La scena:

I round stanno procedendo. La squadra arriva nella stanza del paziente su una flottiglia di computer.

“Guarda quel pO2”, lamenta qualcuno in camice bianco. “Come va la radiografia del torace?”

” Cattivo”, risponde un altro. Si riuniscono tutti intorno a guardare. In effetti, una parte del polmone sinistro del paziente è imbiancata da infiltrati.

“Bene”, osserva lo stagista, ” dovremmo bron abbronzarlo?”

C’è una pausa. Poi il partecipante alza le spalle. “Meh.”

Un riassunto incisivo. Disfaciamola.

Broncoscopia per succhiare il pus

Il concetto è sano. Gli essudati polmonari mucoidi funky, sia infettivi (cioè polmonite) che non infettivi (secrezioni copiose per qualsiasi motivo—che hanno l’abitudine di infettarsi se lasciati a dimorare) devono uscire dai polmoni. Ciò è sia perché compromettono lo scambio dell’ossigeno creando le regioni dello shunt, sia perché possono indurre o prolungare la polmonite se “il controllo di fonte” non è ottenuto de-consolidando il film toracico.

A tal fine, concediamo che il passaggio di un catetere di aspirazione lungo il tubo endotracheale, o anche attraverso il naso nel paziente non intubato (con loro grande costernazione), sia un intervento lodevole. La fisioterapia toracica, dove i pazienti vengono picchiati e picchiati e ruotati per allentare le secrezioni, probabilmente vale anche la candela. (Forse più sul tema interessante di petto PT un’altra volta.) Una volta estubato, incoraggiamo e insistiamo sul fatto che i pazienti eseguano regimi estenuanti di respirazione profonda, spirometria incentivante, tooting sulle valvole di flutter e, soprattutto, la semplice convenienza di tossire il loro crud. In breve, la toilette polmonare (aka igiene polmonare) è una pietra angolare semplice, non glamour, ma essenziale per migliorare la funzione polmonare e prevenire le complicanze.

Ma se approviamo ciecamente passando un catetere nelle vie aeree per aspirare il muco, perché non calciare su una tacca facendolo sotto guida e visualizzazione? Cioè, spingendo verso il basso un broncoscopio flessibile, trovando la spazzatura e succhiandola direttamente?

Ha senso e ha senso da quando il broncoscopio flessibile è diventato l’armamentario ICU standard. (Con la sola broncoscopia rigida, le vie aeree più piccole erano solitamente inaccessibili e l’intera impresa era generalmente più impegnativa e traumatica.) Dal 1970 (1, 2), gli intensivisti e il personale della casa desideroso hanno aspirato pus per espandere i polmoni. Ma funziona?

Perché potrebbe non funzionare? L’argomento più ovvio è che il muco e proteinaceous crud non è presente nelle vie aeree perché è caduto dal retro di un camion rapa, o perché qualcuno ha vinto in un concorso a premi. È generato da una causa sottostante, sia che si tratti di polmonite batterica, trauma polmonare diretto, stato di SIRS extrapolmonare o semplicemente scarsa clearance polmonare. Qualunque cosa sia, nessuno di questi meccanismi viene eliminato dalla broncoscopia. Quindi, anche se il pus si può succhiare, probabilmente tornerà. E ‘ come curare l’emorragia cancellando il sangue.

Detto questo, a volte la cura sintomatica è appropriata per mantenere un paziente in mare liscio mentre viene affrontata la patologia sottostante. (Dopo tutto, la ventilazione meccanica di solito non ” tratta il problema sottostante”.)

Ci troviamo quindi in uno stato di equipoise. Fonti autorevoli (Irwin e Rippe 2011, Parrillo e Dellinger 2013, Dr. UpToDate) danno i fatti e “insegnano la controversia”, rifiutando di dare una raccomandazione su questa pratica. La Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians e Eastern Association for the Surgery of Trauma non hanno commenti sulla questione.

Cosa sappiamo?

Le prove

I dati sono—come un vegetariano che vive nel profondo Sud—piuttosto sottile.

L’unico RCT era di Marini et al. nel 1979 (sì, quasi 40 anni fa; una quantità allarmante della letteratura pertinente è degli anni ‘ 70). Hanno arruolato 31 pazienti dalla loro singola terapia intensiva con atelettasia lobare, randomizzandoli per ricevere manovre PT toraciche da sole o PT toracico più broncoscopia. In entrambi i gruppi, circa lo stesso numero di pazienti—circa il 38%—ha esteso il polmone atelettatico dopo la terapia. Allo stesso modo, al follow-up di 24 e 48 ore non c’era alcuna differenza nell’atelettasia. Hanno persino attraversato il gruppo non bronch per ricevere una broncoscopia ritardata se non erano migliorati a 24 ore, con un effetto piuttosto minimo (solo l ‘ 11% aveva un risultato terapeutico).

In particolare, lo studio Marini ha anche rilevato che la presenza di broncogrammi d’aria nell’area dell’atelettasia—suggerendo che le vie aeree più grandi erano aperte e l’ostruzione era più distale—era predittiva di un tempo più lungo per la risoluzione. Presumibilmente questo è perché è più difficile sbarazzarsi di crud distale diffuso di un grosso tappo di muco prossimale . Ci si chiede se questa distinzione potrebbe aiutare a guidare la broncoscopia, ma Marini ha effettivamente esaminato questa domanda (anche se con un’analisi sottodimensionato sottogruppo), trovando che l’assenza di broncogrammi aria ha predetto un risultato terapeutico da broncoscopia… ma anche predetto risoluzione di successo con PT petto da solo, senza alcun beneficio aggiunto dal bronch anche in quel sottogruppo.

Chiaramente, la maggior parte delle atelettasie non è dovuta a un tappo di muco prossimale con chiare vie aeree oltre, solo in attesa di essere ventilato; spesso il problema è distale nell’albero polmonare, che coinvolge fluido, essudati diffusi, espansione della parete toracica e del diaframma e altri fattori. E sembra che non importa come li gestiamo, il blocco distale diffuso richiede semplicemente più tempo per risolversi rispetto a più ostruzioni prossimali.

Weinstein et al. (1977) ha ulteriormente esplorato questa domanda, esaminando specificamente 43 broncoscopie che hanno eseguito il lavaggio delle vie aeree distali quando non è stata osservata alcuna ostruzione mucosa prossimale. (Riportano-e sembravano piuttosto divertirsi-recuperando sedimenti junky, a volte contenenti ” piccoli tappi mucosi o calchi delle vie aeree più piccole.”) Nonostante un peggioramento iniziale post-bronch nell’ossigenazione, più della metà dei loro pazienti ha mostrato miglioramenti sia nella pO2 che nella compliance dopo 7-12 ore. Naturalmente, molti pazienti hanno miglioramenti nel corso di una giornata, quindi senza un gruppo di controllo è difficile fare molto di questo; inoltre, pO2 e conformità statica non sono esattamente risultati orientati al paziente.

Numerose serie di casi non controllati degli anni 1970 e 1980 riportano risultati simili. Neve et al. prospetticamente considerato 67 casi bronch da un SICU, eseguito per varie indicazioni (per lo più collasso lobare e sospetta aspirazione). Nella loro coorte, il 58% ha avuto un miglioramento radiografico generale; in generale hanno trovato più beneficio per i pazienti con atelettasia completamente lobare rispetto a infiltrati o collassi più piccoli. (Detto questo, non c’era in realtà alcuna differenza significativa nel gradiente post-bronch A-a tra i due gruppi.) Wanner et al (1973) hanno descritto 37 casi simili, con il 79% di miglioramento clinico e l ‘ 85% di miglioramento radiologico. Lindholm et al (1974) descrissero 53 casi, con miglioramenti radiografici nel 67%. Barrett (1978) ha riportato un gran numero di casi e, in “tutti i casi”, l’aspirazione ha comportato un miglioramento radiografico e una migliore ossigenazione.

Ulteriori letture: Kreider et al (2003) e Jelic et al (2008), le due recensioni più recenti su questo argomento.

> Conclusioni

Questo un po ‘ meno soddisfacente corpo di letteratura ha portato all’attuale stato di cose, dove la broncoscopia per la toilette è svolto in gran parte in conformità con il fornitore di formazione personale e preferenze, forse influenzato in molti casi da una ignobile considerazioni come momento disponibile in shift, quanto personale della casa vuole praticare la broncoscopia, e che potrebbe essere in grado di bill.

Il mio takeaway dai dati disponibili è questo:

1. Broncoscopia volenti o nolenti per tutti con infiltrati polmonari può migliorare la loro ossigenazione, ma probabilmente non è utile.
2. La broncoscopia nei pazienti sospetti (cioè secondo criteri radiografici) ha un tappo di muco prossimale ha una ragionevole possibilità di aprire la porzione atelettatica del polmone. Se la loro atelettasia ha creato ipossiemia intrattabile, questo dovrebbe probabilmente essere fatto. Tuttavia, l’effetto potrebbe non durare e in ogni caso potrebbe non essere migliore di altre manovre igieniche polmonari (PT toracico, ecc.) ; non ci sono prove chiare che la broncoscopia alla fine andrà a beneficio di chiunque.
3. In generale, l’atelettasia è una malattia molto ampia ed eterogenea e i pazienti che la sperimentano sono molto diversi. In generale chiedere se la broncoscopia per la toilette polmonare è buona o cattiva è probabilmente una domanda stupida. Limitarlo a ” broncoscopia per atelettasia su larga scala, come un intero polmone o lobo” è una domanda migliore, ma potrebbe ancora essere troppo ampia. Dovremmo invece chiederci ” cosa speriamo di ottenere oggi con la broncoscopia in questo particolare paziente, e quali sono i rischi?”Ad esempio, se la tua speranza più realistica è quella di ridurre la FiO2 del paziente da .6 a .4 entro le prossime ore, che può essere realizzabile. Tuttavia, può o non può essere utile, anche se la maggior parte delle persone lo considererebbe un risultato terapeutico.
4. Quindi, in singoli casi, eseguire una procedura abbastanza sicura per effettuare un ragionevole (se forse transitorio) miglioramento dell’ossigenazione e riduzione del bioburden potrebbe avere senso. In altri casi-forse nella maggior parte-non lo fa.