Questo è stato un caso del fenomeno R-on-T causato da undersensing del filo di pacing in un singolo paziente. In particolare, l’onda T ha seguito il QRS del PVC. Comprendere questo fenomeno richiede le risposte a due domande: in primo luogo, perché i picchi di stimolazione non sono stati inibiti? In secondo luogo, che cosa ha causato i PVCS?

La stimolazione R-on-T in questo paziente si è verificata nonostante l’abbassamento della soglia di senso a 2 mV, suggerendo che è improbabile che un semplice undersensing spieghi questo fenomeno. Abbassare la soglia di senso anche oltre che in questo caso non è una gestione ragionevole nel pacing epicardico temporaneo per i pazienti con ritardo AV prolungato. Come questo paziente, i casi gravi di blocco AV richiedono una stimolazione ventricolare per mantenere una gittata cardiaca sufficiente perché le loro contrazioni ventricolari sono troppo rare per farlo; quindi soglie di rilevamento eccessivamente basse non sono un’opzione. I numeri di rilevamento a bassa soglia fanno sì che il pacemaker percepisca fattori esterni come la stimolazione elettrica del bisturi o il cambiamento posturale. Se la stimolazione è eccessivamente inibita, i pazienti soffrono di bradicardia critica e sindrome a basso rendimento.

La dispersione della durata del potenziale d’azione e la disomogeneità elettrica nel miocardio possono spiegare la sottovalutazione . Le forme d’onda di tensione elettrica rilevate dai pacemaker non sono uguali a quelle identificate dall’elettrocardiografia di superficie. L’elettrocardiografia superficiale riflette l’attività elettrica dell’intero cuore mentre l’elettrodo del pacemaker contatta direttamente il muscolo cardiaco esterno e percepisce solo l’eccitazione elettrica delle cellule circostanti. L’elettrocardiografia di superficie è correlata allo spazio e i fili epicardici sono correlati a fattori lineari o puntuali. Con tessuto fibroso o necrotico peri-piombo, i pacemaker non possono rilevare la depolarizzazione nonostante le onde QRS che appaiono sul monitor ECG. Inoltre, la letteratura fornisce poche informazioni sulle migliori posizioni per il ritmo epicardico. Nel caso presentato, l’elettrodo epicardico temporaneo è stato posizionato sul RV anteriore, che è la posizione più utilizzata per l’impianto del filo a causa del facile accesso. Tuttavia, uno studio ha riferito che la posizione RV anteriore fornisce soglie di rilevamento e stimolazione non ottimali .

Nel caso presentato, l’onda QRS sottosensata era un PVC ampio; pertanto, la larghezza QRS potrebbe essere un fattore che contribuisce. Se il dispositivo riconosce l’onda R per velocità di rotazione, che è il quoziente di tensione nel tempo, un ampio QRS può compromettere il rilevamento accurato della tensione R. La durata dell’onda QRS sarebbe più lunga e la velocità di rotazione sarebbe inferiore pur avendo la stessa tensione dell’onda R. Pertanto, i dispositivi di stimolazione epicardica temporanei impostati a una soglia clinicamente valida potrebbero non rilevare onde QRS anormalmente ampie senza omissione.

Abbiamo fornito la gestione anestetica per prevenire le aritmie in questo paziente. Abbiamo mantenuto il volume intravascolare, il precarico, il postcarico, la frequenza cardiaca e la forza contrattile entro i limiti normali facendo riferimento a TEE, pressione arteriosa, pressione arteriosa polmonare, pressione venosa centrale, gittata cardiaca e saturazione del sangue venoso misto in ossigeno tramite catetere Swan-Ganz. Non abbiamo usato quantità eccessive di catecolamine e solo 3 mcg/kg/min dopamina è stato iniettato. Abbiamo anche mantenuto gli elettroliti e la temperatura corporea del paziente a livelli normali. La pendenza ECG ST elevata lentamente al momento della chiusura sternale. TEE eseguito dopo che i due episodi di Vf hanno mostrato una scarsa contrazione dei segmenti di perfusione dell’arteria coronaria destra (RCA), spesso causati da ischemia RCA. L’aria intracardiaca è stata rimossa con attenzione e c’era poca probabilità che si verificasse uno spasmo coronarico o un tamponamento pericardico parziale. Il sanguinamento dentro o intorno ai fili di stimolazione epicardica tende a verificarsi nel periodo postoperatorio immediato e la formazione di ematoma pericardico intorno ai fili di stimolazione epicardica è stata riportata . È stato riportato anche un infarto miocardico correlato al filo di stimolazione epicardico stesso . L’ipotesi che la perfusione ischemica RCA abbia indotto frequenti PVCS è ragionevole.

In seguito a questo caso, abbiamo esaminato i nostri registri anestetici degli ultimi 7 anni e abbiamo trovato un caso di Vf derivante dal fenomeno dell’onda R-on-T; tuttavia, abbiamo concluso che la causa dell’R-on-T in quel caso era una soglia di rilevamento eccessivamente alta. Inoltre, l’onda QRS undersensed era una seguente un’onda P.

Questo caso è stata la nostra prima esperienza di Vf causata dal fenomeno “R on PVC T wave”. Alcuni autori suggeriscono che l’uso di routine di fili di stimolazione epicardica temporanea dopo l’intervento chirurgico della valvola è necessario solo per i pazienti ad alto rischio . Oltre alla stimolazione R-on-T, le principali complicanze dei fili epicardici includono infezione, danno miocardico, perforazione, tamponamento e interruzione delle anastomosi coronariche . L’inserimento può prolungare il tempo operativo e aumentare il rischio di sanguinamento e i pazienti sono anche a rischio di aritmie ventricolari durante la rimozione dei fili di stimolazione epicardica . Pertanto, è importante considerare i rischi dell’uso di stimolazione epicardica temporanea.