Introduzione

La posizione più frequente di osteoartrite ,una malattia molto diffusa, è l’articolazione del ginocchio.1 Le caratteristiche cliniche dell’artrite dell’articolazione del ginocchio danno origine a una disabilità funzionale dell’arto inferiore, che compromette significativamente la qualità della vita dei pazienti. Uno degli obiettivi principali del trattamento dell’artrite è il sollievo dal dolore. Tuttavia, il trattamento convenzionale con analgesici e antinfiammatori è spesso inefficace ed è spesso collegato alla comparsa di gravi effetti collaterali.2,3

L’agopuntura, il ramo principale della medicina tradizionale cinese, è una terapia basata su principi legati all’antica filosofia cinese e concepisce la malattia come uno squilibrio tra le forze dello yin e dello yang. Sebbene i meccanismi esatti responsabili dell’azione terapeutica dell’agopuntura rimangano sconosciuti, molti studi hanno chiaramente dimostrato che questa terapia induce cambiamenti fisiologici in grado di contribuire al sollievo dal dolore.4-9

Sebbene l’efficacia dell’agopuntura in diverse malattie sia stata oggetto di revisioni sistematiche, nessuno di questi studi ha analizzato la sua efficacia nel controllare il dolore dell’artrite articolare del ginocchio. Questa revisione sistematica è stata intrapresa per chiarire se l’agopuntura è un trattamento efficace per il dolore correlato all’osteoartrosi del ginocchio.

Metodi

Selezione dello studio

Gli studi che abbiamo esaminato hanno confrontato i seguenti:

1. Agopuntura contro nessun trattamento.

a) Agopuntura più trattamento standard o farmaco contro trattamento standard o farmaco da solo.

b) Agopuntura da sola rispetto a un gruppo che non ha ricevuto alcun trattamento.

2. Agopuntura rispetto al placebo o agopuntura finta.

a) Agopuntura rispetto all’agopuntura placebo (posizionando l’ago sulla superficie della pelle senza penetrazione).

b) Agopuntura rispetto all’agopuntura fittizia (posizionando gli aghi su punti fittizi vicino al vero punto di agopuntura).

3. Agopuntura contro trattamento convenzionale.

Gli unici tipi di studio inclusi nella presente revisione erano studi clinici randomizzati e controllati (RCT). Sono stati esclusi tutti gli altri tipi di studio.

Abbiamo scelto RCT che hanno studiato individui in cui l’artrosi del ginocchio era stata diagnosticata sulla base di caratteristiche cliniche e radiologiche, indipendentemente dalla durata della malattia. Sono stati esclusi studi clinici randomizzati che hanno studiato gli effetti dell’agopuntura sull’artrite in luoghi diversi dal ginocchio.

Gli articoli che riportavano le tecniche di agopuntura basate sull’inserimento degli aghi sono stati inclusi indipendentemente dal fatto che gli aghi fossero inseriti nei punti classici lungo i meridiani usati nella medicina classica cinese o in altri punti al di fuori dei meridiani (usati nell’agopuntura moderna). Non abbiamo preso in considerazione la tecnica utilizzata per stimolare gli aghi(manuale, elettrico, ecc.), anche se abbiamo escluso dalla presente revisione quegli studi in cui gli aghi non sono stati effettivamente inseriti, ad esempio, digitopressione e terapie laser.

Abbiamo incluso solo gli RCT che hanno utilizzato almeno una delle misure primarie di outcome considerate qui: intensità del dolore (scala analogica visiva, VAS) una misura globale (miglioramento globale, percentuale di pazienti che hanno recuperato, richiamo soggettivo dei sintomi) e stato funzionale (indice WOMAC).

Come misure di risultato secondario abbiamo usato misure fisiologiche oggettive (gamma di movimento dell’articolazione del ginocchio, forza muscolare, tempo per camminare una certa distanza, tempo per salire un certo numero di passi), stato di salute generale (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, disease impact profile) e altre informazioni come i farmaci necessari e gli effetti collaterali.

Ubicazione e selezione degli studi

Gli studi clinici randomizzati che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati identificati come descritto di seguito:

Ricerca computerizzata del database MedLine (1966-2000) e del campo della Medicina Complementare nella Biblioteca Cochrane (2000, volume 1) con le parole chiave randomized controlled trial, controlled clinical trial, double-blind method, single-blind method, clinical trial, human, arthrosis, osteoartrite, gonartrosis, knee, agopuntura, pain.

Analisi dei riferimenti citati negli studi individuati nella fase precedente.

Un revisore (L. G. O.) sviluppato le strategie di ricerca per MedLine e la Biblioteca Cochrane, e registrato in un file leggibile da PC l’autore, titolo, parole chiave e abstract di tutti gli articoli identificati. Successivamente, altri due revisori (A. F. I. e B. G. R.) hanno analizzato queste informazioni per identificare le prove che potenzialmente soddisfacevano i nostri criteri di inclusione. Il testo completo degli articoli che riportavano queste prove è stato ottenuto, e gli stessi revisori li hanno verificati in modo indipendente rispetto ai nostri criteri di selezione. Il metodo di consenso è stato utilizzato per risolvere i disaccordi riguardanti l’inclusione nel campione finale di RCT, e un terzo revisore (A. G. G.) è stato consultato quando non è stato raggiunto alcun consenso.

Valutazione della qualità metodologica

La qualità metodologica di ogni RCT è stata valutata indipendentemente da due revisori che erano ciechi per quanto riguarda gli autori, le affiliazioni e la rivista. Le informazioni sugli autori, le affiliazioni e la rivista sono state mascherate da una persona non coinvolta nella revisione effettiva dei testi. Il consenso è stato utilizzato per risolvere i disaccordi, e quando il disaccordo persisteva un terzo revisore è stato consultato.

La qualità metodologica di ogni RCT è stata valutata con la lista di controllo raccomandata nelle linee guida per le revisioni sistematiche del Cochrane Collaboration Back Review Group. Abbiamo utilizzato solo le dieci caratteristiche che si riferivano alla validità interna (criteri B1, B2, C, E, F, G, H, I, L e n)10 (tabella 1).

Estrazione dei dati

Due revisori hanno estratto i dati per le misure di risultato primario e secondario. Abbiamo anche registrato dati sulle caratteristiche della popolazione in studio (durata del dolore da artrite, età, sesso) e sulla tecnica di agopuntura e gli interventi di riferimento (tipo di intervento, frequenza, intensità, durata e posizione).

Analisi dei dati

Per tutti gli studi abbiamo valutato l’omogeneità, la descrizione dei metodi e la presentazione dei risultati. Poiché gli studi differivano per durata della malattia, tipo di agopuntura utilizzata e indicatori di risultato, l’analisi statistica con dati aggregati è stata considerata inappropriata e abbiamo scelto di intraprendere una revisione qualitativa volta ad assegnare livelli di evidenza all’efficacia dell’agopuntura sulla base della qualità metodologica e dei risultati dei diversi studi.

Livello 1: forte evidenza, fornita da risultati coerenti su diversi RCT di alta qualità.

Livello 2: prove moderate, fornite da risultati coerenti in un RCT di alta qualità e in uno o più RCT di bassa qualità.

Livello 3: prove limitate, fornite da risultati coerenti in uno o più RCT di bassa qualità.

Livello 4: nessuna evidenza, se non sono stati trovati RCT rilevanti o se i risultati degli studi erano contraddittori.

Un RCT è stato considerato di alta qualità quando più di cinque dei 10 criteri di convalida sono stati valutati come positivi. La letteratura è stata considerata contraddittoria quando la ricerca di un indicatore di risultato specifico è stata considerata chiaramente positiva in alcuni studi, ma chiaramente negativa in altri, in almeno un terzo degli studi.

I risultati di ogni studio sono stati valutati da revisori in cieco come positivi, neutri, negativi o poco chiari (se i risultati sono stati presentati male o se è stato rilevato un errore significativo nella progettazione dello studio).

Risultati

La ricerca MedLine ha identificato sette studi potenzialmente ammissibili,11-17 due dei quali sono risultati essere lo stesso rapporto in Inglese11 e danese.17 Altri due studi sono stati esclusi perché erano in Germano15 e in russo, 16 poiché nessuno dei revisori era in grado di leggere queste lingue. Abbiamo concluso che l’abstract dello studio tedesco non forniva dati sufficienti per decidere se soddisfaceva i nostri criteri di selezione per l’inclusione. L’abstract dello studio russo ha indicato che questo studio non ha studiato l’artrite solo nel ginocchio, e quindi abbiamo giudicato che quasi certamente non soddisfaceva i nostri criteri di inclusione. Dopo aver studiato i quattro articoli rimanenti, 11-14 entrambi i revisori hanno convenuto che erano tutti ammissibili per l’inclusione.

La ricerca nel campo della medicina complementare della Biblioteca Cochrane ha identificato due studi aggiuntivi che potrebbero essere stati adatti per l’inclusione.18,19 La lettura del testo completo ci ha portato ad escludere entrambi gli studi perché hanno studiato l’artrite in diverse altre posizioni oltre al ginocchio.

Non sono stati identificati ulteriori studi idonei all’inclusione dagli elenchi di riferimento degli articoli che abbiamo esaminato.

I revisori non erano d’accordo su 12 dei 40 punteggi (30%). Dopo la riunione di consenso, i punteggi 9 sono rimasti irrisolti. Un terzo revisore ha deciso il risultato finale sulla base dei commenti forniti da entrambi i revisori dissenzienti. Solo uno studio è risultato di alta qualità, con un punteggio positivo su oltre il 50% degli elementi della lista di controllo. La tabella 1 riassume i risultati della valutazione metodologica della qualità di ciascun RCT.

I criteri che hanno ricevuto i punteggi peggiori sono stati B1, B2, e e G, e quindi concludiamo che i metodi di randomizzazione non sono stati adeguatamente descritti, i fornitori di cure non sono stati accecati e sono state fornite informazioni insufficienti sul rispetto del trattamento.

Due studi hanno confrontato l’agopuntura e la cura standard da sola.11,13 Uno studio ha confrontato l’agopuntura e un placebo, 14 e un altro RCT hanno confrontato gli effetti dell’agopuntura reale e fittizia.12

Solo uno degli RCT ha specificato l’impostazione dello studio (ospedale).14 L’accreditamento o la certificazione dell’agopuntore è stata riportata in un solo RCT.12

Solo uno dei quattro RCT non è riuscito a notare la durata della malattia.12 Campioni erano di piccole dimensioni, compresi tra 32 e 100 pazienti, e in tutti e quattro gli studi sono state fornite informazioni di base sull’età e sul sesso dei partecipanti.

Ogni studio ha utilizzato diversi punti di agopuntura e anche la durata e la frequenza del trattamento differivano tra gli studi. In due studi gli aghi sono stati stimolati fino a ottenere la sensazione di Teh Chi, 11, 13 e in uno studio è stata inserita l’intera lunghezza dell’ago se l’effetto Teh Chi non è stato raggiunto.12

La tabella 2 riassume le caratteristiche di ogni studio incluso nella revisione sistematica. Dopo la sintesi delle prove migliori, i risultati per ciascun tipo di confronto sono stati descritti di seguito:

Agopuntura contro nessun trattamento

Abbiamo identificato due studi che hanno confrontato l’agopuntura più il trattamento standard rispetto al trattamento standard da solo.11,13 Entrambi gli studi hanno rilevato che il trattamento combinato controllava il dolore in modo significativamente migliore rispetto al trattamento convenzionale. Solo un RCT era di alta qualità.13 Abbiamo concluso che esistono prove moderate per l’efficacia del trattamento con l’agopuntura rispetto a nessun trattamento.

Agopuntura contro placebo o agopuntura farsa

Abbiamo identificato uno studio che ha confrontato l’agopuntura contro placebo, 14 e un altro che ha confrontato l’efficacia dell’agopuntura reale contro l’agopuntura farsa.12 Il precedente studio era di scarsa qualità e ha dimostrato che l’agopuntura ha migliorato i sintomi significativamente più del placebo. Quest’ultimo studio era anche di scarsa qualità e i risultati non mostravano differenze statisticamente significative tra l’agopuntura reale e quella fittizia, sebbene i risultati fossero migliori con l’agopuntura effettiva. Da questo studio abbiamo concluso che non c’era alcuna prova che l’agopuntura reale fosse più efficace del placebo o dell’agopuntura fittizia.

Agopuntura rispetto al trattamento convenzionale

Non abbiamo trovato RCT che confrontassero l’agopuntura e il trattamento convenzionale e non abbiamo informazioni che ci permettano di trarre conclusioni su questi studi.

Discussione

Questa revisione ha esaminato quattro Rct. Il numero di criteri di validità interni che sono stati valutati come positivi nella nostra valutazione della qualità metodologica era basso. Solo uno studio ha ricevuto un punteggio positivo su oltre il 50% dei criteri e potrebbe essere considerato di alta qualità.13

Sebbene avremmo voluto includere il maggior numero possibile di RCT nel nostro studio, potremmo senza dubbio aver omesso alcuni studi pertinenti. La nostra mancanza di conoscenza di lingue diverse dall’inglese e dallo spagnolo ci ha impedito di analizzare due studi che avrebbero potuto essere inclusi. Inoltre, il numero di riviste pubblicate in lingue diverse dall’inglese e coperte da MedLine e dalle banche dati della Cochrane Library è ridotto, un fattore che potrebbe aver portato all’esclusione di altri importanti RCT. Questo potrebbe aver distorto la nostra recensione, in quanto vi sono prove che l’omissione di studi in lingue diverse dall’inglese può alterare significativamente i risultati delle revisioni sistematiche.20-22 Negli studi futuri intendiamo intraprendere una revisione di tutti gli RCT localizzati indipendentemente dalla lingua di pubblicazione. Intendiamo inoltre consultare altri importanti database come Embase, al fine di analizzare il maggior numero possibile di RCT.

La qualità metodologica degli RCT inclusi nella presente revisione era piuttosto scarsa. Abbiamo definito la qualità metodologica sulla base di criteri di validità interni che riguardavano caratteristiche dello studio eventualmente correlate a pregiudizi di selezione, prestazioni, logoramento e rilevazione. Si potrebbe presumere che l’inclusione di RCT di scarsa qualità nella nostra recensione abbia distorto i nostri risultati. Tuttavia, nella nostra analisi delle migliori prove, prove forti potrebbero essere fornite solo da RCT di alta qualità, un fattore che esclude, in larga misura, questa possibile fonte di pregiudizio. Sebbene i livelli di prova che abbiamo stabilito fossero arbitrari, non crediamo che un diverso sistema di classificazione avrebbe portato a risultati diversi.

La decisione di utilizzare la migliore analisi delle evidenze piuttosto che la meta-analisi è stata basata sull’eterogeneità degli RCT nelle caratteristiche cliniche: gli studi differivano ampiamente per durata della malattia, tipo di agopuntura, durata del follow-up e misure di esito. A causa della mancanza di consenso sul modo migliore per valutare la forza delle prove, i livelli di prova che abbiamo impostato qui erano arbitrari. Anche se riteniamo che sia improbabile, un diverso sistema di valutazione dei livelli di prova potrebbe aver prodotto risultati diversi.

I punti di inserimento utilizzati, la frequenza del trattamento e la durata del trattamento sono stati descritti in tutti gli RCT esaminati qui; tuttavia, abbiamo scoperto che i protocolli di trattamento differivano notevolmente. Nessuno degli studi ha descritto l’adattamento del trattamento a un particolare individuo sintomi uno dei principi fondamentali della medicina tradizionale cinese. In due dei quattro RCT, l’aspetto dell’effetto Teh Chi non era richiesto nel gruppo di pazienti trattati con agopuntura.12,14 anche se non è stato dimostrato e non è stato raggiunto un consenso su questo problema, molti agopuntori sostengono che l’aspetto di Teh Chi (sensazione di tenerezza, formicolio, crampi, prickliness, calore, irritazione o intorpidimento al sito di inserimento dell’ago e del suo territorio), con o senza la manipolazione degli aghi, è necessario per ottenere un ottimo effetto terapeutico.

Solo uno dei quattro studi ha notato se l’agopuntore è stato certificato o concesso in licenza,12 e nessuno degli studi ha notato quanti anni di esperienza hanno avuto i professionisti. Indubbiamente, le differenze nella formazione e nell’esperienza possono aver abbassato la qualità del trattamento con agopuntura e possono quindi avere avuto un effetto sfavorevole sui risultati.

Uno dei vantaggi dell’agopuntura è la bassa incidenza di effetti collaterali rispetto ad altri interventi medici. Tre dei quattro studi della presente revisione hanno riportato effetti collaterali: due studi non hanno riscontrato effetti collaterali, 13, 14 mentre il terzo studio ha rilevato che gli effetti collaterali erano trascurabili.11

I risultati della presente revisione sistematica mostrano che vi sono prove moderate dell’efficacia dell’agopuntura se utilizzata in aggiunta al trattamento convenzionale per il dolore da osteoartrite del ginocchio. Questo risultato può essere spiegato dal marcato effetto placebo dell’agopuntura.

Nessuno degli RCT inclusi nella presente revisione è stato progettato in modo da fornire prove chiare contro il potente effetto placebo dell’agopuntura nel gruppo di controllo. Inoltre, la maggior parte degli studi presentava gravi carenze metodologiche. Futuro Rct deve essere progettato in modo da: a) confrontare effettivo e agopuntura sham agopuntura o qualche altra tecnica che simula l’agopuntura; b) il controllo in modo più efficace per il Teh Chi effetto, c) l’uso appropriato dimensioni del campione; d) utilizzare in modo appropriato accecato assegnazione casuale; e) valutare i prelievi e drop-out in modo appropriato con l’intenzione a trattare analisi; f) utilizzo valido, trattamenti personalizzati, e g) includere a breve termine e a lungo termine di follow-up.