Infezioni del tratto urinario non complicate: un focus sulla salute delle donne
US Pharm. 2012;37(9):56-60.
Le infezioni del tratto urinario non complicate (UTIs) sono uno dei motivi più comuni per l’uso di antibiotici tra le donne altrimenti sane.1 Nel 2011, la Infectious Diseases Society of America(IDSA) ha pubblicato un aggiornamento alle sue linee guida di pratica clinica per iltrattamento di UTI non complicate (cioè cistite).1 Erano trascorsi dodici anni dalla pubblicazione delle linee guida originali e, non a sorpresa, vi sono stati vari cambiamenti nelle raccomandazioni di trattamento. Tale cambiamento nella pratica attuale richiede una revisione della diagnosi e del trattamento adeguati di questo problema comune della salute delle donne.
Fisiopatologia
Le UTI si sviluppano con batteri ascendenti o discendentiinvasione nel tratto urinario. La modalità più comune di infezione èil percorso ascendente, dove la flora fecale accede al tratto urinario attraverso la colonizzazione dell’uretra. Raramente, un UTI si verifica per via dila via discendente. Le infezioni discendenti sono il risultato dil diffusione ematogena di batteri da una fonte primaria situata altrove nel corpo.2 Di gran lunga, l’uropatogeno più comune identificato nelle UTI non complicate è l’Escherichia coli, che rappresenta circa l ‘ 85% di tutti i casi. Il restante 15% è causato principalmente da Staphylococcus saprophyticus e Klebsiella e Proteus specie.1
I segni e i sintomi di un’UTI variano a seconda dell’estensione dell’infezione. Le UTI più basse possono coinvolgere l’uretra, la vescica e/o la prostata (negli uomini) e tendono a presentare sintomi localizzati come la disuria, la frequenza urinaria, l’urgenza e il dolore o la pesantezza sovrapubica.3A UTI che si estende all’uretere o ai reni (cioè pielonefrite) spessocomporta segni e sintomi più sistemici, come leucocitosi,febbre, brividi, dolore addominale, dolore al fianco e nausea/vomito. Alcuni pazienti possono presentare atipicamente. Ad esempio, i pazienti anziani sono privi di probabilità di avere sintomi urinari e più probabilità di presentare stato mentale alterato, cambiamenti nelle abitudini alimentari e reclami gastrointestinali.2
Diagnosi
Ci sono una serie di strumenti diagnostici che possono beutilized per confermare una diagnosi di UTI. Nell’ambito ambulatoriale, lo strumento più conveniente è l’astina di livello delle urine, che fornisce due importantimarcatori per il rilevamento UTI—esterasi leucocitaria e nitrito. La leucociteesterasi è indicativa di globuli bianchi nelle urine (piuria).Nitrito indica batteriuria e ha una maggiore specificità per UTI thandoes leucociti esterasi (95% -98% contro 59% -96%).4 Tuttavia, la sensibilità è limitata da batteri che non riducono il nitrato, come S saprophyticus e Enterococcus e Pseudomonasspecies. Il metodo più affidabile per confermare l’UTI è l’urinacultura. Il metodo preferito per la raccolta è il midstream cleancatch, in quanto è il meno invasivo. Il tradizionale cut-off per batteriuria significativa in questo caso è 105 CFU / mL, anche se alcune fonti citano 102 CFU/mL come diagnostica per un paziente sintomatico.2,3
le UTI sono classificate come complicate o non completate. Ciò che distingue un UTI complicato è la presenza di abnormalità strutturale o funzionale nel tratto urinario. Per impostazione predefinita, vengono considerate infezioni negli uomini, nei bambini e nelle donne incintecomplicato, poiché la maggior parte di questi casi comporta un certo tipo di anomalia urologica. Altre caratteristiche che denotano un’infezione complicataincludono condizioni immunosoppressive, diabete, cateterizzazione, trapianto renale e vescica neurogena.1-3 Di conseguenza, le UTI non complicate si verificano in femmine altrimenti sane, adulte e non gravide.
Trattamento UTI inferiore
Nelle linee guida IDSA originali del 1999, il trattamento raccomandato per UTI inferiore non complicata negli Stati Uniti era principalmente trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX).5 Dal momento che il tempo, nuovi dati clinici e una maggiore enfasi sul potenziale forantibiotics per propagare la resistenza antimicrobica (cioè., “collateraldamage”) ha portato ad una serie di cambiamenti nelle raccomandazioni di trattamentocon l’aggiornamento delle linee guida (TABELLA 1).1 Oltre a TMP-SMX, la nitrofurantoina e la fosfomicina sono ora considerate anche opzioni di trattamento empiriche appropriate a causa della loro ragionevole efficacia e del basso rischio di danni collaterali.1 Fluorochinoloni e beta-lattami rimangono opzioni di trattamento alternative a causa di preoccupazioni per la resistenza antimicrobica e l’efficacia inferiore, rispettivamente.
TMP-SMX: Nel complesso, gli studi clinici forUTIs valutano due risultati primari, la risoluzione della batteriuria (cura microbiologica) e la risoluzione dei sintomi (cura clinica).Diversi studi supportano l’efficacia di TMP-SMX in non complicatocistite, con un tasso di cura clinica stimato del 93%.1 Inoltre, TMP-SMX mantiene un’efficacia ragionevole a tassi di resistenza da 14% a 15%. In uno studio, TMP-SMX è risultato non inferiore a ciprofloxacindite un tasso di resistenza del 15%, con un tasso di guarigione clinica dell ‘ 86%.6 Un altro studio che ha confrontato TMP-SMX con nitrofurantoina ha avuto una resistenza simile e un tasso di guarigione clinica per TMP-SMX del 79%.7Non sorprendentemente, i pazienti trattati con TMP-SMX con un uropatogeno sensibile all’antibiotico avevano un tasso di cura clinica molto più elevato rispetto a quelli con un organismo resistente. Tuttavia, vale la pena notare che il tasso di guarigione clinica era ancora del 41% in quei pazienti con un patogeno resistente alla TMP-SMX, probabilmente riflettendo la risoluzione spontanea tramite meccanismi di difesa dell’ospite.
Un vantaggio che il TMP-SMX ha rispetto ad altri antibiotici èsufficiente evidenza da dati clinici, in vitro e matematici per supportare una soglia di resistenza del 20% al di sotto della quale l’antibiotico è ancora considerato appropriato per l’uso empirico.1 Questa raccomandazione può essere più pratica da applicare nell’ambiente ospedaliero, in quanto spesso non sono disponibili antibiogrammi comunitari (relazioni sulla sensibilità agli antibiotici) e le linee guida IDSA mettono in guardia contro l’estrapolazione degli antibiogrammi ospedalieri ai modelli di resistenza nella comunità. Tuttavia, uno studio che ha esaminato la resistenza antimicrobica di E coli tra isolati urinari ambulatoriali ha rivelato diverse regioni degli Stati Uniti in cui la resistenza a TMP-SMX ha superato il 20%,8 che mette in discussione l’adeguatezza di questo antibiotico per il trattamento empirico in ambito ambulatoriale.
Ci sono diverse insidie nell’utilizzo di TMP-SMX. Intolleranza ai farmaci sulfamidici è abbastanza comune, con circa il 3% dei pazienti ospedalieri che presentano un’eruzione cutanea.9 Meno comune ma preoccupazione stillof è la sindrome di ipersensibilità della droga, che può involvehematologic le anomalie, la disfunzione renale e le skinreactions pericolose per la vita quale la sindrome di Stevens-Johnson. Insufficienza renale isanother problema che può vietare l’uso di questo agente, principalmente a causa toconcern per causare iperkaliemia. Per i pazienti su warfarin, TMP-SMXposes un’interazione significativa via sia l’alterazione in proteina bindingand l’inibizione di metabolismo di warfarin, ed evitare anche l’uso a breve termine può essere consigliabile per evitare prolungamento potenzialmente drammatico del rapporto normalizzato internazionale (INR).
Nitrofurantoina: Nelle precedenti idsaguideline, la nitrofurantoina aveva scarse prove a sostegno del suo uso in cistite non complicata. Negli ultimi dieci anni, tuttavia, un certo numero di studi clinici hanno rivelato eccellenti tassi microbiologici e clinici con questo agente, con una stima complessiva del tasso di cura clinica del 93%.1 Tradizionalmente, la nitrofurantoina è stata utilizzata per un totale di 7 giorni, ma la letteratura recente indica un corso di 5 giorni per benoninferior a TMP-SMX, con un tasso di cura clinica dell ‘ 84%.7 Sebbene i dati sul beneficio clinico siano carenti a vari livelli di resistenza, i dati di sorveglianza degli Stati Uniti indicano una resistenza di E coli alla nitrofurantoina da 0% a 5%.8
Le insidie associate all’uso di nitrofurantoina sono per lo più correlate alla perdita di efficacia nel contesto della disfunzione renale. La clearance della creatinina (CrCl) diminuisce, l’escrezione urinaria di nitrofurantoina è ridotta, con poca o nessuna escrezione che si verifica quando il CrCl scende al di sotto di 20 ml/min.10 Tuttavia, c’è minimalevidence per delineare il livello di disfunzione renale che nega l’efficacia clinica del thedrug. Diversi riferimenti raccomandano di evitarenitrofurantoina in pazienti con CrCl inferiore a 50-60 ml / min a causa di un aumentato rischio di neurotossicità e tossicità polmonare.11,12 Che si tratti o meno di una preoccupazione rilevante per i corsi brevi utilizzati inUTIs è altamente discutibile, in quanto queste rare tossicità si verificano in genere dopo l’accumulo da uso cronico.13
Fosfomicina: Fosfomicina è derivato dell’acido afosfonico e attualmente l’unico antibiotico in itsclass. Una piccola quantità di prove suggerisce che ha efficacia clinica comparabile alla nitrofurantoina (90% vs. 95%), sebbene con un tasso di cura microbiologica inferiore (78% vs. 86%).14 La sua convenienza asa regime monodose lo rende un treatmentoption particolarmente attraente da una prospettiva di aderenza ai farmaci.
I principali inconvenienti con fosfomicina sono legati al costo edisponibilità. Nonostante il suo essere il trattamento più breve per UTI, è il più costoso a circa 4 40 a 5 50 per una singola dose. Inoltre, con UTI come sua unica indicazione negli Stati Uniti e il recentissimo rimborso del suo uso da parte dell’IDSA, la disponibilità di fosfomicina atcommunity pharmacies è variabile. Infine, il test di suscettibilità di questoantibiotico non viene eseguito di routine, il che rende la sorveglianza dei tassi di resistenza una sfida. Tuttavia, la resistenza di E coli alla fosfomicina in Europa è rimasta bassa nonostante l’uso frequente di questo agente,15 suggerendo che potrebbero non essere necessari test di routine.
Fluorochinoloni: Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia dei fluorochinoloni nella produzione di cure microbiologiche e cliniche nel trattamento delle UTI non complicate.1 Con ciprofloxacina e levofloxacina entrambi disponibili come formulazioni generiche, questa classe di antibiotici rappresenta un’opzione di trattamento efficace ed economica. Nonostante questi vantaggi, l’IDSA ha raccomandato di riservare l’uso di questi agenti come un alternativerather che un’opzione di trattamento preferita a causa della loro elevata propensityfor danni collaterali. L’uso di fluorochinolone è direttamente correlato alla resistenza di withfluorochinolone ed i tassi di resistenza dell’ospedale sono sul therise. Uno studio che ha esaminato i tassi di resistenza ospedaliera in 10 anni ha trovato un calo relativo complessivo del 25% nella suscettibilità di Pseudomonas aeruginosa e un calo del 7% nella suscettibilità di E coli ai fluorochinoloni.16 Nell’ambito comunitario, U. S. i dati di sorveglianza indicano che la resistenza complessiva di E coli ai fluorochinoloni è piuttosto bassa (~5%).8 Tuttavia, è necessaria cautela nell’interpretare i tassi di resistenza nazionali a causa di significative variazioni regionali. In effetti, lo stesso studio di surveillancestudy ha trovato tassi di resistenza ai fluorochinoloni all ‘ 11% e al 20% rispettivamente nelle regioni medio-atlantiche e centro-sud occidentali.
C’è anche una preoccupazione per lo sviluppo di classi di antibiotici tononquinolone resistenza. Ad esempio,l’esposizione al fluorochinoloneè un fattore di rischio indipendente per la beta-lattamasi a spettro esteso(ESBL) che produce E coli, 17 ed è stato anche associato all’isolamento dello Staphylococcus aureus (MRSA) resistente alla meticillina.18 Di conseguenza, si raccomanda di riservare l’uso di questa classe per le infezioni più gravi per le quali è garantita una copertura ad ampio spettro.
Beta-lattami: c’è una mancanza di prove di alta qualità con beta-lattami nel trattamento di UTI inferiore non complicata. La maggior parte delle prove sono sottodimensionate o utilizzano un braccio di confronto inadeguato. Studi fino ad oggi di qualità ragionevolesuggeriscono l’inferiorità dei beta-lattami ai fluorochinoloni.1 Sebbene un piccolo studio che confrontava cefpodoxime con TMP-SMX suggerisse tassi di guarigione comparabili, 19 uno studio più recente con questa cefalosporina ha portato a tassi di guarigione clinica inferiori rispetto alla ciprofloxacina (82% vs. 93%).20dizionalmente, vi sono preoccupazioni simili per i danni collaterali con le cefalosporine di terza generazione come per i fluorochinoloni, in particolare per quanto riguarda la resistenza ESBL.17 Di prima generazionele cefalosporine, d’altra parte, possono avere una minore propensione al danno collaterale e sono necessari studi clinici per esplorare la loro efficacia in UTI non complicata.
Trattamento della pielonefrite
Le linee guida IDSA separano le raccomandazioni antibiotiche per la pielonefrite in trattamenti ambulatoriali e ospedalieri (TABELLE 2 e 3).Indipendentemente dalla posizione del trattamento, una coltura urinaria dovrebbe sempreessere inviata per valutare l’adeguatezza della terapia empirica e consentire iltreamlining quando possibile. Per il trattamento ambulatoriale, ilfluorochinoloni hanno la maggior parte dei dati per supportare l’uso empirico.1questa classe di antibiotici è l’unica approvata dalle linee guida per il trattamento ambulatoriale empirico. C’è una scarsità di letteratura conregarda agli agenti alternativi.
Uno studio ha rilevato che TMP-SMX è inferiore alla ciprofloxacina (cura clinica dell ‘ 83% contro il 95%).21 Tuttavia, il tasso di guarigione per TMP-SMX in particolare nei pazienti con isolati sensibili era vicino a quello della ciprofloxacina (92%),indicando TMP-SMX come opzione di trattamento accettabile quando il patogeno è noto per essere sensibile. Gli isolati resistenti a TMP-SMX erano molto meno adatti per essere trattati efficacemente con TMP-SMX, con un tasso di cura clinica di solo il 35%. Tuttavia, i pazienti nel braccio TMP-SMX che hanno ricevuto una dosedi ceftriaxone all’inizio del trattamento hanno avuto tassi di cura microbiologici significativamente più alti, e quindi si raccomanda di somministrare una dose una tantum di un antibiotico IV quando TMP-SMX è usato empiricamente.21Similarly, si raccomanda di somministrare una dose di antibiotico IV in aggiunta al trattamento con un fluorochinolone orale quando resistancerates locali superano 10%, anche se questa raccomandazione si basa esclusivamente su expertopinion.
Dalle linee guida precedenti, nessuna nuova letteratura clinicaè stato pubblicato esaminando il ruolo dei beta-lattami nella pielonefrite.Pertanto, le raccomandazioni attuali si basano su limitate e superateletteratura, principalmente con aminopenicilline (ad esempio, amoxicillina). Perchéquesti dati hanno dimostrato un’efficacia inferiore e tassi di recidiva più elevati rispetto alla terapia standard, i beta-lattamici rimangono un’opzione di trattamento alternativa.1
Il trattamento ospedaliero è riservato a quei pazienti conpielonefrite grave e / o incapacità di tollerare farmaci orali.A causa dell’assenza di letteratura clinica, le raccomandazioni per il trattamento ospedaliero si basano in gran parte sull’opinione di esperti e comprendono un’ampia varietà di antimicrobici IV ad ampio spettro (TABELLA 3). In questo caso, i tassi di resistenza locale e fattori di rischio individuali del paziente per gli agenti patogeni resistenti ai farmaci dovrebbero essere presi in considerazione quando si determina un agente empirico appropriato.1
Conclusione
Mentre l’avvento delle nuove linee guida IDSA ha ampliato le opzioni di trattamento disponibili per le UTI inferiori nelle donne, ogni antibiotico presenta i propri vantaggi e insidie, richiedendo una terapia su misura per il singolo paziente. Quando possibile, i fluorochinoloni dovrebbero essere evitatiminimizzare il potenziale di danni collaterali. Le opzioni di trattamento basate sull’evidenza per la pielonefrite rimangono limitate, sottolineando l’importanza di utilizzare un antibiogramma ospedaliero o comunitario, quando disponibile, per guidare il trattamento empirico.
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