Analisi del sangue e del midollo

Le limitazioni relative alla generazione di sospensioni cellulari non si applicano ai pazienti con coinvolgimento del sangue o del midollo da disturbi linfoproliferativi cronici. La sottoclassificazione di queste lesioni si basa fortemente sulla citometria a flusso.42,44,49-51 Leucemia linfocitica cronica (CLL) è essenzialmente definita dalle sue caratteristiche immunofenotipiche. Altri disturbi linfoproliferativi a cellule B hanno fenotipi caratteristici, se non sempre assolutamente specifici. Il linfoma mantellare spesso può essere riconosciuto nella sua fase leucemica, anche se il marker più specifico, la ciclina D1, è molto difficile da rilevare dal flusso con le tecniche attuali. La leucemia a cellule capellute, al contrario, ha non solo una caratteristica ma anche un fenotipo altamente specifico42, 50, 52; occasionalmente, i pazienti con pancitopenia inspiegabile possono essere determinati ad avere leucemia a cellule capellute quando viene identificato solo un piccolo numero di cellule del sangue con il fenotipo classico52 (Fig. 15-3).

La citometria a flusso può anche rilevare fattori prognostici nelle persone con LLC. Riconoscendo che la CLL può essere suddivisa in un tipo di prognosi scadente associato a geni della regione V dell’immunoglobulina non mutata e un fenotipo mutato a prognosi migliore, diversi studi hanno tentato di identificare i surrogati di flusso. Il primo marcatore trovato prognostico è stato CD38, sebbene la correlazione con lo stato mutazionale o la prognosi sia imperfetta.53,54 Zeta–catena associata protein chinasi 70 (ZAP 70) sembra essere un marcatore surrogato migliore, anche se troppo non è perfetto; tuttavia, fornisce informazioni prognostiche.55-57 Tuttavia, anche se questo saggio è ampiamente disponibile, in particolare nei laboratori di riferimento commerciali, i tagli tra positivo e negativo possono essere arbitrari, e quindi una significativa variabilità dei risultati può esistere tra i laboratori.58,59 Tentativi sono stati fatti per migliorare la riproducibilità, 60 ma non è sempre certo che un particolare saggio darà gli stessi risultati di quelli nella letteratura clinica pubblicata. Altri tentativi sono stati fatti per definire sottoinsiemi prognosticamente significativi di pazienti con LLC utilizzando altre combinazioni di marker, 61 ma queste combinazioni non sono state adottate nella pratica di routine.

Il valore primario della citometria a flusso nella valutazione delle leucemie croniche è la sua capacità di dimostrare la clonalità nelle popolazioni di cellule B basate sull’espressione limitata di un tipo di catena leggera di immunoglobuline. Questa caratteristica è particolarmente preziosa nella valutazione di pazienti con linfocitosi inspiegabile62, 63 ed è anche utile per determinare lo stadio dei pazienti con linfoma non Hodgkin a cellule B,64, 65 perché la presenza di un minimo di 0,5% a 1% di una popolazione di cellule B clonali, o anche meno, può essere dimostrata nel midollo o nel sangue di alcuni pazienti. Tuttavia, l’elevata sensibilità della citometria a flusso per la rilevazione di popolazioni clonali ha dimostrato piccole popolazioni di cellule B clonali in alcuni pazienti senza linfoma o leucemia evidenti.66 Pertanto il ritrovamento di un piccolo clone midollare deve essere interpretato con cautela in assenza di altre evidenze di linfoma, analogamente al ritrovamento di una gammopatia monoclonale in un paziente senza evidenze di mieloma.

La citometria a flusso è stata anche ampiamente utilizzata nello studio di pazienti con mieloma. Una limitazione della citometria a flusso è che le plasmacellule sono sottorappresentate su aspirati midollari studiati per flusso rispetto alla prevalenza di cellule su film o in biopsie; di conseguenza, questa tecnica non può essere utilizzata per quantificare le cellule del mieloma e quindi non può sostituire la morfologia quando si applicano i criteri diagnostici tradizionali. Tuttavia, le plasmacellule hanno un fenotipo caratteristico, tra cui l’espressione molto luminosa di CD38 e l’espressione di CD138,67, 68 e quindi sono facili da riconoscere. Con l’uso di tecniche di permeabilizzazione della membrana, è facile dimostrare la restrizione della catena leggera dell’immunoglobulina citoplasmatica (Ig).67 È più importante che le plasmacellule neoplastiche abbiano di solito fenotipi anormali. Sebbene nessuna singola anomalia fenotipica specifica consenta la distinzione tra gammopatia monoclonale benigna e mieloma, la citometria a flusso può ancora essere utile per distinguere il mieloma dalla gammopatia monoclonale di significato indeterminato o per predire la progressione della gammopatia monoclonale di significato indeterminato o il mieloma fumante.69-71 Inoltre, la valutazione citometrica di flusso delle plasmacellule anormali al momento della diagnosi del mieloma ha dimostrato di avere un significato prognostico.Inoltre, il rilevamento di plasmacellule circolanti o la persistenza di un fenotipo anormale dopo la terapia, inclusa la rilevazione di una malattia residua minima, è predittivo dell’esito nei pazienti con mieloma.69,71,73-76

La clonalità delle popolazioni di cellule T può anche essere dimostrata dalla citometria a flusso, sebbene il metodo sia più complesso e non sia ampiamente disponibile come quello utilizzato per le cellule B. Questa tecnica si basa sulla dimostrazione della restrizione dell’uso del gene V-beta nelle leucemie a cellule T.77-79 Le neoplasie a cellule T mostrano spesso fenotipi anormali a cellule T, che più spesso sono caratterizzati dalla perdita di un normale antigene pan-T o dall’espressione di un antigene a cellule T ad intensità anormale.44,80,81 Poiché alcune popolazioni di cellule T piccole, insolite e persino clonali possono essere osservate in piccolo numero in condizioni non neoplastiche, questa tecnica ha una sensibilità più limitata rispetto alla dimostrazione di una popolazione di cellule B clonali. Tuttavia, quando le cellule T anormali rappresentano più di una percentuale molto piccola di cellule, la citometria a flusso multiparametrico le dimostra facilmente e svolge un ruolo significativo nella categorizzazione di questi tumori non comuni.