Impostazione dello studio

Lo studio ERAS APPtimize è un RCT multicentrico che sarà condotto nei Centri medici dell’Università di Amsterdam (UMCS), sedi AMC e VUMC, nei Paesi Bassi. APPtimize è una parola mista, combinando ‘ APP ‘e’ timize’ da ‘applicazione’e ‘ottimizzazione’. Lo SPIRITO (elementi del protocollo standard: Raccomandazioni per gli studi interventistici) La dichiarazione 2013 sarà seguita e la sperimentazione sarà riportata in conformità alla CONSORT-EHEALTH (Standard consolidati di Reporting Trial of Electronic and Mobile Health Applications and online TeleHealth) checklist V1.6.2. Per partecipare a questo studio è necessario un modulo di consenso informato compilato. Lo studio ERAS APPtimize sarà condotto in linea con la dichiarazione di Helsinki. È stata ottenuta l’approvazione del comitato etico medico locale per questo studio (numero di registrazione NL63874. 018.17) e lo studio è registrato presso il Registro di prova dei Paesi Bassi (NTR7314).

Popolazione in studio

La popolazione in studio è costituita da pazienti in programma di sottoporsi a chirurgia colorettale per patologie benigne o maligne. I pazienti devono avere almeno 18 anni e possedere uno smartphone con iOS 9 (data di rilascio: 16 settembre 2015) e versioni successive o Android 8.0 (data di rilascio: 21 agosto 2017) e versioni successive. I partecipanti che soddisfano uno o più dei seguenti criteri non saranno considerati per l’inclusione:

Criteri di esclusione:

• Chirurgia palliativa o chirurgia a seguito di radio-o chemioterapia neo-adiuvante

• Chirurgia elettiva per complicanze precedentemente accertate (ad es. enterale fistola, presacral ascesso) con l’eccezione di una colostomia di correzione

• i Pazienti con un Cenestesi punteggio ≤ 40

• Incompetenza di comprensione della lingua olandese

• Visual impairment, a meno che non ben risolto con visual aids

• disabilità Fisiche o mentali che limitano l’uso di un’applicazione mobile

• Quando si pre-operatorio è valutato dal chirurgo trattamento che l’adesione alle EPOCHE protocollo post-operatorio non è fattibile

• Se previsto LOS è di 3 giorni o meno dopo l’intervento chirurgico

• Resezione multiorgano

Investigational intervention

Content development

Un consensus meeting è stato organizzato con un team multidisciplinare di caregivers, in rappresentanza di entrambe le sedi dell’UMCs di Amsterdam. Entrambe le sedi praticano quasi tutti gli elementi delle raccomandazioni della società ERAS 2012 per la chirurgia colorettale come parte della loro “cura come al solito” ad eccezione di “screening nutrizionale” e “gomma da masticare come lassativo”. Nell’applicazione sono stati inclusi elementi di EPOCHE attive, elementi che dipendono dal coinvolgimento del paziente. Il team multidisciplinare di operatori sanitari ha valutato gli elementi ERAS per la loro ammissibilità da includere nella domanda. Sebbene lo “screening nutrizionale” non facesse parte dell’attuale “cura come al solito”, il team multidisciplinare ha ritenuto utile includere questo elemento nell’applicazione. La tabella 2 visualizza tutti gli elementi inclusi nell’applicazione. In ‘File aggiuntivo 1’, si può trovare il design funzionale dell’applicazione. Il design funzionale illustra il flusso di lavoro attraverso l’applicazione e il layout di base. Dopo la prima versione dell’applicazione sarà sviluppato, ‘esperti del paziente’ saranno invitati a testare l’applicazione e rivedere il contenuto dell’applicazione.

Sviluppo tecnologico

L’applicazione è sviluppata da una terza parte. L’applicazione funziona su smartphone che operano iOS 9 (data di rilascio: 16 settembre 2015) e fino o Android 8.0 (data di rilascio: 21 agosto 2017) e fino. Le applicazioni per smartphone destinate alla diagnosi, alla prevenzione, al monitoraggio o all’alleviamento di malattie sono considerate dispositivi medici . L’applicazione utilizzata nello studio APPtimize è sviluppata specificamente per i pazienti che devono sottoporsi a chirurgia colorettale ed è quindi considerata un dispositivo medico. Pertanto, la domanda è presentata per la marcatura CE.

Activity tracker

Abbiamo scelto di utilizzare un activity tracker della società Fitbit perché si ritiene che fornisca i migliori risultati di precisione, come riportato nella letteratura disponibile . Il tipo Fitbit selezionato è il Flex 2, che non ha un display visivo sul braccialetto. Il gruppo di intervento riceve feedback sulla propria attività tramite l’applicazione APPtimize, ma il gruppo di controllo non dovrebbe ricevere alcun feedback sulla propria attività. Pertanto, l’utilizzo di un activity tracker senza display visivo è, a nostro avviso, il modo più appropriato per ridurre al minimo il bias delle informazioni. L’activity tracker monitorerà l’attività fisica, misurata in passi al giorno, in entrambi i gruppi. Altre informazioni acquisite con Flex 2 non sono rappresentate nell’applicazione ERAS APPtimize. I partecipanti di entrambi i gruppi di studio devono indossare il tracker continuamente, da 7 giorni prima dell’intervento fino a 21 giorni dopo l’intervento. La batteria dell’activity tracker durerà circa 5 giorni, pertanto i pazienti saranno istruiti a caricare il loro activity tracker durante la notte. Per quanto riguarda il gruppo di intervento, i dati di attività verranno memorizzati automaticamente nel database tramite l’applicazione mobile. I partecipanti al gruppo di controllo sono incaricati di inviare l’activity tracker al ricercatore coordinatore dopo le 4 settimane di utilizzo. Il ricercatore corrispondente elaborerà manualmente i dati di attività del gruppo di controllo nel database tramite l’applicazione Fitbit.

Test di usabilità

L’usabilità dell’app sarà testata da un gruppo di “esperti pazienti”. Membri di diverse associazioni di pazienti con esperienza in malattie del colon-retto e chirurgia sono stati avvicinati per testare l’applicazione. Attraverso più sessioni di walkthrough cognitivo, i punti deboli dell’applicazione saranno determinati e le regolazioni possono essere fatte. Inoltre, l’uso delle applicazioni sarà costantemente monitorato al fine di migliorare l’applicazione durante e dopo il completamento di questa prova.

Gruppo di controllo e intervento

Gruppo di studio APPtimize

I pazienti del gruppo di intervento riceveranno istruzioni su come scaricare l’applicazione APPtimize poco dopo la pianificazione dell’operazione. L’applicazione verrà utilizzata fino a 42 giorni postoperatori. Gli elementi ERAS selezionati (Tabella 2) sono stati tradotti in funzionalità pratiche su misura per il paziente che possono essere visualizzate nell’applicazione in qualsiasi momento, ma saranno anche portate all’attenzione del paziente tramite notifiche push (Tabella 3) a orari prestabiliti. Le notifiche push tentano di spingere il paziente a intraprendere un’azione verso un elemento ERAS che richiede un’azione in quel momento specifico. Gli obiettivi principali dell’applicazione sono: informare ed educare il paziente, stimolare la partecipazione del paziente durante il percorso di cura perioperatoria e monitorare l’attività quotidiana. Tutte le informazioni fornite dall’applicazione sono accessibili in qualsiasi momento, ma anche una volta che un elemento ERAS del percorso di cura è considerato completato. La figura 1 illustra il layout dell’applicazione, con la terza schermata che mostra la funzionalità dell’applicazione ‘dashboard’. Questa caratteristica rappresenta il completamento di tre soggetti: 1. completamento dell’obiettivo dell’attività giornaliera impostata 2. completamento degli elementi ER attivi, e 3. completamento di questionari auto-registrati durante l’intero studio.

Screenshots APPtimize mobile application. NB autorizzazione Scritta alla pubblicazione di contenuti relativi alla APPtimize applicazione mobile è stato ottenuto dal designer

misurare l’attività quotidiana, il paziente verrà istruito continuamente indossare l’attività tracker, a partire da 7 giorni prima del ricovero in ospedale o il più presto possibile dopo l’intervento chirurgico è previsto, se questo periodo è inferiore a 7 giorni. Il conteggio medio giornaliero dei passi durante questo periodo preoperatorio verrà utilizzato come valore di riferimento di base che verrà utilizzato per calcolare l’obiettivo individuale del conteggio giornaliero dei passi postoperatori. L’obiettivo del conteggio giornaliero dei passi postoperatori si basa su una percentuale giornaliera crescente del conteggio giornaliero medio dei passi preoperatori (Tabella 4). Le percentuali sono paragonabili alle normali istruzioni di attività fornite dal fisioterapista locale e generalmente raccomandate in letteratura . I pazienti riceveranno istruzioni per indossare l’activity tracker fino a 21 giorni postoperatori, poiché il maggiore aumento dell’attività è previsto durante questo periodo .

Gruppo di controllo

Il gruppo di controllo riceverà “attenzione come al solito”. Tuttavia, per confrontare accuratamente l’attività pre – e postoperatoria tra entrambi i gruppi, il gruppo di controllo sarà istruito a indossare anche un activity tracker 7 giorni prima del ricovero in ospedale o il più presto possibile dopo l’intervento chirurgico è previsto se questo periodo è inferiore a 7 giorni. L’activity tracker dovrà essere indossato fino a 21 giorni dopo l’intervento chirurgico. Nessun feedback viene fornito attraverso l’activity tracker al paziente del gruppo di controllo, in quanto potrebbe influenzare l’attività quotidiana. Per registrare il completamento degli elementi ERAS del giorno passato, i pazienti del gruppo di controllo saranno istruiti a compilare una lista di controllo del completamento degli elementi ERAS in un diario una volta al giorno.

Risultati

Il risultato primario è la conformità media complessiva agli elementi delle ER attive selezionati (Tabella 2). Poiché l’applicazione è centrata sul paziente e si concentra sull’abilita dei pazienti a controllare la propria salute, i PROMS, come la qualità della vita correlata alla salute e la soddisfazione del paziente, sono considerati importanti parametri di esito secondari. Altri risultati secondari includono parametri di esito postoperatorio (ad es. complicanze), recupero gastro-intestinale (ad es. tempo di passaggio delle feci), misurazioni dell’attività e del dolore. La tabella 5 descrive tutti i risultati dello studio e come e quando questi saranno misurati.

Recruitment

Il ricercatore coordinatore dello studio APPtimize esaminerà settimanalmente gli elenchi di ambulatori colorettali per centro per i partecipanti idonei. Al medico curante verrà chiesto di ottenere il permesso dai pazienti di essere contattato dal ricercatore coordinatore. Il medico curante distribuisce il modulo di informazione del paziente (PIF) quando i pazienti accettano di essere contattati dal ricercatore coordinatore. Dopo aver ottenuto il permesso di essere contattato e il “consenso informato per lo screening”, il ricercatore coordinatore chiamerà il paziente per spiegare lo studio e affrontare eventuali domande che il paziente può avere dopo aver letto il PIF. Dopo la conversazione telefonica, ai pazienti verrà concesso un tempo di decisione ragionevole-almeno un minimo di 72 h-per decidere se vogliono partecipare. Le ragioni di rifiuto della partecipazione saranno registrate e ai pazienti viene chiesto il permesso per la raccolta dei parametri di esito postoperatorio. Dopo aver ottenuto il consenso scritto, i partecipanti saranno randomizzati.

Gruppo di allocazione e accecante

Dopo l’iscrizione, i partecipanti sono assegnati in modo casuale per l’applicazione mobile (intervento), gruppo o standard di cura di gruppo (di controllo) in un rapporto di 1:1, utilizzando un internet randomizzazione modulo con stratificazione per benigna o maligna patologia e l’età (> 50 anni e < 50 anni). Verranno utilizzate dimensioni di blocco casuali di 2, 4 e 6. Il ricercatore coordinatore avvierà la sequenza di assegnazione e dopo l’iscrizione allo studio.

I partecipanti, i professionisti del team sanitario e i valutatori degli esiti non saranno accecati dall’assegnazione del trattamento. I pazienti saranno istruiti a non dire ad altri pazienti nel loro reparto se sono stati assegnati al gruppo di intervento o di controllo.

Raccolta dei dati

I dati del gruppo di intervento saranno per lo più raccolti e archiviati automaticamente nel database. Ad esempio, i risultati dei questionari auto-segnalati verranno inviati dall’applicazione al database. Alcuni dati saranno raccolti attraverso la Cartella clinica elettronica (EHR) dal ricercatore coordinatore e inseriti nei moduli di case report (CRFS). Per quanto riguarda il gruppo di controllo, i dati del caseificio del paziente, i questionari auto-registrati e i dati del tracker di attività verranno inseriti manualmente nel CRF. I risultati dello studio saranno archiviati in conformità con le leggi locali sulla protezione dei dati e gestiti in modo confidenziale. Il protocollo prevede una valutazione d’impatto sulla protezione dei dati.

Calcolo della dimensione del campione

La conformità con gli elementi delle EPOCHE attive è descritta in letteratura. La popolazione di studio e analisi dei dati dello studio di Thorn et al. condivide somiglianze con il nostro studio proposto . Pertanto, abbiamo utilizzato i risultati dello studio di Thorn et al. come valori di riferimento per calcolare la dimensione del campione. Abbiamo ipotizzato che gli elementi delle due EPOCHE “mobilitazione precoce” e “assunzione adeguata” dipendessero maggiormente dalla partecipazione del paziente e a cui un’applicazione mobile che stimola il paziente a mobilitarsi e a seguire una dieta normale, potrebbe contribuire di più. La conformità media di questi due elementi è del 57%. Si ipotizza che la percentuale media complessiva di conformità degli elementi attivi selezionati nel gruppo di studio APPtimize aumenterà al 62%. Anche se un aumento del 5% potrebbe non sembrare clinicamente rilevante, ci aspettiamo che alcuni elementi delle singole EPOCHE, come la mobilizzazione precoce, mostrino anche un aumento maggiore e quindi migliorino l’utilità clinica. Attraverso un calcolo della dimensione del campione con potenza del 90%, un alfa a 2 lati di 0,05 e una deviazione standard di 9, abbiamo stimato che sono necessari 70 partecipanti per gruppo di studio. È stata stimata una perdita di follow-up del 10%. Pertanto, la dimensione totale del campione target è di 156 partecipanti ((2 × 70) / 0.9 = 156).

Analisi dei dati

Le analisi statistiche di qualsiasi differenza tra i due gruppi di studio verranno eseguite utilizzando SPSS per Windows versione 25 o successiva (SPSS Inc. Chicago, IL). I dati saranno analizzati in base al protocollo intention to treat. Se applicabile, i dati mancanti saranno imputati. Le caratteristiche di base saranno riassunte utilizzando statistiche descrittive e confrontate tra i gruppi di intervento e di controllo. I dati continui saranno segnalati come media e deviazione standard in caso di distribuzione normale e come intervalli di confidenza mediani del 95% in caso di distribuzione non normale. La normalità della distribuzione dei dati sarà analizzata ispezionando visivamente gli istogrammi e il test Kolmogorov-Smirnov. L’analisi comparativa sarà effettuata utilizzando un t-test bilaterale in caso di distribuzione normale e mediante il test Mann-Whitney U in caso di distribuzione non normale. I valori P di ≤0,05 saranno considerati statisticamente significativi.

I dati categoriali verranno visualizzati come numeri e percentuali e analizzati utilizzando un test Chi-quadrato.

Il sito sperimentale, la procedura chirurgica, l’età e il punteggio del test di alfabetizzazione eHealth saranno presi in considerazione come covariate nelle analisi aggiustate. Le analisi previste dei sottogruppi saranno condotte per la procedura chirurgica.

Per stimare il risultato primario, la conformità media complessiva agli elementi ERAS attivi selezionati, gli elementi saranno valutati come “completati” o “non completati” (dicotomici), come descritto dal protocollo ERAS. Ad esempio, il catetere urinario deve essere rimosso il primo giorno dopo l’intervento chirurgico. Se questo non poteva avvenire, l’elemento è stato segnato come ‘non completato’. Per entrambi i gruppi di intervento e di controllo, verrà calcolata la percentuale di completamento di ciascun singolo elemento attivo. La conformità complessiva è una media delle singole percentuali di completamento. La conformità al protocollo è una variabile continua e sarà segnalata come media e deviazione standard in caso di distribuzione normale e come intervalli di confidenza mediani e del 95% in caso di distribuzione non normale.

La relazione dell’uso dell’applicazione con i risultati secondari menzionati nella Tabella 5 sarà esaminata con una regressione lineare.

Fattori prognostici

Saranno raccolte le caratteristiche basali preoperatorie (sesso, età, classificazione ASA, indice di massa corporea (BMI), fumo, assunzione di alcol, punteggi Karnofsky, comorbilità, indicazione per la chirurgia e alfabetizzazione eHealth saranno valutati standardizzati).

Potenziali fattori confondenti

I principali eventi per – e postoperatori, come complicazioni durante l’intervento chirurgico o una degenza ospedaliera prolungata a causa di complicazioni nel decorso postoperatorio, riammissione o reintervento entro il periodo di follow-up di 30 giorni dopo l’intervento, sono considerati potenziali fattori confondenti. I caregiver diretti, come l’infermiera, sono istruiti a registrare potenziali confonditori nell’EHR. Il ricercatore di coordinamento esaminerà ogni partecipante per l’EHR per complicazioni per – e post-operatorie dopo il periodo di follow-up è completato.

Sospensione e ritiro della prova

Quando un partecipante alla prova sperimenta sentimenti negativi ingestibili causati dall’uso dell’applicazione APPtimize, come ansia o disagio fisico, sarà raccomandata l’interruzione della partecipazione alla prova APPtimize. I pazienti sono informati del loro diritto di ritirarsi dallo studio senza spiegazioni in qualsiasi momento. Ai partecipanti ritirati verrà chiesto se possono essere raccolti dati sul loro ricovero ospedaliero e verrà chiesto loro di firmare un consenso informato se accettano questa raccolta di dati. La raccolta dei dati dei partecipanti ritirati consiste in: caratteristiche generali del paziente, valutazione dell’alfabetizzazione eHealth, caratteristiche correlate alla malattia e dati postoperatori.

Diffusione dei risultati della sperimentazione

I risultati della sperimentazione APPtimize saranno diffusi mediante pubblicazione su riviste scientifiche peer-reviewed e presentazioni a conferenze scientifiche. Inoltre, le organizzazioni di pazienti con un interesse per la malattia colorettale benigna o maligna saranno informate sui risultati dello studio.