Discussione

L’actinomicosi cervicofacciale è la forma più comune di questa malattia rara 1-4 13-15.

In cervico-facciale-actinomicosi, i siti più comunemente coinvolti sono i sottomandibolare spazio 3 6 7 10 11 16 17, guancia, 3, ghiandola parotide 2 3 8 16 18-20, denti 3, lingua 3, cavità nasali, gengivale e orale spazio, ipofaringe, aspetto mediale di ary-epiglottic piega 3, parapharyngeal spazio, ioide area e la cartilagine area della tiroide 16, la regione frontale 21, linfonodi del collo 6.

C’è una leggera prevalenza maschile nei giovani adulti 11 12.

La ben nota predisposizione dei pazienti di sesso maschile ad acquisire la malattia varia con l’età e sembra essere particolarmente pronunciata nei pazienti di età compresa tra 20-60 anni, la più alta incidenza, nelle pazienti di sesso femminile, è stata riscontrata tra 11-40 anni e nei pazienti di sesso maschile, di età compresa tra 21-50 anni 9.

Non vi è alcuna predisposizione razziale o fattori geografici 11.

La maggior parte dei casi di actinomicosi cervicale sono di origine odontogena e si verificano prevalentemente in individui immunocompetenti 5.

Gli actinomyces sono solitamente di bassa patogenicità e causano la malattia solo nell’ambito della precedente lesione tissutale 5: ad esempio, come complicazione di un trauma maxillo facciale (una lesione da sci-polo del viso 21), dopo procedure chirurgiche e/o manipolazioni dentali 13, in pazienti che presentano scarsa igiene orale o carie 3 6 11, dopo un recente trattamento dentale che di solito comporta l’estrazione di un molare mandibolare 2 8 10 11.

Gli Actinomyces sono batteri che non possono penetrare il tessuto sano e la rottura della mucosa è un prerequisito per l’infezione 3 11.

L’actinomicosi è un’infezione endogena, non esiste una trasmissione da persona a persona 11.

Malnutrizione, radioterapia, alcol, stati debilitanti, come diabete, malignità e immuno-soppressione, sono considerati fattori predisponenti.

I segni e sintomi iniziali comuni dell ‘ infezione quali febbre, dolore cervico-facciale, gonfiore, eritema, edema e suppurazione possono essere assenti 2 8.

Alcuni Autori hanno descritto casi insoliti di actinomicosi cervicofacciale che si presentano come ostruzione acuta delle vie aeree superiori e richiedono tracheostomia di emergenza 16 19.

Un altro paziente presentava linfoadenopatia cervicale, mediastinica posteriore e addominale estesa 6.

L’infezione si presenta più comunemente come una massa cronica 6 10 16, come una massa suppurativa o indurativa 8 21 con seni di scarico 5 10 13 20, come lesioni intra-orali 13, combinata con un cistoadenolinfoma della ghiandola parotide 19, come una massa cronica, spesso fluttuante, spesso localizzata al confine della mandibola 6 10, con o senza linfoadenopatia cervicale 6.

Secondo alcuni autori, l’actinomicosi coinvolge raramente i linfonodi regionali 3 10 11 o si sviluppa in ritardo 3.

La presenza macroscopica dei classici granuli di zolfo nei campioni di tessuto o nel drenaggio può essere di qualche aiuto per la diagnosi, ma la nocardiosi può anche presentarsi con granuli di zolfo 3 7 10 15.

Secondo alcuni Autori, i caratteristici granuli di zolfo, negli esemplari, sono presenti solo nel 35-55% dei casi. In questi casi, la diagnosi è definitiva 5 10 11 13 15 16.

L’infezione si sviluppa silenziosamente in una forma subacuta, come una massa solida, aumentando lentamente di dimensioni senza dolore 11 con erosione delle ossa del cranio 20 e infiltrazione del ramus della mandibola 8 19.

L’actinomicosi può presentarsi in una varietà di forme e può imitare altre infezioni come la tubercolosi, altre lesioni granulomatose croniche, infezioni fungine o persino malignità, sia clinicamente che radiologicamente 1-8.

Le tecniche di imaging come TC e RM di solito producono risultati non specifici, contribuendo solo a definire le caratteristiche radiologiche della massa e il suo coinvolgimento nei tessuti molli adiacenti 2 3 10 11 16.

Queste tecniche forniscono solo informazioni quantitative (limiti e confini delle lesioni, omogeneità e densità del contenuto, localizzazione, invasione degli organi circostanti ecc.) 11.

La diagnosi può essere difficile a causa di una generale mancanza di familiarità con la malattia e di un basso tasso di successo nella coltura dell’organismo a causa della sua natura fastidiosa 10-17.

L’isolamento dell’organismo e la sua identificazione richiedono da 2 a 3 settimane (cresce lentamente).

Le colture devono essere poste immediatamente in condizioni anaerobiche e incubate per circa 48 ore 3 11.

FNAC è il metodo di scelta nella diagnosi di actinomicosi cervicale. Si tratta di un metodo facile, sicuro, rapido e altamente efficace 2 12 23.

È diventato sempre più importante, poiché non solo consente l’identificazione morfologica, ma è un mezzo efficace per raccogliere materiale per l’identificazione microbiologica 5 7 9 10 11 13 21-23.

Le actinomicosi sono solitamente sensibili a diversi antibiotici: penicillina G, cloramfenicolo, tetraciclina, eritromicina, clindamicina, imipenem, streptomicina, cefalosporine di terza generazione 1-16.

La penicillina è il farmaco di scelta per un trattamento prolungato, di solito somministrato per 2-12 mesi 5 7 13 15 16 18 21 22 24.

Tetraciclina ed eritromicina sono impiegati in pazienti allergici alla penicillina 10 11, o dopo penicillina endovenosa, per uso orale 8 17.

Nella fase acuta del trattamento, la penicillina può essere sostituita da cefalosporine di terza generazione che sono anche efficaci se la co-infezione con altri batteri, non rispondendo alla penicillina, causa la persistenza dei sintomi a causa di Actinomyces 2 10 13.

Uno steroide (ad esempio metilprednisolone) è efficace nell’eliminare la reazione granulomatosa infiammatoria residua 2 11.

Il trattamento chirurgico è spesso indicato per curettage dell’osso, resezione del tessuto necrotico, escissione dei tratti sinusali, drenaggio degli ascessi dei tessuti molli 5 8 15 19 22.

La chirurgia svolge un ruolo importante sia nella diagnosi che nel trattamento dell’actinomicosi 10 20.

La chirurgia è necessaria se TC e US non possono escludere una neoplasia 3 8 16 19.

Quando l’infezione cervico-facciale è circoscritta, di piccole dimensioni e non associata a fistole drenanti, si preferisce un approccio medico ad una procedura chirurgica 11.