Tre ore fa, questo uomo di 69 anni ha iniziato a provare dolore toracico inferiore, nausea e vomito. Si era fermato a pranzo dopo aver trascorso la mattina rastrellando foglie; il suo dolore al petto ha cominciato mentre era alla finestra drive-through in un ristorante fast food locale. Quando tornò a casa, aveva la nausea e aveva un episodio di emesi. Il dolore è descritto come un” dolore sordo e pesante ” con radiazioni al collo e al braccio sinistro. Il paziente afferma di essere diaforetico, ma lo attribuisce al lavoro associato al suo lavoro di cortile. Ricorda che il suo primo attacco di cuore è iniziato in modo simile e teme di averne un altro. Dopo l’emesi, la nausea si fermò e si riposò nella sua poltrona, sperando che i suoi sintomi si risolvessero. Sfortunatamente, il dolore toracico peggiorò e si recò in clinica piuttosto che chiamare il 911. (Non voleva andare all’ED o farsi pagare per il giro in ambulanza. La revisione della sua storia medica rivela la malattia coronarica, evidenziata da un infarto miocardico inferiore nel 2008. Questo è stato trattato con un intervento chirurgico di bypass coronarico con innesti di vena safena invertiti posizionati al primo e al secondo ramo marginale ottuso dell’arteria coronaria circonflessa, innesto di vena safena invertito all’arteria discendente posteriore e un innesto di arteria mammaria interna posizionato all’arteria discendente anteriore sinistra prossimale. La sua storia è anche notevole per iperlipidemia, ipertensione e obesità. È un impiegato postale in pensione che ha vissuto da solo da quando sua moglie è morta tre anni fa. Beve un pacchetto di sei birre al giorno e continua a fumare da uno a due pacchetti di sigarette al giorno, a seconda delle sue attività. La sua storia familiare include malattia coronarica, ipertensione, diabete e ictus. I suoi farmaci attuali includono aspirina, atorvastatina, clopidogrel, furosemide, isosorbide dinitrato, metoprololo, cerotto alla nicotina, cloruro di potassio e valsartan. È intollerante agli ACE-inibitori, a causa della conseguente tosse cronica e secca. La revisione dei sistemi rivela che ha avuto mal di testa nell’ultima settimana e che recentemente si è ripreso dall’influenza. Non ha avuto cambiamenti nella funzione intestinale o della vescica, mancanza di respiro, o recente perdita di peso o guadagno. I segni vitali includono una pressione sanguigna di 168/100 mm Hg; impulso, 110 battiti / min; frequenza respiratoria, 18 respiri/min-1; Saturazione O2, 98% sull’aria ambiente; e temperatura, 37,2°C. Il suo peso è di 108 kg e la sua altezza è di 170 cm. I risultati fisici mostrano che i polmoni sono chiari all’auscultazione; il suo ritmo è regolare senza mormorii, sfregamenti o galoppi; e il punto di massimo impulso non è spostato. Le vene del collo sono piatte e non c’è edema periferico. Una cicatrice mediana ben guarita della sternotomia è evidente, come sono cicatrici bilaterali del raccolto della vena safena dell’estremità inferiore. L’addome è morbido e non tendente, e gli impulsi periferici sono forti e uguali bilateralmente. Non ci sono anomalie neurologiche notate. Si ottengono campioni di laboratorio e un ECG. I seguenti risultati sono annotati sull’ECG: una frequenza ventricolare di 108 battiti / min; Intervallo PR, 140 ms; Durata QRS, 116 ms; Intervallo QT / QTc, 372/498 ms; Asse P, 70°; Asse R, 75°; e asse T, 167°. Qual è la tua interpretazione di questo ECG?