Cosa dovrebbe sapere l’anestesista prima della procedura operativa?

Un globo aperto si verifica quando c’è una breccia nella sclera o nella cornea, di solito a causa di un trauma smussato o penetrante. Le principali preoccupazioni in questo caso includono l’infezione del contenuto intraoculare (endoftalmite) e la possibile espulsione del contenuto intraoculare, che può causare distorsione dell’anatomia oculare e perdita della vista. La lesione da trauma da corpo contundente di solito si verifica dove la sclera è più debole: al limbus dell’occhio, le inserzioni dei muscoli extraoculari, o in precedenti siti di chirurgia / lesione. Il trauma penetrante può essere associato a tassi più elevati di endoftalmite e può essere associato a un corpo estraneo intraoculare (IOFB). A seconda della natura dell’IOFB, la rimozione può essere necessaria per prevenire l’endoftalmite, il detatchment retinico e la metallosi.

Le lesioni del globo aperto possono essere associate a traumi anche ad altre aree del corpo. Tale trauma associato può complicare la gestione anestetica della riparazione del globo aperto ed è alcuni casi, può avere bisogno di essere affrontato prima della riparazione. I pazienti pediatrici con lesioni a globo aperto potrebbero non essere cooperativi o comunicativi, in modo tale che una storia di lesioni e un esame fisico siano estremamente limitati. I pazienti adulti con lesioni a globo aperto possono avere condizioni che portano al trauma che rendono difficile la comunicazione/ cooperazione, come intossicazione da farmaci, delirio o demenza. Infine, le lesioni agli occhi che non sono coerenti con il meccanismo presunto dovrebbero sollevare sospetti per abuso.

Qual è il rischio di ritardo per ottenere ulteriori informazioni preoperatorie?

I rischi di ritardo sono legati allo sviluppo di endoftalmite e al rischio di estrusione (o se l’estrusione è già presente, ulteriore estrusione) di contenuti intraoculari. Gli aumenti della pressione intraoculare (IOP) aumentano il rischio di espulsione del contenuto intraoculare; questi aumenti possono verificarsi con tosse, sforzo, ipossia, ipercarbia, acidosi e spremitura degli occhi chiusi (come durante il pianto). I rischi di endoftalmite aumentano > 24 ore dopo l’infortunio.

Emergente: Stomaco pieno e / o intossicazione da farmaci, se preesistente, probabilmente ancora presente.

Urgente: Stomaco pieno e / o intossicazione da farmaci, se preesistente, può essere ancora presente.

elettivo: N/A

Valutazione preoperatoria

Le condizioni mediche comuni al trauma, come l’intossicazione da farmaci, possono complicare la gestione dell’anestetico. I tempi di presentazione potrebbero non consentire la risoluzione dell’intossicazione acuta. I pazienti con condizioni mediche coesistenti che li mettono a rischio di cadute, come la malattia cerebrovascolare, il diabete, la demenza e l’artrite, possono presentare un globo aperto da un trauma.

Il ritardo dell’intervento chirurgico può essere indicato se coesistono altre condizioni potenzialmente letali e richiedono priorità nella gestione. Questo può essere modificato in base alla probabilità di ripristinare la visione utile nell’occhio ferito.

Quali sono le implicazioni della malattia coesistente sulla cura perioperatoria?

Valutazione perioperatoria

La gestione delle condizioni coesistenti deve essere gestita in modo simile a qualsiasi altro intervento chirurgico urgente.

Strategie di riduzione del rischio perioperatorio

La gestione delle condizioni coesistenti deve essere gestita in modo simile a qualsiasi altro intervento chirurgico urgente. Il ritardo deve essere discusso con l’oftalmologo in quanto potrebbe aumentare il rischio di danni agli occhi.

a. Sistema cardiovascolare

Condizioni acute/instabili

Tali condizioni possono precludere la gestione del globo aperto fino a quando non sono più pericolose per la vita del paziente.

Malattia coronarica basale o disfunzione cardiaca

Gli obiettivi della gestione devono essere coerenti con le linee guida precedentemente pubblicate riguardanti la cura perioperatoria del paziente con malattia cardiaca.

b. Polmonare

Broncopneumopatia cronica ostruttiva

Evitare la tosse è importante per evitare l’espulsione del contenuto oculare prima della chiusura. Evitare l’ipossia e l’ipercarbia è importante in quanto entrambi possono aumentare la IOP secondaria alla venodilatazione retinica.

Malattia reattiva delle vie aeree (asma)

Evitare la tosse è importante per evitare l’espulsione del contenuto oculare prima della chiusura.

c. GI renale

La gestione dell ‘ insufficienza renale ed epatica deve essere coerente con le linee guida precedentemente pubblicate.

d. Neurologico

La demenza e / o il delirio possono essere un fattore di rischio per cadute che portano a traumi oculari. Ciò può rendere difficile ottenere una storia, un esame fisico o una cooperazione paziente. In caso contrario, la gestione della malattia neurologica dovrebbe essere coerente con le linee guida precedentemente pubblicate.

e. Endocrino

La gestione della malattia endocrina deve essere coerente con le linee guida precedentemente pubblicate.

f. Ulteriori sistemi / condizioni possono essere di preoccupazione in un paziente sottoposto a questa procedura e sono rilevanti per il piano anestetico (ad esempio, muscolo-scheletrico nelle procedure ortopediche, ematologico in un paziente oncologico)

N/A

Quali sono i farmaci del paziente e come dovrebbero essere gestiti nel periodo perioperatorio?

Il paziente potrebbe non essere in grado di dare una storia di tutti i farmaci assunti, secondari a condizioni preesistenti (estremi di età) o intossicazione.

a. Ci sono farmaci comunemente visti nei pazienti sottoposti a questa procedura e per i quali dovrebbe esserci maggiore preoccupazione?

Questo può includere farmaci specifici per malattie associate alla chirurgia. I pazienti trattati con anticoagulanti possono avere emorragie pericolose per la vita secondarie al loro trauma; questo può essere necessario affrontare prima delle loro lesioni oculari. I pazienti il cui trauma è il risultato di intossicazione possono ancora essere sotto l’influenza di, o ritirarsi da, i loro intossicanti. Uno schermo per le droghe di abuso può essere necessario se il paziente non è in grado di cooperare.

b. Cosa dovrebbe essere raccomandato per quanto riguarda la continuazione dei farmaci assunti cronicamente?

La continuazione del farmaco preoperatorio sarà subordinata a condizioni coesistenti come altri traumi.

c. Allergia al lattice – Se il paziente ha una sensibilità al lattice (ad es.) rispetto alla reazione anafilattica, preparare la sala operatoria con prodotti senza lattice.

N/A

d. Il paziente ha allergie antibiotiche?

N / A

e. Il paziente ha una storia di allergia all’anestesia?

Ipertermia maligna

Documentata: Evitare tutti gli agenti trigger tra cui succinilcolina e agenti inalatori:

• Piano anestetico generale proposto

• Garantire MH carrello disponibile:

• Storia familiare o fattori di rischio per MH

Quali test di laboratorio dovrebbero essere ottenuti e tutto è stato rivisto?

I test di laboratorio devono essere guidati dalle condizioni di base del paziente (come il trauma coesistente ad altre aree del corpo) e da eventuali esacerbazioni acute di condizioni mediche croniche. Oltre ad un esame da parte dell’oftalmologo, altri studi di imaging possono essere utilizzati per determinare l’entità della lesione all’occhio. I film semplici possono rivelare IOFB mentre le scansioni TC forniscono maggiori dettagli per quanto riguarda IOFB e la loro posizione, oltre a identificare altre lesioni agli occhi. Idealmente, si ottengono viste assiali e coronali, sebbene ciò richieda la capacità del paziente di cooperare con il riposizionamento e la flessione del collo. La risonanza magnetica non richiede il riposizionamento del paziente o l’esposizione a radiazioni ionizzanti e può rilevare IOFB radiotrasparenti; La risonanza magnetica è controindicata per IOFB ferrico.

Gestione intraoperatoria: quali sono le opzioni per la gestione anestetica e come determinare la tecnica migliore?

L’anestesia generale per questa procedura fornisce al chirurgo le condizioni operative più desiderabili, poiché l’ansia del paziente, l’incapacità di sdraiarsi, l’intossicazione e gli estremi dell’età possono precludere la cooperazione. La preoccupazione per la tosse del paziente o conati di vomito durante l’induzione/emergenza, così come la presenza di gravi condizioni mediche croniche coesistenti, rappresentano le sfide associate a questa tecnica. Al contrario, un’adeguata anestesia regionale può essere difficile da ottenere e non è priva di rischi. La perdita della collaborazione del paziente durante la procedura può presentare rischi di ulteriori danni all’occhio, inclusa l’estrusione del contenuto oculare. In genere, MAC è più appropriato nelle lesioni più piccole del globo anteriore, perché queste riparazioni sono più brevi, comportano meno disagio e richiedono meno manipolazione dell’occhio. Tuttavia, nei neonati e nei bambini è necessaria l’anestesia generale per assicurare condizioni operative ideali.

Anestesia regionale

L’anestesia topica al globo, così come il blocco retrobulbare/peribulbare sono stati utilizzati in combinazione con MAC in alcune piccole serie come alternativa all’anestesia generale. L’anestesia topica non fornisce acinesi, né è sufficiente per smussare tutti gli stimoli chirurgici. La preoccupazione per l’anestesia regionale è un aumento della IOP che porta all’estrusione di contenuti intraoculari secondari al volume di anestetico locale o dall’emorragia retrobulbare dopo l’iniezione. Inoltre, la distorsione traumatica del globo e dei tessuti circostanti può alterare i punti di riferimento anatomici e non solo ridurre la possibilità di un blocco di successo, ma anche aumentare il rischio di ulteriori danni.

Condizioni operative ottimali, indipendentemente dalla durata del caso e dalla posizione della lesione del globo.

Inconvenienti

L’induzione dell’anestesia generale può essere più complicata nei pazienti con più condizioni mediche, la maggiore preoccupazione è un aumento della PIO. Tale aumento può essere causato da ipossia, ipercarbia, acidosi, succinilcolina e laringoscopia, che possono portare all’espulsione del contenuto oculare. Di conseguenza, si dovrebbe prestare molta attenzione a ridurre al minimo questi trigger durante l’induzione anestetica, la manutenzione e l’emergenza. Inoltre, il rapporto rischio-beneficio deve essere considerato nel paziente traumatizzato con stomaco pieno e possibili vie aeree difficili.

Quali modalità analgesiche possono emettere

Molto è stato scritto sull’uso della succinilcolina come rilassante muscolare per l’induzione rapida della sequenza. L’aumento della IOP dopo la somministrazione di succinilcolina è tipicamente lieve (6-9 mm Hg per 5-10 min) e non sembra essere correlato alle fascicolazioni dei muscoli extraoculari. Pertanto, l’uso di succinilcolina per l’induzione deve essere basato su un rapporto rischio-beneficio specifico per ogni singola presentazione del paziente. L’aumento della IOP secondaria alla laringoscopia e all’intubazione, tuttavia, è significativamente più alto (anche con l’uso di rilassanti muscolari non depolarizzanti). La somministrazione di farmaci come dexmedetomidina, remifentanil o alfentanil prima dell’intubazione serve a smussare non solo questo effetto, ma attenua anche gli aumenti della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna in risposta all’intubazione (che può essere desiderabile in pazienti con coesistenza di malattie coronariche o cerebrovascolari). Questi farmaci a breve durata d’azione tendono ad essere ben tollerati emodinamicamente. Se invece si sceglie un miorilassante non depolarizzante ad azione rapida, si devono comunque effettuare sistemazioni per l’aumento della IOP secondaria alla laringoscopia e all’intubazione. Con la disponibilità di Sugammadex, l’uso di rocuronio, anche per casi di breve durata (EUA dell’occhio per sospetta lesione del globo aperto), ha evitato la necessità di succinilcolina poiché l’inversione da un blocco denso non depolarizzante può essere eseguita in 3-5 minuti. Se Sugammadex non è disponibile, remifentanil (4 mcg/kg) può essere usato in combinazione con propofol per ottenere una rapida induzione di sequenza di breve durata.

Problemi delle vie aeree

Un paziente con lo stomaco pieno richiede un tubo endotracheale per fissare le vie aeree. In assenza di stomaco pieno può essere utilizzata una via aerea con maschera laringea, ma può essere ancora necessaria una ventilazione controllata a causa della profondità di anestesia/rilassamento muscolare richiesta per un occhio acinetico. Durante l’induzione è necessario prestare estrema attenzione per evitare di esercitare una pressione sull’occhio con la maschera, che può portare all’estrusione del contenuto oculare. Un’induzione rapida della sequenza può evitare questo rischio. La tosse e la tensione devono essere evitate durante l’emergenza; nei pazienti senza stomaco pieno, un’estubazione profonda può essere utile.

Cura dell’anestesia monitorata

Benefici

L’induzione e l’emergenza sono più brevi, a condizione che non ci siano complicazioni.

Svantaggi

Richiede la cooperazione del paziente e un’adeguata anestesia locale. I pazienti possono ancora avvertire il disagio delicato che rende difficile raggiungere un campo chirurgico immobile. La valutazione errata della profondità dell’anestesia e la perdita della cooperazione del paziente sono tra i rischi più preoccupanti in quanto l’accesso alle vie aeree può essere difficile da raggiungere rapidamente. Sedazione inadeguata e manovre di salvataggio delle vie aeree (ventilazione della maschera) possono causare tosse/tensione, che a sua volta può causare l’espulsione del contenuto oculare.

Altri problemi

L’uso del MAC per l’open globe è controverso; esistono piccole serie di casi in letteratura. Alcune di queste serie escludono pazienti con condizioni mediche coesistenti, stomaco pieno e ansia. Nessun piano per MAC dovrebbe mancare un piano per la conversione in anestesia generale; la selezione del paziente è estremamente importante. MAC è più adatto per procedure brevi e ferite oculari semplici, piccole e anteriori.

Qual è il metodo preferito dell’autore della tecnica di anestesia e perché?

Poiché praticamente tutti i neonati e i bambini piccoli presenteranno sfide con il mantenimento, l’anestesia generale è il metodo preferito. L’induzione avviene con una rapida intubazione di sequenza che coinvolge lidocaina (1 mg/kg), propofol (2-4 mg/kg) e rocuronio (1 mg/kg). Il mantenimento dell’anestesia è con aria, ossigeno e sevoflurano. Analgesici come paracetamolo e oppioidi vengono somministrati sia per il dolore intraoperatorio che postoperatorio. Ondansetron (0.1 mg/kg) e desametasone (8 mg) vengono somministrati per PONV profilattico. Se sono presenti 3 contrazioni su 4, l’inversione del blocco neuromuscolare è con neostigmina e atropina o se la procedura è di breve durata e il blocco neuromuscolare è denso (assenza di un treno di 4), viene somministrato sugammadex. Con il paziente adeguatamente invertito dal blocco neuromuscolare e il paziente che respira spontaneamente lo stomaco e l’orofaringe del paziente vengono aspirati e il paziente viene estubato in profondità e girato su un fianco. Se Sugammadex non è disponibile, si può ottenere una rapida induzione della sequenza di breve durata con propofol (2-4 mg/kg) e remifentanil (4 mcg/kg).

Quali antibiotici profilattici devono essere somministrati?

Gli antibiotici profilattici devono coprire un ampio spettro di batteri e fornire una sufficiente penetrazione oculare. La copertura dovrebbe includere Bacillus sp., stafilococco coagulasi-negativo e Streptococco. I regimi comuni includono vancomicina e ceftazidima (o ciprofloxina nei pazienti allergici alla penicillina). La copertura supplementare può dipendere dal meccanismo della lesione (cioè, ambiente rurale).

Cosa devo sapere sulla tecnica chirurgica per ottimizzare la mia cura anestetica?

Alcune lesioni oculari complicate possono essere riparate prima con una chiusura primaria seguita da una riparazione completa ritardata. In alcuni casi, una riparazione completa può essere intrapresa al momento della lesione. Tali casi includono la rimozione di una cataratta traumatica, vitrectomia e / o instabilità sclerale. Per determinare l’entità della riparazione del paziente alla presentazione iniziale e la durata prevista della procedura, la comunicazione con il chirurgo è essenziale. In alcuni casi, l’esame iniziale non può rivelare l’entità della lesione e il processo decisionale deve avvenire intraoperativamente.

Cosa posso fare intraoperatorio per assistere il chirurgo e ottimizzare la cura del paziente?

Per il paziente in anestesia generale, può essere necessaria un’anestesia profonda e/ o un rilassamento muscolare per un campo immobile. Per il paziente sotto sedazione, la cooperazione del paziente è essenziale per raggiungere questo scopo.

Quali sono le complicanze intraoperatorie più comuni e come possono essere evitate/trattate?

Qualsiasi reazione del paziente che aumenti la PIO può rischiare l’espulsione del contenuto oculare in un globo aperto. Per questo motivo, evitare la tosse intraoperatoria o sforzare è essenziale se si utilizza l’anestesia generale o la sedazione.

Complicanze cardiache

Il riflesso oculare-cardiaco può verificarsi con la pressione o la manipolazione dell’occhio (in particolare la trazione sui muscoli extraoculari). Un blocco retrobulbare può anche innescare questo riflesso. La manifestazione più comune di questo riflesso è la bradicardia mediata dal nervo vago. Tuttavia, i ritmi giunzionali, bigeminy, o anche l’arresto del seno può essere visto. Se il riflesso si verifica in risposta a uno stimolo chirurgico, il chirurgo deve essere immediatamente informato, poiché la cessazione dello stimolo può alleviare l’aritmia. In caso di fallimento, deve essere somministrato un farmaco vagolitico come atropina (10-20 mcg/kg IV) o glicopirrolato (10 mcg/kg).

a. Se il paziente è intubato, esistono criteri speciali per l’estubazione?

N.

b. Gestione postoperatoria

Quali modalità analgesiche posso implementare?

Il dolore postoperatorio deve essere minimo per la riparazione di lesioni a globo aperto. Possono essere utilizzati analgesici multimodali che coinvolgono paracetamolo e FANS, se non ci sono controindicazioni.

Quale livello letto acuità è appropriato?

Le condizioni acute e croniche coesistenti determineranno l’acuità del monitoraggio post-operatorio.

Quali sono le complicanze postoperatorie comuni e i modi per prevenirle e trattarle?

L’endoftalmite è la complicanza più comune, con chiusura >24 ore dopo l’infortunio, somministrazione tempestiva di antibiotici e rimozione di corpi estranei intraoculari importanti nella prevenzione.

Quali sono le prove?

Justice LT, Valley RD, Bailey AG, Hauser MW. Anestesia per chirurgia oftalmica. In Davis PJ, Cladis FP, Motoyama EK: L’anestesia di Smith per neonati e bambini. 8a ed. Filadelfia: Elsevier Mosby; 2011.

(Questa è una buona recensione generale.)

Castellarin AA, Pieramici DJ. Gestione globo aperto. Comp Ophthal Aggiornamento 2007; 8: 111-24.

(Buona revisione della valutazione preoperatoria e della gestione chirurgica.)

Anestesia regionale

Scott IU, McCabe CM, Flynn HW, Lemus DR, Schiffman JC, Reynolds DS, et al. Anestesia locale con sedazione endovenosa per la riparazione chirurgica di lesioni a globo aperto selezionate. Am J Ophthalmol 2002;134: 707-11.

(Studio su 218 pazienti. In uno studio retrospettivo, 80 pazienti avevano anestesia generale e 140 pazienti avevano MAC. I pazienti con MAC hanno ricevuto un blocco retrobulbare o peribulbare. I pazienti con MAC tendevano ad avere ferite occulari più piccole e anteriori.)

Boscia F, La Tegola MG, Columbo G, Alessio G, Sborgia C. Anestesia topica combinata e sedazione per lesioni a globo aperto in pazienti selezionati. Oftalmologia 2003;110: 1555-9.

(Una serie di 10 pazienti. Le condizioni del chirurgo e del paziente sono state lievemente non ottimali. Sono stati esclusi i pazienti con lesioni superiori a 5 mm posteriori del limbus, stomaco pieno, ansia/mancanza di cooperazione e ASA 3 o superiore.)

Niemi-Murola L, Immonen I, Kallio H, Maunukesela EL. Esperienza preliminare di blocco combinato per e retrobulbare in chirurgia per lesioni oculari penetranti. Eur J 2003;20:478.

(Venti pazienti in uno studio prospettico. I pazienti erano NPO senza lesioni oculari>8 mm o>4 mm posteriormente dal limbus.)

Anestesia generale

Chidiac EJ, Raiskin AO. Succinilcolina e l’occhio aperto. Ophthalmol Clin N Am 2006; 19:279-85.

(Buona recensione per quanto riguarda la fisiologia e il trattamento.)

Mowafi HA, Aldossary N, Ismail SA, Alqahtani J. Effetto della premedicazione di dexmedetomidina sui cambiamenti di pressione intraoculare dopo succinilcolina e intubazione. Br J Anaesth 2008;100: 485-9.

(Quaranta pazienti hanno ricevuto 0,6 mcg / kg in 10 minuti di premedicazione.)

Ng H-P, Chen F-G, Yeong S-M, Wong E, Chew P. Effetto del remifentanil rispetto al fentanil sulla pressione intraoculare dopo succinilcolina e intubazione tracheale. Br J Anaesth 2000; 85: 785-7.

(In 45 pazienti, remifentanil 1 mcg/kg è stato confrontato con placebo e fentanil 2 mcg / kg. Il fentanil non si è dimostrato efficace.)