Molte persone scambiano i primi segni di infezione da Staphylococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina per un morso di ragno. In effetti, quello che appare come un piccolo brufolo rosso potrebbe essere l’inizio di un’infezione potenzialmente grave con uno stafilococco che è impermeabile a molti antibiotici e rappresenta una minaccia crescente nell’ambiente comunitario.

Gli scienziati scoprirono per la prima volta S. aureus nel 1880.1 Tradizionalmente, il batterio ha causato infezioni della pelle e dei tessuti, ma può anche causare intossicazione alimentare e, nei casi più gravi, polmonite batterica o setticemia.

Alla fine del 1940, S. aureus iniziò una pericolosa evoluzione quando divenne resistente alla penicillina. Con la loro arma primaria contro l’organismo tolto dalla commissione, i medici hanno iniziato a usare la meticillina, un parente della penicillina, per trattare le infezioni da S. aureus. Ma nel 1961, gli scienziati hanno ricevuto alcune cattive notizie con la scoperta di S. aureus ceppi che erano diventati resistenti ai beta-lattamici, tra cui amoxicillina e meticillina, dando MRSA il suo nome.1

Storia

La prima infezione che coinvolge MRSA negli Stati Uniti è stata diagnosticata nel 1968, e l’organismo ha continuato ad evolversi da allora. A partire dal 2002, ci sono stati una manciata di casi documentati in cui il batterio è stato anche trovato per essere resistente ad uno degli ultimi farmaci disponibili utilizzati per il trattamento di esso — vancomicina (Vancocin).

Nonostante questo sviluppo inquietante, ci sono state recentemente notizie incoraggianti dal CDC che le infezioni da MRSA (HA-MRSA) acquisite in ospedale stanno diminuendo.2 Il numero di infezioni invasive da HA-MRSA è diminuito del 28% tra il 2005 e il 2008. Sfortunatamente, lo stesso non vale per i casi di MRSA acquisiti dalla comunità (CA-MRSA), che sono aumentati rapidamente negli ultimi 10 anni.2 Poiché l’MRSA circola ampiamente nella popolazione generale, i medici di base devono essere pronti a riconoscerlo, trattarlo in modo efficace e adottare misure per ridurre la sua trasmissione.

MRSA acquisita dalla comunità

Storicamente, la maggior parte dei casi di infezione da MRSA si è verificata in ambiente ospedaliero, ma nel 1982 i casi hanno iniziato a comparire in contesti comunitari tra individui che non erano stati ricoverati in ospedale. Il primo cluster nazionale ha coinvolto un gruppo di tossicodipendenti IV a Detroit. Un secondo gruppo di tossicodipendenti è stato infettato nel 1992 e la prevalenza di CA-MRSA ha iniziato ad aumentare nella comunità in generale a metà degli anni 1990.

La maggior parte dei casi di CA-MRSA ha avuto origine in carceri, centri diurni e strutture sportive o militari. Ma MRSA non si limita a quei siti. È stato trovato anche in altre località, tra cui le spiagge dello Stato di Washington e l’acqua marina.

CA-MRSA causa tipicamente infezioni della pelle e dei tessuti molli (Figura 1), spesso in pazienti giovani e comunque sani. Queste infezioni sono in genere più facili da trattare rispetto alle infezioni da HA-MRSA, ma alcuni pazienti con CA-MRSA sviluppano condizioni gravi come la polmonite necrotizzante, l’osteomielite invasiva disseminata, l’artrite settica o l’endocardite.3

Mentre la maggior parte dei casi di CA-MRSA è più facilmente trattata rispetto ai casi di HA-MRSA, il batterio responsabile di CA-MRSA è in realtà più virulento della sua controparte ospedaliera. Tre diverse S. i ceppi aureus causano tipicamente un’infezione comunitaria, che spesso coinvolge una varietà di tossine tra cui le tossine dei leucociti, le tossine esfoliative e le esotossine, rendendo gli organismi patogeni altamente virulenti.

Fattori di rischio per le infezioni da CA-MRSA

La colonizzazione di MRSA è un fattore di rischio per l’infezione, sebbene il legame tra colonizzazione e infezione richieda ulteriori indagini. L’organismo a volte si trova sulla pelle o trasportato all’interno del naso di individui sani.

Si stima che dal 25% al 30% delle persone portino colonie di stafilococchi nel naso, secondo il CDC, ma meno del 2% sono colonizzati con MRSA.2 La maggior parte degli operatori sanitari che sono colonizzati con MRSA libera spontaneamente l’organismo dai loro sistemi senza mai sviluppare un’infezione.

Altri fattori di rischio per l’infezione includono:

• Stretto contatto pelle a pelle con altri individui
• Tagli o abrasioni sulla pelle
• Contatto con oggetti o superfici contaminati
• Che vivono in condizioni affollate
• Scarsa igiene.4

Le persone che entrano in contatto con animali da allevamento possono anche essere a maggior rischio di infezione. Suini, bovini e pollame vengono sempre più trovati con un nuovo clone di MRSA, CC398. E gli animali da fattoria non sono gli unici a essere infettati. I tassi di MRSA sono anche tra gli animali domestici, come cani e gatti.

Mentre le persone possono contrarre infezioni da MRSA da molte fonti diverse, la via più comune per l’infezione rimane la trasmissione attraverso il contatto diretto pelle a pelle. I medici dovrebbero ricordare che quando si tratta di MRSA, essenzialmente tutti sono a rischio.

Presentazione clinica e trattamento

La maggior parte dei pazienti con CA-MRSA presenterà un’infezione cutanea o dei tessuti molli. I medici dovrebbero supporre che qualsiasi morso di ragno, grande brufolo, o bollire è MRSA fino a quando non hanno prove del contrario.

Il primo passo nel trattamento delle infezioni da MRSA è quello di incidere e drenare l’area. Questo può essere sufficiente per trattare ascessi < 5 cm di diametro. Il clinico deve inviare un campione del materiale raccolto per la cultura e la sensibilità. Una volta che l’incisione e il drenaggio sono completi, il trattamento antibiotico deve essere considerato.

IV antibiotici. Un certo numero di antibiotici IV può trattare efficacemente le infezioni da MRSA, tra cui quanto segue:

• Terapia di prima linea: vancomicina. Il dosaggio appropriato è di 30 mg / kg, ma la dose non deve superare i 2 g in qualsiasi periodo di 24 ore. È importante somministrare vancomicina lentamente per 90 minuti per prevenire la “sindrome dell’uomo rosso”, una reazione di ipersensibilità legata alla rapida somministrazione dell’antibiotico.5
• Terapia di seconda linea: daptomicina (Cubicin). Il dosaggio adeguato è 4-6 mg / kg amministrato via IV piggyback ogni 24 ore. Questo farmaco ha dimostrato di essere sicuro, anche se occasionalmente può causare aumenti dei livelli di creatina chinasi.
• Terapia di terza linea: linezolid (Zyvox). Il dosaggio è di 600 mg ogni 12 ore. Linezolid è un inibitore della monoamino ossidasi che offre il 100% di biodisponibilità. Zyvox è molto costoso, anche se la formulazione orale ha mostrato un risparmio sui costi per il trattamento ambulatoriale.6 L’utilità di linezolid è limitata dal suo costo e dalla sua tossicità, nonché dal potenziale per l’organismo di sviluppare resistenza al farmaco. I possibili effetti indesiderati correlati al trattamento comprendono trombocitopenia, neuropatia periferica e ottica e acidosi lattica in pazienti che ricevono una terapia prolungata.
• Terapia di quarta linea: tigeciclina (Tygacil). Il dosaggio è di 100 mg IV una volta, poi 50 mg IV ogni 12 ore. Questo farmaco ha uno spettro più ampio di attività antimicrobica.
• Terapia di quinta linea: quinupristin / dalfopristin (Synercid).

Oltre agli antibiotici sopra elencati, un certo numero di terapie emergenti possono essere utili per il trattamento dell’MRSA, tra cui dalbavancina, telavancina (Vibativ, Theravance) e ceftobiprolo.

Antibiotici orali. Alcuni antibiotici disponibili nelle formulazioni orali sono opzioni di trattamento per MRSA:

• Terapia di prima linea: trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfametoprim-DS). Questo agente ha dimostrato di essere efficace al 95%.
• Terapia di seconda linea: clindamicina (cleocina). Tieni presente che l’organismo può sviluppare resistenza a questo farmaco, in particolare se è resistente all’eritromicina. Ricorda inoltre che i pazienti esposti alla clindamicina sono a rischio di infezione da Clostridium difficile.
• Terapia di terza linea: tetraciclina o doxiciclina / minociclina (Dynacin, Minocin). Questo agente viene somministrato per 21 giorni.
• Terapia di quarta linea: linezolid.
• Può essere usata anche Rifampicina (Rifadin). In genere è efficace in combinazione con altri farmaci. Poiché la rifampicina raggiunge alte concentrazioni nelle superfici mucose, la sua inclusione in un regime per il trattamento dell’MRSA è teoricamente vantaggiosa.

Farmaci da evitare. Eritromicina (Ery-tab, PCE) e cefalexina (Keflex) sono inefficaci contro MRSA, e ciprofloxacina (Cipro) e levofloxacina (Levaquin) devono essere evitati perché i tassi di infezione da MRSA sono aumentati nei pazienti ospedalizzati trattati con chinoloni. La bacitracina e la neomicina, due ingredienti comuni negli unguenti antibatterici OTC, non sono raccomandati per il trattamento dell’MRSA, sebbene uno studio recente indichi che possono essere efficaci contro un clone specifico di MRSA.7

La copertura empirica di MRSA non è necessaria per i bambini che hanno infezioni cutanee non complicate. I ricercatori non hanno trovato alcuna differenza nel risultato tra i bambini assegnati in modo casuale a ricevere cephalexin, un antibiotico senza attività MRSA, o clindamicina. I bambini hanno ricevuto cephalexin 40 mg / kg / die in tre dosi divise o clindamicina 20 mg / kg / die anche in tre dosi divise per sette giorni.8

Dal numero del 01 dicembre 2011 di Clinical Advisor