Discussione

L’avvento della chirurgia laparoscopica ha cambiato l’approccio agli interventi chirurgici per le malattie della cistifellea. Studi precedenti hanno dimostrato un aumento delle colecistectomie, principalmente a causa di operazioni elettive nei pazienti più giovani.1, 2 I nostri risultati si inseriscono in un tale modello. Mentre i numeri sono aumentati, più lentamente rispetto agli anni iniziali, dopo l’adozione di tecniche laparoscopiche, i dati NIS mostrano ancora un continuo aumento delle colecistectomie con uno spostamento verso coorti di età più giovane.13, 14 Utilizzando ricoveri per malattie biliari come surrogato per le probabili indicazioni di colecistectomie, abbiamo notato un piccolo calo dei ricoveri per complicanze acute delle malattie biliari, che si trova in netto contrasto con la triplicazione dei ricoveri per malattie della cistifellea non specificate altrove, un codice diagnostico che viene utilizzato principalmente per discinesia biliare, come abbiamo confermato nel nostro campione di convalida. Questa tendenza è stata particolarmente pronunciata nel gruppo di età pediatrica, dove i ricoveri probabilmente dovuti a discinesia biliare sono aumentati di circa il 700% entro il periodo di tempo di questo studio e hanno rappresentato almeno il 10% delle colecistectomie. I nostri risultati confermano una serie di casi su larga scala da vari centri chirurgici, elencando discinesia biliare come la ragione principale per la colecistectomia nel 10-20% dei pazienti adulti13, 15-18 e fino a più del 50% dei pazienti pediatrici.19-22 Considerando le opinioni degli esperti che descrivono la discinesia biliare come un problema raro,6 i medici praticanti hanno apparentemente accettato questa diagnosi come un problema relativamente comune che giustifica l’intervento chirurgico.

È interessante notare che ci sono anche diversi modelli di copertura assicurativa quando si confrontano i pagatori per la chirurgia tipicamente più elettiva codificata sotto il codice ICD‐9 575.8 in contrasto con le complicanze acute della cistifellea della malattia di pietra. Non sorprendentemente, meno ricoveri sono stati coperti da Medicare come individui più giovani rappresentano una percentuale maggiore di questi ricoveri. Ancora più importante, i ricoveri più elettivi erano meno spesso non coperti da assicurazione con una percentuale corrispondentemente più alta di ricoveri assicurati privatamente. Sebbene non possiamo identificare le ragioni di fondo, questo fatto suggerisce che i fattori economici contribuiscono alla decisione sull’ospedalizzazione e la chirurgia in questa situazione. Questa interpretazione è indirettamente supportata dai tassi di colecistectomia relativamente stabili all’interno del sistema sanitario finanziato a livello nazionale della Veterans Administration (VA) in cui la copertura assicurativa non sembra influenzare i modelli di pratica.23 Non è possibile determinare se i pazienti o i medici contemplano questi fattori confondenti nelle loro decisioni sull’intervento chirurgico utilizzando i dati disponibili.

Il campione nazionale di degenza include dati indipendenti dalla copertura assicurativa, dall’età o dal sesso e copre circa il 25% di tutte le ospedalizzazioni da tutte le aree geograficamente distinte all’interno degli Stati Uniti.24 Questa ricca fonte di informazioni evita quindi di distorcere i dati a causa di pregiudizi terziari o di selezione basati sull’età o su problemi economici, come i dati Medicare, Medicaid o VA. Tuttavia, si concentra per definizione sulle ospedalizzazioni. Poiché sempre più colecistectomie vengono eseguite nei centri di chirurgia ambulatoriale, possiamo sottovalutare il numero reale di questi interventi, specialmente nel contesto a basso rischio di discinesia biliare.

L’uso di una grande banca dati, come il NIS, non ci consente inoltre di determinare chiaramente se i cambiamenti nella codifica siano realmente dovuti a cambiamenti nelle diagnosi o nei trattamenti o a uno spostamento nella codifica diagnostica. Questa mancanza è particolarmente importante, poiché la discinesia biliare non ha un codice ICD‐9 distinto. Tuttavia, durante il periodo di tempo del nostro studio, anche il numero di casi riportati nella letteratura pediatrica è aumentato, sostenendo così la nostra conclusione che le operazioni per discinesia biliare sono diventate una pratica comune, specialmente nei bambini e negli adolescenti.19-22

Abbiamo anche notato un aumento delle colecistectomie per i pazienti di 85 anni e più. Non sorprendentemente, la maggior parte delle operazioni sono state eseguite per problemi biliari presumibilmente acuti e possono contribuire al più alto tasso di mortalità in questo sottogruppo. Questo cambiamento può in parte riflettere le caratteristiche mutevoli della popolazione all’interno degli Stati Uniti e la soglia abbassata per gli interventi chirurgici negli anziani con la diffusa disponibilità di unità di terapia intensiva e altre opzioni di assistenza di supporto. Inoltre, può essere una conseguenza di un abbassamento più generale delle soglie per la chirurgia con la natura apparentemente meno invasiva degli interventi laparoscopici.2

La coorte di pazienti con discinesia biliare come diagnosi finale identificata nel nostro campione di validazione ha mostrato una predominanza femminile con solo il 12% di uomini come precedentemente descritto da altri.25-27 studi di imaging hanno escluso calcoli o fanghi all’interno della cistifellea in tutti i pazienti. Coerente con la definizione operativa di discinesia biliare, 4-6 la frazione media di eiezione della cistifellea era anormale con circa il 20%. Tuttavia, il medico curante ha fatto la diagnosi di discinesia biliare e ha suggerito la colecistectomia nel 13% di questa coorte, anche se l’imaging funzionale della cistifellea era entro i limiti normali. La posizione e la radiazione del dolore e la risposta soggettiva durante la stimolazione del sinclatide sono state date principalmente come supporto alla discinesia biliare nonostante l’assenza di discinesia confermata. Sebbene non coerente con le linee guida degli esperti, tale pratica è stata precedentemente riportata in diverse serie di casi, con il 10% -59% dei pazienti con sintomi cronici e normale ecografia della cistifellea e normale frazione di eiezione della cistifellea sottoposti a colecistectomia.8, 9, 27-32 È interessante notare che i risultati dopo la rimozione della cistifellea non erano diversi rispetto ai pazienti sottoposti a colecistectomia per discinesia biliare confermata,8, 9, 27-32 portando alcuni chirurghi a concludere che la risposta all’analogo della colecistochinina (CCK) è un criterio diagnostico migliore rispetto alla bassa frazione di eiezione della cistifellea.33 Nonostante il suo uso apparente nella pratica clinica, è improbabile che questo approccio identifichi veramente il dolore biliare poiché i recettori CCK sono espressi in tutto il tratto gastrointestinale 34-36 e tra le altre cose influenzano la motilità del colon e la funzione sensoriale.37, 38 Sulla base di queste proprietà, gli antagonisti CCK sono stati sviluppati con la speranza di trattare malattie funzionali comuni, come la sindrome dell’intestino irritabile.37, 39 In assenza di dati consolidati per volontari sani e controlli della malattia, possiamo al meglio interpretare la risposta sintomatica a CCK come evidenza di alterata funzione sensoriale e/o motoria, coerente con la presenza di un disturbo funzionale del tratto gastrointestinale. Tuttavia, i dati disponibili non ci consentono di attribuire la presenza di sintomi a un singolo e distinto disturbo, come la discinesia biliare.

Coerentemente con i rapporti pubblicati in precedenza,10, 11, 40 prove di colecistite cronica sono state trovate in circa il 70% del nostro campione di convalida. Tali risultati microscopici potrebbero potenzialmente essere visti come un marker surrogato della malattia. Tuttavia, diversi studi suggeriscono che i cambiamenti istologici differenziano male tra i pazienti con discinesia biliare e gli individui asintomatici. Quando è stato utilizzato un sistema di punteggio sistematico per quantificare i cambiamenti infiammatori all’interno della cistifellea, non sono state trovate differenze tra i campioni rimossi per discinesia biliare e gallbladders ottenuti attraverso colecistectomia ‘incidentale’ durante la chirurgia bariatrica.41 Colecistite cronica in assenza di malattia di pietra è stata riportata in fino al 90% di gallbladders che sono stati ‘incidentalmente’ rimosso durante bypass gastrico o altri interventi chirurgici addominali.42-48 Solo due studi autoptici hanno esaminato la presenza di alterazioni infiammatorie nella cistifellea, mostrando colecistite acalcolica cronica in nessuno dei 10 casi pediatrici, ma nel 60,9% dei 50 casi adulti.49, 50 Pertanto, i dati disponibili non suggeriscono che la colecistite acalcolica cronica lieve comunemente riportata sia correlata a sintomi o problemi clinicamente rilevanti.

Presi insieme, i nostri risultati confermano uno spostamento delle colecistectomie in una popolazione a basso rischio, caratterizzata da età più giovane e indicazioni elettive per la chirurgia. In questo contesto, la discinesia biliare sta diventando un’indicazione sempre più comune per la chirurgia della cistifellea, specialmente nel gruppo pediatrico. I modelli di copertura assicurativa indicano che il processo decisionale medico è influenzato da fattori socioeconomici. Visto nel contesto di recensioni di esperti che citano la rarità della discinesia biliare, 6 dovremmo rivalutare gli approcci attuali ai pazienti con presunto dolore biliare. La necessità di una rivalutazione critica è indirettamente supportata da rapporti di risultati comparabili dopo colecistectomia per presunto dolore biliare senza discinesia biliare documentata. Mentre il rischio di intervento chirurgico è relativamente basso, discinesia biliare è per definizione un disturbo benigno. È l’unica malattia funzionale del tratto gastrointestinale trattata chirurgicamente, anche se è stato mai eseguito un solo studio randomizzato controllato con un totale di 21 pazienti per valutare l’effetto della colecistectomia rispetto alla lista di attesa.7 Mentre lo studio ha mostrato la superiorità dell’approccio operativo, la mancanza di un intervento attivo nel gruppo di controllo e i tassi di risposta estremi con 100% e 0% rimangono piuttosto insoliti per i disturbi funzionali. Pertanto, non solo abbiamo bisogno di prove più grandi per vedere se i risultati possono essere riprodotti, ma anche interventi attivi opportunamente progettati per soddisfare gli standard odierni per un gruppo di controllo. Basandosi su approcci in pazienti con altri disturbi funzionali del tratto gastrointestinale, come la dispepsia funzionale, dovremmo sviluppare e applicare alcune delle strategie di trattamento conservativo e testare quelle contro l’approccio attuale, la colecistectomia.