Manifestazioni cliniche atipiche della malattia di Graves: un’analisi approfondita
Abstract
Negli ultimi decenni, c’è stato un aumento del numero di segnalazioni su manifestazioni recentemente riconosciute (atipiche o insolite) della malattia di Graves (GD), che sono correlate a vari sistemi corporei. Una di queste manifestazioni è a volte la principale caratteristica di presentazione di GD. Alcune delle manifestazioni atipiche sono specificamente correlate alla GD, mentre altre sono ugualmente osservate in pazienti con altre forme di ipertiroidismo. La mancanza di conoscenza dell’associazione tra questi risultati e GD può portare a ritardi nella diagnosi, diagnosi errata o indagini non necessarie. Le presentazioni cliniche atipiche di GD includono anemia, vomito, ittero e insufficienza cardiaca destra. Esiste un tipo di anemia che non è spiegato da nessuno dei fattori eziologici noti e risponde bene al trattamento dell’ipertiroidismo. Questo tipo di anemia assomiglia anemia di malattia cronica e può essere definito anemia GD. Altre forme di anemia che sono associate a GD includono anemia perniciosa, anemia da carenza di ferro della malattia celiaca e anemia emolitica autoimmune. Il vomito è stato segnalato come una caratteristica presentante della malattia di Graves. Alcuni casi hanno avuto i risultati tipici di ipertiroidismo inizialmente mascherato, e il vomito non è migliorata fino ipertiroidismo è stato rilevato e trattato. L’ipertiroidismo può presentarsi con ittero e, d’altra parte, l’ittero profondo può svilupparsi con l’insorgenza di ipertiroidismo palese in pazienti con malattia epatica cronica precedentemente compensata. L’ipertensione polmonare è riferita per essere associata con GD e per rispondere al suo trattamento. L’ipertensione polmonare correlata alla GD può essere così grave da produrre insufficienza cardiaca isolata sul lato destro che occasionalmente si trova come manifestazione di presentazione della GD.
1. Introduzione
La malattia di Graves (GD) rappresenta fino all’ 80% dei casi di ipertiroidismo e si stima che colpisca lo 0,5% della popolazione . Di solito si presenta con i sintomi e segni ben noti comuni (gozzo, oftalmopatia, perdita di peso, nervosismo, tremori, palpitazioni, sudorazione, ecc.) quali sono le caratteristiche distintive della malattia (Tabella 1). Possiamo osservare un altro gruppo di manifestazioni, come paralisi periodica, apatia o psicosi, che sono meno comuni e meno distintive nonostante siano ben documentate in relazione alla GD (Tabella 1). Negli ultimi decenni, c’è stato un aumento del numero di segnalazioni su manifestazioni di ipertiroidismo recentemente riconosciute (atipiche o insolite) che sono correlate a vari sistemi corporei e possono creare una vasta gamma di diagnosi differenziale . La maggior parte di queste manifestazioni atipiche sono riportate principalmente in pazienti con GD (Tabella 1), a causa di una specifica relazione con il disturbo tiroideo autoimmune, o perché la GD rappresenta la maggior parte dei casi di ipertiroidismo. Occasionalmente, una delle manifestazioni atipiche è la principale caratteristica di presentazione di GD . La mancanza di conoscenza dell’associazione tra questi risultati e GD può portare a ritardi nella diagnosi, diagnosi errata o indagini non necessarie.
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Le manifestazioni atipiche di GD rappresentano un ampio spettro di risultati clinici e di laboratorio, e in questa recensione ci concentreremo sulla parte clinica di quello spettro. Ad esempio, mentre le manifestazioni ematologiche di GD includono trombocitopenia, leucopenia, anemia e pancitopenia; discuteremo l’anemia come la caratteristica di presentazione clinica. Altre presentazioni cliniche atipiche di GD che saranno discusse qui sono vomito, ittero e insufficienza cardiaca destra. Queste manifestazioni possono essere attribuite a un’ampia varietà di cause ematologiche, gastrointestinali e cardiopolmonari e ognuna di esse rappresenta una condizione clinica molto comune.
2. Anemia
L’anemia non è rara in associazione con GD. È stato trovato in 33% dei pazienti di GD ed era una manifestazione presentante in fino a 34% dei casi con ipertiroidismo . È alquanto difficile affrontare l’anemia come manifestazione di presentazione della GD, specialmente quando le caratteristiche cliniche tipiche dell’ipertiroidismo sono sottili o trascurate. Indipendentemente dall’associazione incidentale di GD con altre forme di anemia (ad esempio, anemia da carenza di ferro, talassemia, ecc.), ci sono tipi specifici di anemia che sono direttamente o indirettamente correlati alla GD (Tabella 2). Come una malattia autoimmune, GD è stato trovato per essere associato con altre malattie autoimmuni che includono anemia perniciosa, celiachia, e anemia emolitica autoimmune . Inoltre, c’è un certo tipo di anemia che si verifica con la malattia di Graves e rimane inspiegabile dopo aver escluso tutte le altre possibili cause . A causa della sua chiara relazione con GD e della sua cura dopo il trattamento con ipertiroidismo, questo tipo di anemia può essere definito anemia GD .
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| Y: Yes; N: No, ¥mean corpuscular volume, #serum iron, serum ferritin, ±bone marrow iron stores, *may respond to thionamide drug therapy alone. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Anemia della malattia di Graves
Nello studio di Gianoukakis et al., l’anemia di GD è stata trovata in 22% di pazienti di GD . Nell’anemia GD il volume corpuscolare medio (MCV) potrebbe essere normale o, probabilmente più comunemente, basso . Generalmente l’anemia che coesiste con GD è osservata per essere lieve ed è più comune con malattia grave Quando l’anemia GD è microcitica, gli indici di ferro sono normali e le emoglobinopatie ereditarie sono prontamente escluse . L’anemia può essere l’unica anomalia ematologica, o può essere combinata con trombocitopenia o leucopenia; e occasionalmente può essere presente come parte di una pancitopenia associata a GD . I livelli di eritropoietina rientrano nei normali intervalli di riferimento e il midollo osseo, se esaminato, è ipercellulare o, meno comunemente, normocellulare; con normali riserve di ferro . L’esatta patogenesi dell’anemia GD rimane poco chiara; tuttavia è stato postulato un effetto degli ormoni tiroidei in eccesso . Il midollo ipercellulare può indicare che l’eritropoiesi è migliorata a causa dell’ipertiroidismo, ma allo stesso tempo è inefficace, quindi la scoperta di anemia con bassa MCV . Ematologicamente, l’anemia in presenza di midollo ipercellulare potrebbe essere correlata al sequestro dell’organo come osservato nell’ipersplenismo, ad una maggiore rimozione dei globuli rossi circolanti da parte di un meccanismo immunitario o tossico o ad una disfunzione delle cellule staminali emopoietiche come la mielodisplasia . Uno o entrambi gli ultimi 2 meccanismi potrebbero essere responsabili dell’anemia GD, con mielodisplasia che è la spiegazione più ampiamente accettata . La scoperta che gli anticorpi del recettore dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) si attaccano in modo non specifico alla superficie dei globuli rossi, può suggerire una base autoimmune per l’anemia GD . Tuttavia, la rara presenza di anemia GD con gozzo nodulare ipertiroideo (gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) rende l’effetto degli ormoni tiroidei sull’emopoiesi una spiegazione più probabile rispetto al meccanismo autoimmune . Generalmente, l’anemia GD assomiglia all’anemia della malattia cronica in molti aspetti tra cui la morfologia dei globuli rossi, lo stato del ferro, i livelli di eritropoietina e l’associazione con i marcatori di infiammazione . L’anemia GD è stata osservata per correggere prontamente con il ritorno allo stato eutiroideo dopo il trattamento con ipertiroidismo . La correzione ha incluso la normalizzazione della concentrazione di emoglobina e anche del MCV . Questo miglioramento è stato osservato indipendentemente dalla modalità di terapia dell’ipertiroidismo, con i farmaci antitiroidei che sono gli agenti più comunemente usati a questo proposito .
2.2. Anemia perniciosa
L’anemia perniciosa è una forma ben nota delle malattie autoimmuni che possono verificarsi in associazione con GD . Nello studio di Boelaert et al., la prevalenza di anemia perniciosa tra pazienti con GD era 1.4% rispetto a 0.13% nella popolazione generale del Regno Unito . Il ritrovamento di anemia megaloblastica (macrocitosi marcata con leucociti polimorfonucleati ipersegmantati) nel film di sangue periferico di un paziente GD dovrebbe sollevare il sospetto di questa associazione. L’anemia può essere associata a leucopenia o trombocitopenia; o potrebbe formare una parte della pancitopenia dell’anemia perniciosa . Il workup diagnostico è un dritto in avanti e comprende il controllo della concentrazione sierica di vitamina B12, globuli rossi o concentrazione di folato sierico (per escludere la carenza di folato), anticorpo parietale gastrico anticorpo fattore anti-intrinseco e il test di Schilling.
2.3. Anemia da carenza di ferro a causa della celiachia
In generale, la principale causa di anemia da carenza di ferro (anemia microcitica con uno stato di ferro basso) è la perdita di sangue, palese o occulta . La mancanza di evidenza di perdita di sangue, o la refrattarietà al trattamento con ferro orale può portare al sospetto di malattia celiaca. Nei pazienti con GD, la presenza di un’anemia da carenza di ferro può indicare una celiachia associata, ma ovviamente non significa omettere la perdita di sangue come causa comune possibile. Nello studio di Boelaert et al., la prevalenza della malattia celiaca era 0.9% in pazienti di GD rispetto a 0.047% nella popolazione BRITANNICA generale . La revisione della letteratura ha anche mostrato che sono stati rilevati casi asintomatici di celiachia quando i pazienti con malattia autoimmune della tiroide (inclusa la GD) sono stati sottoposti a screening mediante test autoanticorpi e biopsia duodenale . Tuttavia, Sattar et al. ha dichiarato che lo screening per la celiachia in pazienti con malattia autoimmune della tiroide non può essere giustificato senza comorbidità o sintomi . Quando GD e celiachia coesistono, non è chiaro se il trattamento di uno di essi influenzi il decorso dell’altro, ma è interessante ricordare che il trattamento con una dieta priva di glutine è stato associato a un miglioramento dell’ipotiroidismo coesistente di Hashimoto, con riduzione delle dosi di tiroxina richieste un effetto probabilmente correlato ad un maggiore assorbimento del farmaco .
2.4. Anemia emolitica autoimmune
L’associazione di GD con anemia emolitica autoimmune è stata descritta nei rapporti di singolo caso nelle letterature inglesi e non inglesi . Sembra che l’anemia emolitica autoimmune si trovi molto meno comunemente in associazione con GD rispetto alla trombocitopenia immunitaria e all’anemia perniciosa . In alcuni casi, l’anemia emolitica autoimmune era presente come parte della sindrome di Evans (anemia emolitica autoimmune e porpora trombocitopenica idiopatica) in associazione con GD . Nello studio di Rajic et al., su 362 soggetti con disordini ematologici autoimmuni, non c’è stata evidenza di simultanea malattia autoimmune della tiroide nel sottogruppo di pazienti con anemia emolitica autoimmune . Ikeda et al. segnalato un caso di sindrome di Evans ‘ in un paziente con GD che non era ipertiroideo dopo il trattamento con radioiodio, e ha suggerito che un meccanismo immunologico sottostante potrebbe essere responsabile per l’associazione . A questo proposito è stato molto interessante ottenere un controllo efficace dell’emolisi con l’uso di un farmaco antitiroideo da solo (cioè propiltiouracile) che è stato osservato in un caso di anemia emolitica autoimmune e in un altro con la sindrome di Evan . Questo risultato potrebbe essere correlato alla precedente osservazione che gli anticorpi microsomiali e gli anticorpi del recettore TSH diminuivano in parallelo, mentre i pazienti con GD assumevano carbimazolo, mentre non sono stati osservati cambiamenti significativi durante il trattamento con placebo o propranololo . I cambiamenti nei livelli di autoanticorpi durante il trattamento con carbimazolo erano indipendenti dai cambiamenti nella tiroxina sierica e potevano essere dovuti ad un effetto diretto del farmaco sulla sintesi autoanticorpo .
3. Vomito
Il vomito è uno dei sintomi più comuni della malattia gastrointestinale. I pazienti con GD possono presentare principalmente sintomi gastrointestinali che includono diarrea, defecazione frequente, dispepsia, nausea, vomito e dolore addominale . Una situazione clinica speciale si presenta quando un paziente tireotossico, che manca delle caratteristiche uniche tipiche dell’ipertiroidismo, presenta vomito grave e persistente. In uno dei primi rapporti, Rosenthal et al. descritto 7 pazienti con vomito tireotossico con un ritardo nella rilevazione di ipertiroidismo di 8 & 17 mesi in due dei casi . La mancanza di consapevolezza sull’associazione tra vomito e ipertiroidismo può portare a un ritardo più marcato nella diagnosi; quello era di 7 anni in un caso clinico . In una revisione di 25 casi di tireotossicosi di nuova diagnosi, il 44% dei soggetti lamentava vomito . Il meccanismo con cui il vomito si sviluppa nei pazienti ipertiroidei rimane incerto . I ricercatori hanno documentato un aumento dei livelli di estrogeni in pazienti di entrambi i sessi con tireotossicosi . Gli estrogeni possono agire come un agente emetico con variazione individuale nella suscettibilità tra i pazienti . Un altro meccanismo postulato è attraverso un aumento dell’attività beta adrenergica a causa di un aumento del numero di recettori beta adrenergici nei pazienti ipertiroidei . Questo meccanismo è stato concluso dalla scoperta di un aumento dell’attività adrenergica nell’ipertiroidismo e dall’osservazione che l’inizio del trattamento con beta bloccanti migliora in alcuni casi il vomito . Tuttavia, tale spiegazione può essere discussa, poiché il vomito è più probabile che sia collegato all’ipo-, piuttosto che all’iper-adrenalismo. Inoltre, l’effetto benefico dei beta bloccanti potrebbe essere dovuto alla ridotta attività dell’ormone tiroideo (ridotta concentrazione di T3) e non a una diminuzione dell’attività beta adrenergica. Un altro possibile meccanismo è attraverso l’effetto degli ormoni tiroidei in eccesso sulla motilità gastrica. Si pensa che gli ormoni tiroidei diminuiscano lo svuotamento gastrico secondario a un malfunzionamento dello sfintere pilorico . In uno studio su 23 pazienti con ipertiroidismo, il 50% aveva ritardato lo svuotamento gastrico . In un altro studio, un leggero ma statisticamente significativo aumento del tasso di svuotamento gastrico si è verificato nei pazienti dopo il ripristino dell’eutiroidismo rispetto ai soggetti sani di controllo . In quasi tutti i rapporti, il vomito tireotossico ha mostrato un eccellente miglioramento entro diversi giorni dall’inizio del trattamento antitiroideo o in relazione temporale con il ritorno allo stato eutiroideo .
3.1. Ipertiroidismo con vomito in gravidanza
Il vomito è comune in gravidanza e le donne in gravidanza sono frequentemente controllate per i disturbi della tiroide . L’iperemesi gravidica (HG) è nota per essere associata a ipertiroidismo transitorio lieve probabilmente a causa dell’effetto stimolante la tiroide della gondotropina corionica umana . D’altra parte, l’ipertiroidismo franco non è raramente scoperto per la prima volta durante la gravidanza con GD che è la causa più comune . Inoltre, l’ipertiroidismo si verifica in gravidanza con presentazione clinica simile all’HG e alla gravidanza stessa .
Uno scenario comune e impegnativo si sviluppa quando una donna incinta riceve vomito grave insieme a una prova biochimica di ipertiroidismo. Qui potrebbe avere o ipertiroidismo transitorio che è associato con HG, o ipertiroidismo palese che si manifesta con vomito. È importante distinguere tra le due condizioni (Tabella 3) perché l’ipertiroidismo transitorio con HG è solitamente lieve, auto-limitato e non richiede alcun trattamento ; mentre l’ipertiroidismo franco (dovuto alla GD nel 90% dei casi) conferisce elevata morbilità e mortalità materna e fetale e deve essere rilevato e trattato precocemente . La presenza di tachicardia marcata, tremori, debolezza muscolare e oftalmopatia rendono più probabile la diagnosi di ipertiroidismo franco (Tabella 3). Il gozzo specialmente se associato a un bruit tiroideo può indicare GD, ma si dovrebbe tenere presente che la ghiandola tiroidea può ingrandirsi fisiologicamente durante la gravidanza normale . La presenza di vomito grave rende HG la diagnosi probabile solo con l’eccezione della situazione insolita in cui il vomito è il principale sintomo di presentazione della tireotossicosi. Biochimicamente, l’ipertiroidismo transitorio di HG di solito mostra un quadro di ipertiroidismo subclinico (basso TSH e normale T4 libero). La diagnosi di ipertiroidismo palese nelle donne in gravidanza deve essere basata principalmente su un valore di TSH sierico < 0,01 mU / L e anche su un alto valore di T4 senza siero . Le misurazioni del T3 libero possono essere utili in donne con concentrazioni sieriche di TSH significativamente soppresse e valori di T4 libero normali o minimamente elevati . Gli anticorpi della perossidasi tiroidea sono marcatori della malattia autoimmune della tiroide in generale e non si differenziano in quanto si trovano in una percentuale considerevole di donne in gravidanza. Gli anticorpi del recettore TSH possono aiutare a indicare che la GD è la causa dell’ipertiroidismo palese. Infine, se l’ipertiroidismo clinico e / o biochimico persistono oltre il primo trimestre, le cause di ipertiroidismo diverso da HG dovrebbero essere attivamente ricercate, tenendo presente che circa il 10% delle donne con HG può continuare ad avere sintomi durante la gravidanza .
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| Y: Yes; N: No, 1tremors, marked tachycardia, muscle weakness. 2especially with a bruit. 3La ghiandola tiroidea può ingrandirsi durante la gravidanza normale. 4può essere del 5% o più nei casi più gravi di HG. 5raramente vomito grave è una caratteristica di ipertiroidismo. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Ittero
Lo spettro dell’affezione epatica in GD si estende dall’anomalia biochimica asintomatica all’epatite franca . Nella stragrande maggioranza dei casi è solo l’anomalia biochimica che attrae il medico piuttosto che la malattia epatica clinicamente evidente . La disfunzione epatica nei pazienti ipertiroidei può essere suddivisa principalmente in aumenti delle transaminasi (pattern epatocellulare) o colestasi intraepatica . In uno studio di Gürlek et al., almeno un’anomalia di prova di funzionalità epatica è stata trovata in 60.5% di pazienti hyperthyroid . Aumenti dei livelli di fosfatasi alcalina, alanina aminotransferasi e gamma-glutamil transpeptidasi sono stati osservati rispettivamente nel 44%, 23% e 14% dei pazienti . Il meccanismo della lesione epatica sembra essere l’ipossia relativa nelle regioni perivenulari, dovuta ad un aumento della domanda di ossigeno epatico senza un adeguato aumento del flusso ematico epatico . Una teoria suggerisce che il fegato è danneggiato dagli effetti sistemici degli ormoni tiroidei in eccesso . Lo stato ipermetabolico rende il fegato più suscettibile alle lesioni e, inoltre, gli ormoni tiroidei potrebbero anche avere un effetto tossico diretto sul tessuto epatico . In quasi tutti i casi riportati, la relazione della colestasi intraepatica con l’ipertiroidismo è stata documentata quando l’ittero si è risolto con il trattamento dell’ipertiroidismo e dopo aver escluso tutte le altre possibili cause di colestasi . Istologicamente, ci sono lievi infiltrati cellulari infiammatori lobulari oltre alla colestasi intraepatica centrilobulare . In un caso di analisi serie da Fong et al. i cambiamenti dell’istologia epatica dovuti all’ipertiroidismo non erano caratteristici e non specifici .
L’ittero dovuto colestasi intraepatica può essere un sintomo prominente nei pazienti di GD e molto occasionalmente è la manifestazione presentante della tireotossicosi . Livelli di bilirubina sierica molto elevati (fino a 581 µmol/L) sono stati occasionalmente osservati in pazienti con ipertiroidismo .
La relazione tra ittero e GD (o ipertiroidismo in generale) può essere presentata in tre scenari clinici. GD può essere la causa sottostante di ittero che si sviluppa in un soggetto precedentemente sano . La presentazione di GD per la prima volta con ittero può portare a indagini inutili e un ritardo nella gestione . È prudente esaminare attentamente le stimmate cliniche della disfunzione tiroidea e considerare il controllo dei livelli di ormone tiroideo mentre si studiano pazienti con ittero di causa sconosciuta. Il secondo scenario clinico si sviluppa quando un paziente con una preesistente malattia epatica cronica ottiene il deterioramento dei suoi test di funzionalità epatica con ittero profondo. Numerose possibilità sono generalmente considerate in questa situazione, tra cui un carcinoma epatocellulare complicante, riattivazione virale o superinfezione, sepsi ed effetti collaterali dei farmaci. In questa impostazione, l’ipertiroidismo non deve essere omesso come possibile causa. Hegazi et al. riportato un caso di ittero profondo causato da ipertiroidismo a causa di un adenoma tossico in un paziente con cirrosi epatica da epatite B, con ritorno della bilirubina sierica al livello basale dopo trattamento con radio-iodio . Thompson et al. riportato un paziente con cirrosi biliare primaria che ha avuto un drammatico deterioramento delle funzioni epatiche con ittero a causa dello sviluppo di GD . L’ittero del paziente si è completamente invertito con il trattamento dell’ipertiroidismo . In terzo luogo, quando un paziente GD sviluppa ittero, deve essere considerato un elenco di possibili cause. Questi includono, una malattia biliare o epatica non correlata , una malattia epatica autoimmune che è nota per essere associata a GD , congestione epatica dovuta a concomitante insufficienza cardiaca congestizia , manifestazioni epatiche di ipertiroidismo e effetti collaterali epatotossici di farmaci antitiroidei . Nell’analisi fatta da Fong et al., gravi anomalie dei test epatici, incluso ittero profondo, si sono verificate in pazienti con ipertiroidismo da solo e con ipertiroidismo con insufficienza cardiaca congestizia . L’epatotossicità indotta dal farmaco deve essere presa in considerazione in coloro che presentano disfunzione epatica dopo l’inizio della terapia con tionamide .
Il trattamento di un paziente ipertiroideo con ittero deve essere considerato e quindi sarà discusso qui. La revisione della letteratura ha mostrato che le opzioni di trattamento diverse dai farmaci a base di tionamide potrebbero essere state preferibilmente utilizzate nei casi di ittero e ipertiroidismo. In molti casi la modalità di terapia antitiroidea era radio-iodio o tiroidectomia . I farmaci antitiroidei hanno effetti collaterali epatotossici in 0.5% dei casi con metimazolo e carbimazolo che producono principalmente colestasi e propiltiouracile che causano principalmente danni epatocellulari . Questi effetti collaterali sono idiosincratici piuttosto che correlati alla dose . La terapia con metimazolo può deteriorare un ittero colestatico correlato alla GD . Tuttavia, è stato riportato che carbimazolo e metimazolo sono stati utilizzati con successo nel ripristino dell’eutiroidismo e nel miglioramento dell’ittero correlato all’ipertiroidismo .
In assenza di un’altra evidenza di malattia epatica e quando l’ittero è puramente dovuto all’ipertiroidismo, i farmaci tionamide possono essere utilizzati con il monitoraggio della bilirubina sierica e dei test di funzionalità epatica. Nei pazienti con malattia epatica acuta o cronica che sviluppano GD che aggrava il loro ittero, la piccola probabilità di effetti collaterali epatotossici dei farmaci tionamide può portare il rischio di indurre insufficienza epatica fulminante , in modo che le opzioni alternative di trattamento GD sono preferite.
5. Insufficienza cardiaca destra
Gli effetti dell’ormone tiroideo sul sistema cardiovascolare includono aumento della frequenza cardiaca a riposo, contrattilità ventricolare sinistra, volume del sangue e diminuzione della resistenza vascolare sistemica . La contrattilità cardiaca è aumentata e la gittata cardiaca può essere aumentata da 50% a-300% rispetto a quella dei soggetti normali . Le manifestazioni cardiovascolari ben riconosciute dell’ipertiroidismo includono palpitazioni, tachicardia, intolleranza all’esercizio fisico, dispnea da sforzo, pressione del polso allargata e fibrillazione atriale . Nonostante l’aumento della gittata cardiaca e della contrattilità, l’insufficienza ventricolare sinistra che può verificarsi nei casi gravi e cronici di ipertiroidismo potrebbe essere spiegata da una disfunzione ventricolare sinistra correlata alla tachicardia e/o da una cardiomiopatia tireotossica . La maggiore prevalenza di insufficienza cardiaca ipertiroidea nei gruppi di età più avanzata significa il contributo di altre comorbidità cardiovascolari che includono ipertensione e malattia coronarica .
Oltre alle ben note presentazioni, una varietà di insolite manifestazioni cardiovascolari vengono sempre più segnalate in associazione con l’ipertiroidismo. Questi includono ipertensione arteriosa polmonare (PH) , insufficienza cardiaca destra , infarto miocardico e blocco cardiaco . Clinicamente, l’insufficienza cardiaca destra isolata può essere la caratteristica presentante di GD.
In uno studio ecocardiografico di Marvisi et al., PH delicato è stato trovato in 43% dei 114 pazienti hyperthyroid e in nessuno del gruppo di controllo sano . In un altro studio di Mercé et al., c’era un’alta prevalenza di pH in pazienti hyperthyroid . Ulteriori studi, serie di casi e report di casi hanno mostrato risultati simili. Il legame patofisiologico tra la malattia della tiroide e il PH rimane poco chiaro . Le possibili spiegazioni includono danno endoteliale immuno-mediato o disfunzione, aumento della gittata cardiaca con conseguente lesione endoteliale e aumento del metabolismo delle sostanze vasodilatatrici polmonari intrinseche . La revisione della letteratura rivela un certo supporto per il meccanismo immuno-mediato . In una recensione di Biondi e kahaly, il PH era più legato alla GD che ad altre cause di ipertiroidismo ; e in uno studio di Chu et al., c’era un’alta prevalenza di malattia autoimmune della tiroide in pazienti con PH . Tuttavia, in uno studio di Armigliato et al., il meccanismo immunitario è stato messo in discussione perché il 52% di soggetti ipertiroidei con PH non ha avuto evidenza di malattia autoimmune della tiroide . Anche nello studio di Mercé et al., l’ipertensione polmonare non è correlata alla causa dell’ipertiroidismo . Inoltre, Marvisi et al. non ha rilevato alcuna differenza statistica nei livelli di anticorpi tiroidei tra il gruppo di studio ipertiroideo e il gruppo di controllo eutiroideo e ha dichiarato che il pH potrebbe essere dovuto a un’influenza diretta degli ormoni tiroidei sulla vascolarizzazione polmonare . Tendiamo a credere che un effetto degli ormoni tiroidei in eccesso possa essere responsabile dello sviluppo del PH, specialmente con la scoperta del PH anche in pazienti con gozzo nodulare ipertiroideo.
Nonostante l’osservazione che il PH fosse lieve nella maggior parte dei pazienti ipertiroidei studiati , i casi di PH grave che portano a insufficienza cardiaca destra sono sempre più riconosciuti . GD presenta occasionalmente con frank isolato insufficienza cardiaca destra a causa del PH grave . Tutte le altre possibili cause di insufficienza ventricolare destra, comprese le disfunzioni sistoliche e/o diastoliche del lato sinistro, sono state escluse nei casi riportati . Il PH e l’insufficienza cardiaca destra hanno mostrato un miglioramento dopo il trattamento dell’ipertiroidismo concomitante . Possono essere necessari diversi mesi prima che la pressione dell’arteria polmonare si normalizzi dopo l’inizio del trattamento antitiroideo . In un caso clinico, l’ipertensione polmonare grave è scesa a un valore quasi normale, solo dopo 14 mesi dall’inizio della terapia con carbimazolo, nonostante un lungo periodo di eutiroidismo clinico e biochimico .
6. Conclusioni e raccomandazioni
Le manifestazioni insolite di GD sono diverse e influenzano vari sistemi corporei. Includono manifestazioni ematologiche, cardiovascolari, gastrointestinali, epatiche e dermatologiche (Tabella 1). I rapporti di altre presentazioni meno frequenti o rare come il tromboembolismo venoso e la vasculite cerebrale possono richiedere ulteriore supporto e documentazione. Una o più delle manifestazioni insolite possono essere la principale caratteristica di presentazione di GD. La consapevolezza sulla relazione di queste presentazioni con GD o ipertiroidismo è essenziale per evitare diagnosi errate e indagini inutili.
Il meccanismo rimane incerto nella maggior parte delle manifestazioni atipiche. Tuttavia, una buona risposta al trattamento dell’ipertiroidismo è quasi garantita. La risposta al trattamento con ipertiroidismo è rapida o piuttosto ritardata. Nel caso di vomito la risposta avviene entro giorni, tuttavia, nel caso di insufficienza cardiaca destra il miglioramento avviene entro diversi mesi dall’inizio del trattamento. L’eccellente recupero che si verifica in risposta al ripristino dell’eutiroidismo rende l’effetto degli ormoni tiroidei in eccesso il probabile meccanismo sottostante nella maggior parte dei casi. Ad eccezione delle condizioni autoimmuni associate alla GD, l’insorgenza delle manifestazioni atipiche anche nei pazienti con gozzo nodulare ipertiroideo si scontra con una base autoimmune di patogenesi.
Tali presentazioni atipiche sembrano influenzare percentuali significative di pazienti con GD; tuttavia, la maggior parte degli studi condotti in questo senso erano piccoli. Ad esempio , il vomito è stato un sintomo nel 44% dei 25 pazienti tireotossici e la fosfatasi alcalina è stata aumentata nel 44% dei 43 pazienti ipertiroidei . Sono necessari studi più ampi per valutare ulteriormente la prevalenza di ciascuna delle caratteristiche atipiche nei pazienti con GD per confermare che alcuni di questi risultati non sono insoliti, ma sono piuttosto sottovalutati. Le diffuse manifestazioni di ipertiroidismo che influenzano tutti i sistemi corporei ci fanno credere che gli effetti dell’ormone tiroideo su vari tessuti corporei non siano ancora completamente svelati.
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