L’anatomia funzionale e l’attività motoria del tessuto neurale sono state valutate in 46 RLNs con un ETB. Un segnale sonoro positivo dell’attività motoria è stato ottenuto da tutti i rami anteriori degli RLN biforcati. Anche quattro rami posteriori (8,7%) hanno prodotto un segnale positivo dopo stimolazione elettrofisiologica (Tabella 3). La potenza di conduttività elettrica dei rami nervosi è stata misurata dall’ampiezza dell’onda dopo l’applicazione della sonda stimolatore. L’attività motoria in quattro rami posteriori ha prodotto ampiezze d’onda 25-69% di quelle prodotte nei corrispondenti rami anteriori dell’RLNs (Tabella 4).

4. Discussione

L’identificazione e l’esposizione del segmento cervicale dell’RLN sono obbligatorie durante l’intervento chirurgico alla tiroide. I chirurghi devono conservare un nervo sia morfologicamente che funzionalmente intatto per una tiroidectomia sicura. D’altra parte, l’RLN ha molte varianti anatomiche che compromettono la sicurezza della chirurgia. Il decorso non corrente del nervo destro è una variazione rara . L’RLN ha varie relazioni con il legamento della bacca, l’arteria tiroidea inferiore e il tubercolo di Zuckerkandl . Un’altra variazione anatomica del RLN è l’ETB lungo il suo corso cervicale prima dell’entrata laringea. L’incidenza di un RLN con un ETB è stata riportata per essere del 25-45% nei nervi esposti durante l’intervento chirurgico alla tiroide. Un ETB bilaterale si verifica anche in un numero considerevole di pazienti . IONM è uno strumento utile per valutare la funzione motoria dei nervi laringei durante la chirurgia tiroidea. Il monitoraggio dell’integrità nervosa è un’aggiunta importante per identificare visivamente l’RLN e determinare la sua attività motoria intatta al completamento di una tiroidectomia. Abbiamo usato IONM per stabilire l’anatomia funzionale di RLNs in entrambi i rami anteriori e posteriori di un nervo con un ETB.

A volte, il chirurgo tiroideo può osservare rami terminali dell’RLN prima dell’ingresso laringeo. Nel caso di un ETB, dobbiamo esporre separatamente rami terminali più grandi per prevenire lesioni ai rami nervosi. Sulla base di studi precedenti, possiamo commentare che ETB è una variazione anatomica comune . Localizzare il punto di divisione è fondamentale per identificare ed esporre in modo sicuro le strutture neurali e proteggere l’integrità del nervo. Oltre all’occorrenza comune di ETBS, le posizioni variabili del punto di biforcazione complicano l’esposizione del nervo. I nostri risultati hanno dimostrato che la biforcazione dell’RLN si è verificata in diversi segmenti del nervo. La divisione precoce, prima dell’incrocio nervo-arteria, è stata osservata nell ‘ 11% dei nervi bifidi. I chirurghi devono essere estremamente cauti mentre espongono l’RLN per prevenire lesioni ai rami extralaringei; inoltre, dovrebbero essere consapevoli delle varie posizioni di un punto di biforcazione su diversi segmenti nervosi. Nella maggior parte dei pazienti, il punto di divisione si trova tra l’incrocio ITA e l’arteria laringea . Un ETB può essere una potenziale causa di lesioni a causa di errata identificazione visiva in quanto questa variazione non può essere prevista preoperativamente e può essere associata a un più alto tasso di lesioni nervose. La prevalenza di lesioni è stata riportata come 5,2% e 1,6% per i nervi bifidi e non bifidi, rispettivamente . La conoscenza di tale variabilità aiuterà a identificare visivamente l’RLN e quindi a ridurre i tassi di complicanze e ad aumentare la sicurezza della chirurgia tiroidea.

Mentre l’integrità morfologica di un RLN è richiesta per un intervento chirurgico semplice, non sempre garantisce una corretta attività motoria. Nel caso di RLNS bifidi, la posizione delle fibre motorie nei rami nervosi è estremamente importante per la conservazione della funzione motoria. Sulla base dei nostri risultati, l’attività motoria in tutti i rami anteriori ha mostrato che questi rami fornivano innervazioni motorie della muscolatura laringea. I rami anteriori di tutti i nervi biforcati contengono fibre motorie, in accordo con i risultati di precedenti rapporti che confermano che il 100% dei rami anteriori sono percorsi di attività motoria . D’altra parte, i rami posteriori contengono anche fibre motorie e conducono insolitamente la stimolazione motoria alla laringe. Nel nostro presente studio, il tasso di funzione motoria nei rami posteriori era dell ‘8,7% mentre due recenti documenti riportavano tassi dell’ 1,3% e dell ‘ 8% . Crediamo che la situazione più pericolosa sia l’errata identificazione e l’errata interpretazione del ramo posteriore relativamente più grande come tronco principale del nervo. In questa situazione, il ramo anteriore è il più grande rischio e la divisione involontaria delle fibre motorie può portare alla paralisi muscolare laringea, nonostante il chirurgo ritenga che il nervo sia stato preservato. In questa situazione, valutare la funzione motoria del nervo da parte di IONM può aiutare i chirurghi a identificare in modo sicuro il tronco principale e i rami terminali dell’RLN. Sia il monitoraggio intermittente che continuo dei nervi sono un metodo sicuro, efficace, efficace e affidabile per valutare l’anatomia funzionale dell’RLN in aggiunta all’identificazione visiva, in particolare nei casi di variazioni anatomiche . Le variazioni anatomiche del nervo, compreso un ETB, possono essere considerate situazioni ad alto rischio. Oltre all’identificazione visiva, l’identificazione funzionale del nervo da parte di IONM può essere estremamente utile per stabilire la sua anatomia morfologica e funzionale e per prevenire lesioni a RLNS biforcati.

Nel caso di un RLN bifido, l’attività motoria nel tronco principale deve essere controllata prima della biforcazione e successivamente in entrambi i rami. I confronti delle ampiezze d’onda tra i rami anteriore e posteriore dell’RLN hanno fornito informazioni utili sulla potenza della loro conduttività. L’attività motoria dei rami posteriori aveva ampiezze considerevolmente inferiori rispetto a quelle dei corrispondenti rami anteriori. Questi risultati hanno rivelato che la densità delle fibre motorie nei rami posteriori era inferiore a quella dei rami anteriori. Abbiamo trovato un numero limitato di pubblicazioni riguardanti un confronto dell’attività motoria tra rami di RLN biforcati . I muscoli cricoaritenoidi posteriori (PCA) sono gli unici abduttori (respiratori) nel gruppo muscolare laringeo che in alcuni casi ricevono fibre motorie dal ramo posteriore dell’RLN. Meno della metà dei muscoli PCA contiene qualsiasi tipo di rami nervosi dalla divisione posteriore . Il riflesso clinico della lesione ai rami posteriori con attività motoria non può essere previsto a causa del contenuto variabile di fibre motorie in questi rami. Pertanto, la gravità della compromissione vocale e/o respiratoria è anche imprevedibile e sarà indubbiamente diversa tra questi pazienti, e il chirurgo deve preservare l’integrità morfologica e fisiologica di tutti i rami nervosi.

Una variazione anatomica comune del RLN è un ETB prima dell’entrata laringea. I rami anteriori contengono sempre fibre motorie mentre i rami posteriori contengono raramente fibre motorie. Il ramo posteriore ha un’attività motoria più debole rispetto al ramo anteriore. Lesioni ai rami dei nervi motori possono compromettere la funzione vocale e / o respiratoria a gradi variabili, anche se la densità delle fibre motorie nel ramo posteriore leso può aumentare la gravità di questa compromissione. L’anatomia funzionale di un nervo bifido stabilito da IONM può aiutare a distinguere tra rami motori e sensoriali. In base alla posizione delle fibre motorie in tutti i rami anteriori e in alcuni rami posteriori, la morfologia e l’anatomia funzionale di tutte le strutture neurali devono essere preservate per garantire un intervento chirurgico sicuro e senza complicazioni.

Interessi concorrenti

Gli autori dichiarano che non vi sono interessi concorrenti per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.