La circoncisione Gomco: problemi e soluzioni comuni
Risposte alle domande frequenti
1. La circoncisione di routine è controindicata in alcuni neonati maschi?
Diverse variazioni anatomiche o anomalie proibiscono la circoncisione di routine senza un’adeguata consultazione con un urologo. Includono ipospadia, epispadia, megaurethra o albero del pene anormalmente corto (Figura 5). Se, quando si posiziona l’indice e il medio alla base del pene e si spinge verso il basso, è visibile meno di 1 cm di albero del pene, non deve essere eseguita una circoncisione Gomco. Un’attenta ispezione dell’anatomia del bambino è importante prima di iniziare la procedura.
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FIGURA 5.
Esempi di un neonato con un albero del pene anormalmente corto. La circoncisione deve essere differita fino a dopo aver consultato un urologo.
FIGURA 5.
Esempi di un neonato con un albero del pene anormalmente corto. La circoncisione deve essere differita fino a dopo aver consultato un urologo.
La circoncisione nei neonati malati o prematuri deve essere ritardata fino a quando non stanno bene o sono pronti per la dimissione dall’ospedale.
2. Dovrebbe essere usato un blocco del nervo del pene dorsale?
Il blocco del nervo del pene dorsale è stato descritto per la prima volta nel 1978.1 Da allora, più di 2.000 neonati sottoposti a circoncisione e che ricevono blocchi del nervo del pene dorsale sono stati segnalati senza complicazioni importanti.1-7 Il blocco nervoso è una procedura semplice che può essere facilmente eseguita. Tipicamente, 0,4 ml di lidocaina all ‘ 1% vengono iniettati nel tessuto sottocutaneo alla base del pene in ciascuno dei punti indicati nella Figura 3a per un totale di 0,8 mL.
Alcuni medici preferiscono utilizzare una singola iniezione mid-line, ma questo non è stato ben studiato o descritto. Una piccola quantità (da 0,1 a 0,2 mL) di bicarbonato di sodio all ‘ 1% premiscelato con lidocaina può ridurre il dolore causato dal pH acido della soluzione di lidocaina. Per evitare l’iniezione intravascolare, la pressione negativa deve essere applicata frequentemente per verificare l’assenza di sangue. Alcuni medici preferiscono somministrare il blocco prima di drappeggiare l’area e poi massaggiare delicatamente l’area in attesa di circa cinque minuti necessari per ottenere il massimo effetto dell’anestetico.
È stato riportato un basso tasso di complicanze minori come lividi locali, ematomi e sanguinamento eccessivo nel sito di iniezione.1,3-5 Le complicazioni teoriche ma non dichiarate includono la tossicità della lidocaina, l’effetto della lidocaina, il ritardo nel vuoto e l’interferenza con la funzione erettile. La complicanza più grave che è stata riportata si è verificata in 1990,6 e ha coinvolto un bambino di due giorni che ha ricevuto un blocco del nervo del pene dorsale con un’iniezione involontaria di 1:1,000 epinefrina. Il bambino ha avuto una breve risposta emodinamica seguita da una profonda vasocostrizione e ischemia dei genitali. Questo è stato risolto inserendo un catetere caudale e stabilendo un blocco simpatico. L’uso di epinefrina è controindicato in qualsiasi procedura che coinvolge l’albero del pene.
Nel 1991, sono state sollevate preoccupazioni per la sicurezza del blocco nervoso del pene dorsale a causa del numero limitato di casi segnalati in quel momento.8 Preoccupazione centrata sul potenziale rischio di lidocaina nella vena dorsale causando effetti sistemici nel sistema nervoso centrale o nel cuore, o assorbimento sistemico dai tessuti (che potrebbe portare a tossicità). Finora, queste complicazioni non sono state riportate.
Una complicanza comune del blocco del nervo del pene dorsale è la sua incapacità di fornire un’adeguata analgesia. Questa complicazione può essere il risultato di una mancanza di esperienza da parte del medico e la mancata attesa cinque minuti dopo la somministrazione del blocco.9,10
Molteplici studi2,5,7,11 hanno documentato una diminuzione del dolore percepito dal neonato durante la circoncisione di routine quando viene utilizzato un blocco del nervo del pene dorsale. A causa della mancanza riportata di complicazioni importanti in oltre 2.000 bambini che ricevono questo blocco analgesico, è ragionevole raccomandare che i medici che eseguono la circoncisione neonatale di routine dovrebbero acquisire familiarità e competenza con questa tecnica.
C’è stato interesse in una crema della lidocaina-prilocaina per uso nella circoncisione. In un piccolo studio, 12 questa crema ha dimostrato di essere più efficace del placebo. Sebbene il produttore metta in guardia contro il suo uso nei bambini di età inferiore a un mese a causa del potenziale rischio di metaemoglobinemia, questa preoccupazione potrebbe essere ingiustificata.
3. Che dimensione della campana Gomco dovrebbe essere usata? Deve coprire completamente il glande?
La dimensione della campana Gomco utilizzata per la circoncisione dipende dal diametro del glande piuttosto che dalla lunghezza dell’albero del pene. La campana dovrebbe coprire completamente il glande senza distendere eccessivamente il prepuzio. Una campana troppo piccola non riuscirà a proteggere il glande e farà sì che il prepuzio sia ridondante mentre viene tirato attraverso la piastra di base. Se viene selezionata una campana che non soddisfa questi criteri, il medico deve scegliere un morsetto e una campana diversi per ottenere la migliore vestibilità. Si deve prestare attenzione per assicurare che la campana è la dimensione corretta per la piastra e il braccio in uso.
4. Quale tecnica dovrebbe essere utilizzata per ottenere il prepuzio correttamente attraverso il foro della piastra di base Gomco dopo che la campana è stata applicata?
Sono state utilizzate più tecniche per fissare il prepuzio al fine di portarlo attraverso il foro della piastra di base. L’elemento più importante di questa procedura è assicurarsi che la campana rimanga sotto il prepuzio e sopra il glande e che quantità uguali di mucosa e prepuzio siano portate attraverso la piastra di base. Inoltre, l’apice della fessura dorsale deve essere visibile sopra la piastra prima di mettere le braccia nel giogo e asportare il prepuzio. Un piccolo perno di sicurezza può essere utilizzato per portare i bordi della fessura dorsale insieme sopra il flare della campana prima di portare il tiraggio perno attraverso la piastra di base. La spilla da balia deve essere inserita sia attraverso il prepuzio che la mucosa in modo da non omettere lo strato mucoso. Inoltre, il medico deve prestare particolare attenzione per assicurarsi che l’estremità appuntita della spilla da balia non causi lesioni involontarie al medico o al neonato. Una volta che la spilla da balia è inserita in modo soddisfacente attraverso il prepuzio e la mucosa sottostante, la piastra di base può essere posizionata sopra il perno di tiraggio, seguita dalla spilla da balia che tiene il prepuzio e la mucosa. Il livello a cui il prepuzio deve essere asportato può quindi essere regolato prima di posizionare le braccia del perno di tiraggio nel giogo.
Un secondo metodo per portare il prepuzio attraverso la piastra di base consiste nel posizionare la campana tra il glande e il prepuzio e quindi posizionare un emostato direttamente attraverso il foro nella piastra di base. L’emostato viene quindi utilizzato per disegnare i bordi della fessura dorsale insieme sul bagliore della campana. L’emostato può quindi essere tirato indietro attraverso il foro nella piastra di base, portando con sé il perno e il prepuzio (Figura 4c e d). Ancora una volta, bisogna fare attenzione per assicurarsi che quantità uguali di prepuzio e mucosa sottostante siano portate e asportate. Questo approccio limita il numero di passaggi operativi coinvolti nell’esecuzione della procedura.
Un terzo metodo, e quello che preferiamo, prevede il bloccaggio dei bordi della fessura dorsale insieme a un emostato sul flare della campana dopo che è stato posizionato sopra il glande. Questo assicura che la campana rimarrà al suo posto. Il perno di tiraggio viene quindi portato attraverso il foro della piastra di base e due emostati separati vengono quindi utilizzati per afferrare gli angoli della fessura dorsale a livello dell’apertura prepuziale (Figura 6). L’emostato originale viene quindi rimosso dal prepuzio a livello del flare della campana, e i due emostati sopra la piastra di base possono quindi essere utilizzati per disegnare il prepuzio e disegnare il perno attraverso il foro della piastra di base. Questa tecnica consente una regolazione esatta dell’angolo della campana mentre si trova sopra il glande e consente di regolare la quantità di prepuzio e mucosa da rimuovere. Ancora una volta, si fa attenzione a assicurarsi che il prepuzio e la mucosa siano all’interno dei morsetti e che vengano rimosse quantità uguali.
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FIGURA 6.
Tirando la pelle e la mucosa attraverso il foro nella piastra di base usando gli emostati.
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Tirando la pelle e la mucosa attraverso il foro nella piastra di base usando gli emostati.
5. Cosa si dovrebbe fare se il medico nota che il meato uretrale è spostato e che il bambino ha epispadia o ipospadia dopo che è stata fatta la fessura dorsale e il prepuzio è stato tirato prossimalmente, esponendo il glande?
A questo punto, la procedura deve essere interrotta poiché qualsiasi riparazione di queste anomalie congenite può comportare l’uso di tessuto prepuzio. Se c’è sanguinamento dalla fessura dorsale, i bordi dovrebbero essere whipstitched facendo uso di una sutura cromica fine, o la fessura dorsale può essere chiusa facendo uso di una sutura cromica fine interrotta. In uno studio di complicanze derivanti dalla circoncisione, 13 22 (0,4 per cento) di 5.882 neonati studiati sono stati notati per avere un certo tipo di ipospadia. Un terzo di questi neonati ha completato la procedura nonostante la presenza di un’anomalia.
6. Cosa si dovrebbe fare se i bordi dell’incisione della linea mediana dorsale sanguinano persistentemente, rendendo difficile la procedura?
Bisogna fare attenzione al momento della creazione della fessura dorsale per rimanere all’interno dell’area schiacciata del tessuto e non estendere la fessura dorsale oltre l’apice dell’area del tessuto schiacciato. Ciò limiterà la quantità di sanguinamento dai bordi della fessura dorsale. In caso di sanguinamento, è meglio procedere con la circoncisione perché una volta che il morsetto Gomco è a posto, il sanguinamento dalla fessura dorsale si fermerà. Se il sanguinamento interferisce con la continuazione della procedura, un emostatico può essere utilizzato per creare una seconda area di tessuto schiacciato sovrastante l’area di sanguinamento. Finché l’area del tessuto schiacciato si trova all’interno della porzione del prepuzio che deve essere rimossa durante la circoncisione, questo non cambierà l’esito cosmetico della procedura. Se il sanguinamento generalizzato persiste senza una fonte ovvia, si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di un disturbo emorragico.
7. Come si può evitare che la campana cada dal glande mentre si cerca di far passare il perno di traino attraverso il foro della piastra di base?
Il mancato mantenimento della campana in posizione mentre si tira il perno di traino e il prepuzio attraverso la piastra di base può accadere per una serie di motivi: l’apertura prepuziale può essere dilatata, la fessura dorsale può essere troppo lunga o la campana utilizzata può essere troppo piccola. Il problema immediato può essere risolto cambiando la dimensione del morsetto Gomco e campana, o utilizzando un emostato per disegnare i bordi della fessura dorsale insieme attraverso il flare della campana mentre afferrando il tessuto intorno alla fessura dorsale su entrambi i lati ampiamente, creando così tensione sul prepuzio attraverso il flare della campana.
8. Cosa succede se, dopo che tutto è a posto ma prima che il dado Gomco sia stato chiuso, il medico è incerto se c’è troppo o troppo poco prepuzio sopra la piastra di base?
La quantità di pelle dell’albero del pene che dovrebbe rimanere dopo la circoncisione deve essere valutata prima della circoncisione effettiva. Un modo per farlo è quello di segnare la circonferenza della pelle dell’albero con un marcatore, in genere alla cresta coronale. Inoltre, quando viene creata la fessura dorsale, il medico dovrebbe avere un’idea di quanta pelle dell’albero dovrebbe rimanere sotto la piastra di base. Uguali quantità di pelle e mucosa devono essere tirate attraverso il foro smussato. La separazione inadeguata della mucosa dal glande può causare aderenze o fimosi. Se viene presa la decisione di regolare la quantità di prepuzio da rimuovere dopo che il morsetto Gomco è a posto, è importante smontare le braccia del perno di traino dal giogo e tirare la campana lontano dalla piastra di base. Se si tenta di regolare la quantità di prepuzio mentre il morsetto e la campana sono ancora assemblati, c’è il rischio che i vasi tra il prepuzio e la mucosa sottostante vengano tagliati e si ritraggono. I vasi non saranno sigillati quando si verifica l’escissione del prepuzio e possono essere a rischio di sanguinamento, causando deiscenza della ferita sulla linea di incisione.
9. Che cosa succede se sembra che troppo poco prepuzio è stato rimosso dopo la circoncisione è stata completata?
Una volta che la circoncisione è stata eseguita dal medico, può diventare evidente che troppo poco prepuzio e / o mucosa sottostante è stato rimosso, che richiede un’altra procedura. Se il glande non è esposto dopo la circoncisione, allora questo è probabilmente il caso. La mancata rimozione di un numero sufficiente di questi tessuti è probabilmente dovuta alla mancanza di tessuto sufficiente tirato attraverso la piastra di base piuttosto che utilizzare un morsetto troppo piccolo. Qualsiasi procedura successiva deve essere indirizzata a un urologo.
10. Cosa succede se l’infermiera controlla il pene del bambino 30 minuti dopo la procedura e riferisce che il glande non è più visibile?
Se non abbastanza prepuzio o mucosa sottostante viene rimosso durante la circoncisione, una condizione nota come pene nascosto può verificarsi. In questa situazione, l’albero del pene e il glande vengono spinti indietro nel grasso scrotale e il pene viene sepolto. Finché il bambino è in grado di urinare senza ostacoli, non è necessario ulteriori procedure in questo momento. Tuttavia, una revisione della circoncisione può essere necessaria in un secondo momento. Questa procedura deve essere eseguita da un urologo pediatrico.
11. Qual è la ragione più comune per un risultato cosmetico scadente?
Il fallimento di liberare completamente le aderenze della mucosa dal glande in modo che l’intero solco coronale sia esposto è la ragione più comune per un risultato cosmetico scadente. Il luogo più comune per questo si verifichi è al solco coronale appena laterale al frenulo ventrale. Se le aderenze non sono completamente separate, non verrà rimossa abbastanza mucosa e il glande non sarà completamente esposto. La fimosi può risultare. In uno studio, 14 questo si è verificato nel 2 per cento dei pazienti sottoposti a circoncisione.
12. Cosa succede se i genitori vogliono portare il bambino a casa ma non ha ancora urinato?
La maggior parte dei vivai richiede che il bambino urini prima di sottoporsi alla circoncisione. Tuttavia, salvo complicazioni durante la circoncisione, non vi è alcun motivo per cui il bambino abbia bisogno di rimanere in ospedale dopo la circoncisione fino a quando non si verifica la minzione.
13. Il medico dovrebbe eseguire una circoncisione su un bambino la cui madre ha l’infezione da HIV?
Lo stato di HIV della madre non deve influenzare la decisione del medico di eseguire la circoncisione neonatale a meno che non abbia trombocitopenia. In quella situazione, il medico prima assicurarsi che il bambino ha una conta piastrinica normale. Il personale coinvolto nell’esecuzione della circoncisione dovrebbe usare precauzioni universali, come dovrebbero quando si esegue qualsiasi circoncisione. Non siamo a conoscenza di alcun dato riguardante la circoncisione neonatale nei figli di madri sieropositive.
14. Cosa succede se i genitori richiedono una circoncisione rituale ebraica (nota come Berit Mila)?
L’adempimento dell’alleanza di Berit Mila da parte di persone di fede ebraica è uno dei loro rituali più antichi, risalente a 5.000 anni fa ad Abramo. Questa cerimonia di solito si verifica l’ottavo giorno della vita di un bambino e di solito viene eseguita da un circoncisore rituale noto come Mohel o Mohelet. Neonati prematuri o neonati che sono malati possono avere la cerimonia rinviata fino a quando non sono in grado di sottoporsi in modo sicuro la circoncisione. In una comunità con una grande popolazione ebraica, il Mohel o Mohelet è prontamente disponibile. In una piccola città senza una popolazione ebraica significativa, un Mohel o Mohelet può essere più difficile da trovare e genitori possono avere per individuare uno in una città più grande o di viaggio per la comunità più grande se stessi. Il controllo con un rabbino locale è probabilmente il modo migliore per scoprire quali servizi o alternative sono disponibili per una famiglia ebrea.
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