Mr. Editor:

Herpes simplex virus prima infezione nei bambini è di solito asintomatica, con gengivostomatite erpetica essendo la manifestazione clinica più comune e la causa più frequente di stomatite nei bambini di età compresa tra 1-3 anni. È caratterizzato da febbre, mughetto orale e difficoltà nell’assunzione. La sua complicanza più frequente è la disidratazione, che descrive altre complicazioni meno frequenti come la batteriemia, la superinfezione batterica delle lesioni orali e la laringite ulcerosa.

presentiamo il caso di un bambino di 15 mesi, precedentemente sano, che interroga in un’altra gengivostomatite centro per fotogramma 3 giorni di evoluzione con progressivo peggioramento delle lesioni orali, che si accompagna nelle ultime 24 ore di decadimento, alternando irritabilità, disfonia e stridore senza altri segni di distress respiratorio. La madre ha riferito un peggioramento delle lesioni da dermatite da pannolino che aveva sofferto per 3 settimane. In laboratorio c’era una formula linfomonocitaria senza leucocitosi e aumento della proteina C-reattiva (460 mg / l) e fibrinogeno (977 mg/dl). Il liquido cerebrospinale era ematico con 200 cellule./ µl di predominanza monocitaria, non osservata nella colorazione di microrganismi Gram. Viene iniziato il trattamento endovenoso con aciclovir e viene somministrata una dose di adrenalina inalata, facendo riferimento al nostro ospedale.

All’esame, sono state osservate lesioni vescicolari periorali e croccanti, gengivite, glossite e mughetto nella mucosa orale con una secrezione biancastra purulenta fetida che copre l’intera cavità orale. Ha presentato con progressiva difficoltà respiratoria con stridore inspiratorio e desaturazione che richiede intubazione 4 h dopo l’ammissione. Quando si esegue un cambiamento del tubo endotracheale afte può essere visto in tutto il bordo dell’epiglottide e pieghe aritenoidi senza edema epiglottico. Il trattamento con aciclovir viene mantenuto in caso di sospetto di encefalite erpetica (non è stato successivamente confermato su risonanza magnetica o puntura di controllo lombare) e il trattamento con cefotaxime, clindamicina e fluconazolo viene avviato a causa del sospetto di ampia candidosi mucocutanea. A 24 h dopo l’ammissione, ha presentato uno shock settico che ha richiesto l’infusione di dopamina a 10 mg / kg / min per i giorni 4. Cefotaxime è cambiato in cefepime a causa di polmonite nel lobo inferiore sinistro e leucopenia con grave neutropenia. Miglioramento progressivo di afte orali e lesioni cutanee, con estubazione programmata dopo 7 giorni, con stridore inspiratorio minimo rimanente. La batteriologia e la PCR per il virus dell’herpes simplex nel liquido cerebrospinale erano negativi tranne che per l’isolamento di Candida albicans nelle secrezioni orali. Una settimana dopo l’estubazione, è stata eseguita la laringoscopia in cui l’eritema persisteva nelle pieghe aritenoidi. Il paziente è stato dimesso con lieve disfonia residua.

Gengivostomatite erpetica è la manifestazione clinica più comune di herpes simplex virus prima infezione. Nella maggior parte dei casi è HSV-1 e colpisce principalmente i bambini. La malattia è caratterizzata dalla comparsa di piccole vescicole raggruppate e spesso associate a febbre, linfoadenopatie e alitosi, nonché al rifiuto dell’assunzione. Tra le complicanze descritte, la disidratazione spicca come la più frequente 1, sebbene siano stati descritti anche casi di cheratocongiuntivite e paronichia da autoinoculazione 2. Ad oggi, non è stato documentato alcun caso di encefalite erpetica direttamente attribuibile a una complicazione della gengivostomatite erpetica 3. Sono stati riportati casi di esofagite e polmonite erpetica, rari nei bambini immunocompetenti, così come casi di laringite ulcerosa.

La laringite ulcerosa è una rara complicanza della gengivostomatite erpetica che può portare a una grave ostruzione delle vie aeree superiori 4. È una condizione scarsamente documentata e la laringoscopia è necessaria per la diagnosi 5. L’eziologia è stabilita dalla coltura virale delle secrezioni laringee o dalla rilevazione virale mediante immunofluorescenza diretta. Il trattamento consiste nel fissare le vie aeree e nella somministrazione di aciclovir per via endovenosa.

Sono stati riportati anche casi di superinfezione batterica 6-8, batteriemia da Kingella kingae9 e streptococco di gruppo A 10, nonché gengivite ulcerosa necrotizzante 11, di solito in bambini malnutriti con scarsa igiene orale.

Nel nostro caso, la superinfezione batterica con shock settico è stata associata al coinvolgimento laringeo, che ha mascherato il quadro, sebbene sia la visualizzazione diretta che la laringoscopia di controllo abbiano confermato l’esistenza di lesioni a questo livello, che potrebbero contribuire all’insufficienza respiratoria iniziale.

Concludiamo che, nonostante sia un’entità poco frequente, in ogni bambino con groppa, nel contesto della gengivostomatite erpetica, o la comparsa di lesioni orali in un paziente con groppa, dovrebbe portare al sospetto dell’esistenza di laringite ulcerosa e indicare laringoscopia. In questo contesto, le possibili implicazioni del trattamento orale con corticosteroidi dovrebbero essere prese in considerazione (sebbene il loro uso non sembri aumentare l’incidenza di questa entità), 4 e il possibile verificarsi di grave ostruzione delle vie aeree dovrebbe essere attentamente monitorato.