incidenza segnalati vanno dallo 0,1% all ‘ 1%; tuttavia, possono essere più alti, in quanto vi è una maggiore consapevolezza associata alla complicazione.46-48 È più comunemente visto al digiuno anastomosi, dove l’arto comune telescopi nel digiuno anastomosi in modo retrogrado (distale prossimale).19,46,49 I pazienti di chirurgia post-bariatrica non presentano i classici segni di feci sanguinolente, dolore addominale e massa palpabile; tuttavia, la diagnosi precoce è possibile con l’imaging (tomografia computerizzata con contrasto), dove si può vedere il classico segno target (Figura 7).47,49 Questa diagnosi è anche vista più comunemente nelle donne con significativa perdita di peso.48,49 Pazienti possono presentare diversi anni dopo l’intervento chirurgico.40 L’eziologia non è ben compresa ma sembra essere multifattoriale, coinvolgendo un punto di piombo (linee di sutura, aderenze, boli alimentari) o disturbi della motilità dallo sviluppo del pacemaker ectopico che si verifica con il cambiamento di anatomia.19,40,45,50 Un’altra possibile ragione potrebbe essere il diradamento del mesentere intestinale che si verifica dopo l’intervento chirurgico a causa della perdita di peso che consente una maggiore mobilità dell’intestino e una regione instabile attorno al sito dell’arto di Roux.40,47 La gestione può essere laparoscopica o aperta per ridurre l’intussuscezione con o senza enteropessi, o resezione e revisione del sito di jejunojejunostomy.49 Esistono prove contrastanti sull’opportunità di tentare una gestione non operatoria, poiché uno studio retrospettivo ha riportato che il 43% dei pazienti sottoposti a esplorazione operativa per una diagnosi radiologica di intussuscezione retrograda non ha avuto evidenza intraoperatoria di questa complicanza; tuttavia, le conseguenze per ritardare una diagnosi di intussuscezione possono essere significative.40,49

Una complicanza GI postoperatoria tardiva comune nota per verificarsi con rapida perdita di peso da chirurgia bariatrica è la formazione di calcoli biliari.51,52 L’incidenza di sviluppare calcoli biliari dopo la chirurgia bariatrica varia dal 22% al 71%.6,52,53 Nel valutare l’efficacia dell’acido ursodesossicolico nel ridurre la formazione di calcoli biliari nell’impostazione di bendaggio gastrico e RNYGBP, gli studi hanno mostrato tassi significativamente più bassi di formazione di calcoli biliari in questi gruppi rispetto ai pazienti che assumono placebo o respectivelyprofene, rispettivamente.51,52 Pertanto, l’uso regolare di acido ursodesossicolico durante la rapida perdita di peso (6 mesi dopo RNYGBP) è raccomandato e segnalato per ridurre il tasso di formazione di calcoli biliari a meno del 5%.28,54,55

Il sanguinamento postoperatorio tardivo da ulcerazione o da qualsiasi fonte GI si verifica in un tempo medio di 553 giorni postoperatorio, sebbene possa verificarsi in qualsiasi momento dopo l’intervento chirurgico.38 Pazienti di solito presenti con ematemesi, ematochezia o melena. Il sanguinamento è più spesso il risultato di ulcerazione marginale, anastomotica o gastrica; tuttavia, il trattamento prevede principalmente misure di supporto. Gli approcci diagnostici e terapeutici dovrebbero essere simili a quelli utilizzati per qualsiasi paziente con sanguinamento gastrointestinale, con la valutazione e il trattamento endoscopici come approcci primari. Per le ulcere marginali, l’incidenza è del 4%, con un tempo medio alla diagnosi dall’intervento chirurgico tra 22 e 36 mesi.56-58 Fattori di rischio identificati includono diabete, fumo e lunghezza della sacca gastrica.57 La maggior parte dei pazienti presenta dolore epigastrico, sanguinamento ed emesi, con il sito più comune per la formazione di ulcere marginali trovato sull’endoscopia superiore che è (in frequenza discendente) l’anastomosi gastrojejunal, l’arto jejunal prossimale adiacente all’anastomosi e la sacca gastrica.57 La gestione è orientata dal punto di vista medico e tipicamente efficace con l’eliminazione dei farmaci ulcerogeni offensivi e l’uso di un inibitore della pompa protonica come singolo agente o combinato con sucralfato; tuttavia, alcuni pazienti richiedono la rimozione endoscopica di un materiale di sutura quando identificato o la revisione chirurgica quando refrattario.L ‘uso di routine di inibitori acidi dopo l’ intervento chirurgico può ridurre l ‘ incidenza a breve termine di ulcere marginali.56

Il dolore dopo l’intervento di bypass gastrico è una lamentela frequente e spesso semplicemente il risultato di problemi dietetici. Tuttavia, possono verificarsi anche condizioni potenzialmente letali. Un approccio ponderato considerando l’acuità e la gravità del dolore dovrebbe essere uno sforzo collaborativo con una discussione precoce con, o il riferimento a, un chirurgo bariatrico (Figura 8).