Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Messaggio urgente: le condizioni mediche e psichiatriche sottostanti possono offuscare il giudizio e portare a errori cognitivi, che possono causare errori medici potenzialmente gravi.1

Presentazione del caso

Una donna di 31 anni con anamnesi significativa per fibromialgia, emicrania, disturbo bipolare e ansia si presenta con 2 ore di gravi spasmi bilaterali al collo, dolore alla spalla e al braccio sinistro e dolore toracico iniziati subito dopo l ‘ assunzione di una nuova prescrizione medica per olanzapina. Ha anche un peggioramento della sua ansia cronica e riferisce sintomi simili legati alla sua fibromialgia in passato. Lei chiede ketorolac come questo ha lavorato per lei in passato.

Inoltre:

• PMH: Negativo
• PSH: Negativo
• FH: Negativo
• SH: Lei nega l’uso di droghe

L’infermiera afferma che il paziente è un “frequent flyer” e suggerisce di guardare attraverso le visite precedenti prima di prendere una decisione sulla gestione e la disposizione. La revisione dell’EMR indica che il paziente ha avuto più visite per dolore al collo, mal di schiena, dolore alla spalla e dolori articolari, sempre con una sovrapposizione di ansia e alleviato con ketorolac.

Fisico

Segni vitali

· Impulso: 65 bpm

· BP: 125/72

· * RR: 18

· saturazione di Ossigeno 99% sulla camera d’aria

Generale

· Agitato e ansioso

· Difficoltà a seduta ancora

· Difficoltà di messa a fuoco sulla storia e fisica

Collo

· Tender con palpazione muscolare sopra il collo, parte superiore della schiena e le spalle

Petto

· parete Toracica gara, il paziente si lamenta che i cavi ECG sono male e riprodurre il suo dolore

Polmoni

· Chiara per auscultazione

Cuore

· Regolare frequenza e del ritmo

· assenza di soffi o galoppa sentito

Addome

· Soft, non-gara

Estremità

· Simmetrica, con tono normale, normale gamma di movimento

Neurologico

· Sveglia e orientata

· Esame motorio non focale

ECG: Vedere Figura 1. L’ECG è interpretato come normale ritmo sinusale con onde Q inferiori e cambiamenti ST (lead II, III, aVF) riguardanti l’ischemia inferolaterale.

Discussione

La diagnosi differenziale include ischemia miocardica, effetti della cocaina, variante normale, storia passata di infarto, miocardite e cardiomiopatia takotsubo. Il punteggio CARDIACO (H = anamnesi, E = ECG, A=età, R=fattori di rischio, T = troponina) è un modo semplice e veloce per stratificare i pazienti con dolore toracico per la sindrome coronarica acuta, con un punteggio basso (0─3) che rende molto improbabile il rischio di un evento cardiaco avverso maggiore (MACE).2

Mentre tentiamo di usare, non abbiamo un risultato di troponina; di nota, il punteggio non dovrebbe essere usato con i risultati ECG di ischemia acuta.

Il paziente nega l’uso di droghe, ma anche se è presente cocaina che può ancora indicare ischemia dovuta a vasocostrizione e aumento dell’aggregazione piastrinica. Senza un ECG precedente, non possiamo assumere una variante normale e dovremo assumere che ci sia ischemia acuta.

Le onde Q possono indicare un precedente infarto.

La miocardite è una diagnosi difficile, poiché i sintomi iniziali possono essere sottili, a volte con dolore toracico isolato e tachicardia. La cardiomiopatia di Takotsubo (sindrome del cuore spezzato o cardiomiopatia da stress) è una cardiomiopatia che si verifica in assenza di cardiopatia aterosclerotica.3 L’insorgenza si verifica frequentemente in periodi di stress emotivo estremo, come la morte di un parente stretto, crisi finanziaria o ossa rotte. La malattia imita l’infarto miocardico, ma le arterie coronarie non hanno occlusioni. Catecolamine surge è la causa sospetta di questo disturbo. I pazienti sono soggetti alle stesse complicazioni di qualsiasi altro paziente con infarto miocardico.

Risultato

Nonostante la storia passata del paziente di fibromialgia e sintomi di ansia, l’ECG era molto preoccupante per l’ischemia; tuttavia, il paziente non era disposto a rimanere e ha firmato contro il parere medico (dopo un’appropriata discussione e documentazione).

Due giorni dopo, è andata dal suo medico di base con le lamentele simili, con particolare attenzione al dolore al collo e alla spalla. Curiosamente, non ha menzionato il dolore al petto. Il fornitore di cure primarie apparentemente non ha guardato la visita precedente o l’ECG e ha rassicurato il paziente che sarebbe stata bene con il riposo e i suoi soliti farmaci. È stata trovata morta nella sua casa più tardi quel giorno.

Il paziente ha avuto un’autopsia, che ha rivelato una rottura del ventricolo sinistro con un versamento pericardico emorragico. La microscopia sul miocardio era coerente con i cambiamenti infiammatori dovuti a una miocardite. Le arterie coronarie erano pulite. In seguito si scoprì che il paziente aveva un’infezione delle vie respiratorie superiori un paio di settimane prima, che il patologo riteneva potesse essere stata la causa della miocardite.

Miocardite

Le caratteristiche cliniche della miocardite possono includere dolore toracico, palpitazioni, mancanza di respiro e affaticamento, ma questa è una diagnosi difficile in quanto questi risultati possono essere sottili. I pazienti possono presentare tachicardia, ipotensione, segni di insufficienza cardiaca palese, cardiomegalia, blocco cardiaco, aritmia e morte cardiaca improvvisa.4

Le cause più comuni di miocardite includono infezione virale, infezione batterica, malattia di Lyme, cardiotossine, cocaina, reazioni di ipersensibilità, e malattie infiammatorie sistemiche.5

I marcatori di infiammazione come ESR e CRP sono solitamente elevati, così come la troponina. L’ecocardiogramma rivelerà una disfunzione miocardica focale o globale e una frazione di eiezione ridotta. Può essere presente versamento pericardico.

Anche se non sempre richiesto, una biopsia endomiocardica può essere necessaria per stabilire la diagnosi. La prognosi dipende dalla gravità della malattia e dalla causa sottostante. Il trapianto può essere salvavita.

Debrief

Questo paziente era un frequente visitatore di cure urgenti. Aveva presentato più volte con sintomi simili, portando sia il fornitore che il paziente a credere che i suoi sintomi fossero correlati a un flare di fibromialgia. I sintomi sovrastanti del disturbo bipolare e dell’ansia e la storia del recente inizio del trattamento con olanzapina hanno ulteriormente complicato il processo diagnostico.

Sarebbe stato molto facile eliminare i suoi sintomi in base alle sue precedenti visite, fibromialgia, olanzapina o ansia. Questo tipo di errore cognitivo costituisce errore probabilità posteriore, o la” storia si ripete ” bias.1 In questo errore, il personale del pronto soccorso o del pronto soccorso (così come il paziente) può stimare la probabilità di malattia, in questo caso flare fibromialgia, sulla base delle visite precedenti e la diagnosi.

Il clinico astuto deve valutare ogni visita come un’entità separata in modo da non perdere la patologia sottostante seria. La storia medica passata dovrebbe essere usata come strumento per aiutare il processo decisionale, ma non guidarlo. Ad esempio, i pazienti con emicrania possono ancora essere suscettibili di emorragia subaracnoidea e devono essere attentamente valutati per altre cause potenzialmente più gravi di mal di testa ad ogni visita.

In questo caso, se questo fornitore avesse diagnosticato al paziente sintomi di fibromialgia o ansia e non avesse ordinato un ECG, avrebbe perso una grave condizione pericolosa per la vita. Purtroppo, l’identificazione dell’ECG anormale non ha migliorato il risultato in questo caso.

1. Croskerry P. Raggiungimento della qualità nel processo decisionale clinico: strategie cognitive e rilevazione del bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Una convalida prospettica del punteggio cardiaco per i pazienti con dolore toracico presso il pronto soccorso. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Ventricolo sinistro transitoria ballooning apicale senza stenosi coronarica: una nuova sindrome del cuore imitando infarto miocardico acuto. Angina pectoris-Indagini sull’infarto miocardico in Giappone. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Miocardite. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Stato attuale delle conoscenze su eziologia, diagnosi, gestione e terapia della miocardite: una posizione del gruppo di lavoro della Società Europea di cardiologia sulle malattie miocardiche e pericardiche. Eur Cuore J. 2013;34(33):2636-2648.

Tracey Quaglia Davidoff, MD

Senior Clinical Istruttore di Rochester Regionale Salute/Cura Immediata, Membro del comitato di Redazione della Rivista di Cure Urgenti Medicina