48-anno-vecchio pilota di aereo è stato colpito da un’onda anomala mentre il nuoto, ha colpito la testa dell’acqua/la faccia, causando l’iperestensione del collo. Successivamente è stato annegato e privo di sensi in acqua. Non c’era movimento negli arti superiori e inferiori. Dopo essere stato estratto dall’acqua e rianimato, respirava spontaneamente inizialmente, ma ha sviluppato difficoltà respiratoria due giorni dopo ed è stata eseguita una tracheostomia. Successivamente, l’esame non ha rivelato alcuna funzione motoria o sensoriale sotto Cervicale-4. (C-4 American Spinal Injury Association Impairment Scale grade: A tetraplegia). Questo paziente è stato sottoposto a discectomia anteriore e fusione della vertebra C-4/C-5 cinque giorni dopo il suo infortunio. Post-operatorio, ha richiesto un prolungato periodo di ventilazione. Alla fine, è stato svezzato, il ritardo è dovuto a un’infezione toracica ricorrente. Nel 2008, questo paziente è stato sottoposto all’impianto di una pompa programmabile Synchromed II Medtronic per la somministrazione intratecale di baclofen per controllare la spasticità. Nel marzo 2009, l’ecografia ha mostrato reni normali con un buon spessore corticale; nessun calcolo, cicatrici focali o idronefrosi; vescica normale; nessun ispessimento della parete della vescica, diverticoli o calcoli (Fig. 1). Questo paziente aveva un catetere uretrale interno. Il catetere uretrale si bloccava frequentemente e avrebbe sviluppato disreflessia autonomica. Pertanto, la cistostomia sovrapubica è stata eseguita nel settembre 2009. Durante le successive modifiche del catetere, la dimensione del catetere sovrapubico è stata aumentata alla dimensione del catetere di Foley 24 CH. Nei primi mesi dopo la cistostomia sovrapubica, sono stati utilizzati lavaggi vescicali con Opti-Flo—R 50 ml a giorni alterni per mantenere la pervietà del catetere sovrapubico. Nonostante l’uso di lavaggi della vescica, questo paziente ha sperimentato frequenti blocchi del catetere sovrapubico con conseguente episodi di disreflessia autonomica, spesso richiedendo un ricovero per incidente& Pronto soccorso per cambiamenti del catetere. Nel 2010 dopo un cambiamento del catetere dovuto al blocco parziale, i detriti sono stati rimossi dal catetere sovrapubico e inviati per l’analisi. Costituenti: Fosfato di calcio: 87% (carbapatite); Fosfato di magnesio ammonio: 13%. Metenamina hippurate 1 g compressa una volta al giorno, è stato prescritto, insieme all’acido ascorbico 500 mg tre volte al giorno, nel tentativo di rendere l’urina più acida.

Ecografia della vescica urinaria eseguito nel Marzo 2009 (due anni dopo la lesione del midollo spinale) ha mostrato vescica normale; nessuna vescica, ispessimento della parete, diverticoli o calcoli (frecce destra e sinistra)

Questo paziente ha sviluppato occasionali perdite di urina intorno al catetere sovrapubico dall’inizio del 2012. È stata controllata la pervietà del catetere; la sacca di urina è stata mantenuta al di sotto dello stoma cistostomico sovrapubico; il tubo di drenaggio che collega un catetere sovrapubico a una sacca di urina è stato mantenuto sopra la sacca garantendo così il drenaggio per gravità dell’urina dalla vescica urinaria. La perdita di urina intorno al catetere sovrapubico persisteva. A questo paziente è stata prescritta propiverina cloridrato 15 mg tre volte al giorno; poiché persisteva una perdita di urina, invece di propiverina, sono state prescritte compresse di ossibutinina (5 mg tre volte al giorno), quindi è stata prescritta l’applicazione transdermica di ossibutinina. La perdita di urina è continuata. C’era un’emorragia occasionale intorno al catetere sovrapubico. Un agonista beta-3 adrenocettori, mirabegron, 50 mg una volta al giorno, è stato prescritto in aggiunta all’ossibutinina. Questo paziente ha continuato ad avere perdite intorno al catetere sovrapubico in diverse occasioni. La perdita di urina era occasionalmente accompagnata da disreflessia autonomica e un aumento della pressione sanguigna, che richiedeva ai suoi assistenti di somministrargli nifedipina per via sublinguale. La perdita di urina era sufficiente per bagnare completamente tutte le lenzuola e i cuscini sotto le gambe o immergere attraverso diversi fogli di incontinenza ogni sera, un sacco di lavoro per gli accompagnatori oltre al bucato extra da lavare. Come risultato della fuoriuscita di urina dal sito sovrapubico, è diventato necessario disporre di lenzuola per l’incontinenza sia sopra che sotto per cercare di prevenire lo sporco di lenzuola, cuscini, coperte e piumini, ecc. La fuoriuscita di urina intorno al catetere sovrapubico ha iniziato a diventare progressivamente più frequente, e nonostante un posizionamento molto attento della sacca di drenaggio del catetere mentre si è seduti o sdraiati, una volta iniziata la fuoriuscita di urina potrebbe continuare per diverse ore nonostante un catetere sovrapubico sia brevettato. Sebbene il paziente avesse livelli molto limitati di sensazione, la perdita di urina era occasionalmente accompagnata da dolore addominale. La perdita di urina ha iniziato ad avere un impatto significativo sulla qualità della vita, e la fiducia del paziente di essere fuori con i suoi amici e familiari.

Nell’ottobre 2014, la tomografia computerizzata del bacino ha mostrato che la vescica urinaria era completamente collassata attorno al palloncino di un catetere sovrapubico (Fig. 2). Un catetere uretrale in permanenza è stato utilizzato in aggiunta a un catetere sovrapubico, per cercare di alleviare le perdite quando la vescica stava subendo spasmi. Nel marzo 2015, l’ecografia delle vie urinarie ha rivelato reni normali. I tentativi di riempire la vescica fallirono a causa della perdita di urina intorno al catetere sovrapubico. La perdita di urina intorno al sito sovrapubico è continuata. Nell’agosto 2015, l’ecografia delle vie urinarie ha confermato la presenza di cateteri uretrali e sovrapubici all’interno della vescica urinaria (Fig. 3). Questa scansione ha escluso lo smarrimento dei cateteri urinari per perdite persistenti di urina attorno a un catetere sovrapubico.

tomografia computerizzata della pelvi eseguiti nel mese di ottobre 2014 (circa 7 anni dopo la lesione del midollo spinale) ha mostrato vescica urinaria (freccia in basso) completamente crollato intorno al pallone (freccia in alto) del catetere sovrapubico

Ecografia della vescica urinaria eseguita nel mese di agosto 2015 (otto anni dopo la lesione spinale) ha mostrato la presenza di entrambi catetere a palloncino (freccia in basso) e sovrapubico catetere a palloncino (freccia in alto) all’interno di piccola capacità della vescica urinaria,

a Causa delle continue perdite di urina da sovrapubico sito, questo paziente ha iniziato a ridurre notevolmente la sua assunzione di liquidi. I problemi sono diventati così gravi che gli assistenti venivano tenuti a lavorare molto di più durante la prima serata e spesso durante la notte, il che non era sostenibile. La perdita costante, il controllo della regione del sito del catetere, il riposizionamento della sacca di drenaggio del catetere, ecc. e la sostituzione della medicazione intorno al sito sovrapubico, oltre a cambiare tutti i fogli di incontinenza, ha iniziato a diventare troppo per gli assistenti. Durante la serata, in particolare, la qualità della vita è stata ridotta in modo significativo. Anche con l’assunzione di liquidi gravemente ridotta, una volta iniziati gli spasmi della vescica e si verificavano perdite di urina, la perdita di urina attorno a un catetere sovrapubico continuava per diverse ore. La video-urodinamica non è stata eseguita in quanto vi è stata perdita di liquido intorno al catetere sovrapubico quando la vescica è stata riempita con soluzione salina. Nel mese di settembre, 2015, a seguito di urologia clinica ambulatoriale visita cistoscopia rivelato piccola vescica contratta. Questo paziente è stato ricoverato e sono stati presi accordi per la cistoscopia. Botox 300 unità diluite a 10 ml sono state iniettate, 0,5 ml in 20 siti nella vescica. Dopo l’iniezione di Botox nel settembre 2015, la perdita di urina è diventata piuttosto meno frequente, ma a volte è continuata. Il paziente ha sempre usato un “Cath-Grip” per fissare il catetere alla sua zona addominale, e da ottobre 2016 aveva smesso di scambiare quale lato del suo addome il Cath-Grip è stato posto su quando fare cambiamenti di routine. Per qualche ragione, quando un catetere sovrapubico veniva instradato sul lato destro dell’addome del paziente, la perdita di urina era molto più frequente. Un piccolo morsetto viene usato occasionalmente per bloccare artificialmente il catetere e consentire al muscolo della vescica di espandersi; normalmente per circa un’ora alla volta. Nonostante tutti questi sforzi, si è ritenuto necessario ripetere l’iniezione di Botox dopo un periodo di poco più di un anno. Nell’ottobre 2016, Botox, 300 unità, diluito a 20 ml, e un ml è stato iniettato per via sottomucosa in 20 siti nella vescica urinaria. Dopo l’operazione di ripetizione nell’ottobre 2016, la perdita di urina è costantemente migliorata. Il posizionamento accurato della sacca di drenaggio era ancora molto importante. Se ci fossero restrizioni nel tubo, come piccoli nodi, o, se il tubo è stato instradato “su e sopra” la gamba o il ginocchio del paziente, la perdita di urina si verificherebbe ancora. Tuttavia, a causa della maggiore fiducia, il paziente ha iniziato a sentirsi molto più in grado di andare avanti con la sua vita e andare in giro. È probabile che un’ulteriore iniezione di tossina botulinica sarà necessaria all’inizio del 2018. Questo sarà previsto da perdite / bypassando ancora una volta diventando più frequenti.