In questo numero del trapianto di dialisi nefrologica, ci sono due studi che suggeriscono il potenziale danno di un elevato apporto proteico (DPI) sulla salute dei reni in grandi popolazioni. Nel primo studio, Esmeijer et al. dati dietetici e renali analizzati dalla coorte Alfa Omega, che è uno studio prospettico su 4837 pazienti olandesi di età compresa tra 60 e 80 anni con una precedente storia di infarto miocardico, dopo che i soggetti hanno preso parte a uno studio clinico di acidi grassi omega-3 a basse dosi . Esmeijer et al. ha studiato 2255 pazienti con campioni di sangue disponibili al basale e dopo 41 mesi di follow-up e ha anche esaminato i dati dietetici da un questionario di frequenza alimentare convalidato da biomarcatori a 203 voci, determinando i valori stimati di GFR (eGFR) utilizzando misure sieriche di cistatina C e creatinina. Mentre l’eGFR medio al basale era 79-82 mL/min/1,73 m2, i ricercatori hanno scoperto che per ogni DPI superiore di 0,1 g/kg di peso corporeo ideale al giorno (g/kg/giorno), il declino annuale del GFR era accelerato di -0,12 mL/min/1,73 m2 / anno. Le analisi spline cubiche limitate hanno mostrato un’associazione strettamente lineare tale che più basso è il DPI, più lento è il tasso di declino dell’eGFR nel tempo. Ulteriori analisi hanno mostrato che i pazienti con un apporto proteico totale giornaliero ≥1,2 g / kg / die avevano un declino annuale della funzione renale 2 volte più rapido rispetto a <0,8 g/kg/die, cioè un calo di -1.60 rispetto a -0,84 ml/min/1,73 m2, rispettivamente. Questi dati non hanno trovato una superiorità delle proteine vegetali rispetto a quelle animali, il che può essere correlato al fatto che due terzi della proteina media ingerita era di origine animale, rendendo meno affidabili le analisi differenziali. È importante notare che le persone con DPI più alto rispetto a quello inferiore >1,2 rispetto a <0,8 g/kg/die avevano un eGFR più alto rispetto a quello inferiore di 82 ± 18 rispetto a 75 ± 19 mL/min/1,73 m2, rispettivamente . Ciò ha senso, dato che un maggiore apporto proteico aumenta il GFR a breve termine, mentre accelera la perdita di funzionalità renale a lungo termine, sebbene la regressione alla media non possa essere completamente esclusa.

Nell’altro studio di Jhee et al. in 9226 sudcoreani di una grande coorte nazionale contemporanea (2001-14), la probabilità regolata multivariata di iperfiltrazione renale era 3,5 volte più alta nel quartile più alto rispetto a quello più basso del DPI. Come nello studio olandese di Esmeijer et al. , nello studio coreano, la perdita della funzione renale è stata più veloce attraverso i quartili più alti di DPI e le persone con il quartile di assunzione di proteine più alto hanno mostrato un rischio 1.3 volte più elevato di un declino più rapido della funzione renale nel tempo. Jhee et al. ha preso due ulteriori misure per convalidare le loro scoperte. In primo luogo, hanno diviso la coorte in quelli con e senza iperfiltrazione renale e hanno scoperto che il calo più veloce della funzionalità renale è avvenuto solo tra quelli con iperfiltrazione preesistente. In secondo luogo, hanno riesaminato le loro analisi in un’altra coorte, ancora più grande, di 40 113 persone del Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2008-15) e hanno scoperto che il quartile di proteine alimentari più alto presentava un rischio più elevato di iperfiltrazione renale. Da notare, Jhee et al. definita iperfiltrazione renale come un eGFR con residui aggiustati superiori al 95 ° percentile e rapido declino della funzionalità renale come tasso di declino in eGFR>3 mL/min/1,73 m2/anno. Queste definizioni sono arbitrarie basate sulla popolazione, e anche in questo caso una regressione alla media può essere una potenziale ragione alla base di questi risultati. Tuttavia, l’associazione basale dell’iperfiltrazione renale con un apporto proteico più elevato ha senso (vedi Figura 1) e la diminuzione più rapida dell’eGFR in quest’ultimo gruppo è biologicamente plausibile.

Ci sono altri studi simili che hanno suggerito gli effetti deleteri di un HPD sulla salute dei reni . Un recente studio ha dimostrato che tra gli afroamericani con diabete, un maggiore apporto proteico in percentuale dell’assunzione totale di energia era associato a un maggiore calo dell’eGFR . Un ampio studio di coorte di adults 1800 adulti sani ha dimostrato che il terzile più alto rispetto a quello più basso di HPD a basso contenuto di carboidrati era associato a un rischio maggiore del 48% di CKD incidente. Per quanto riguarda quali tipi di proteine sono più sicure per i reni, cioè le proteine vegetali contro quelle animali, ci sono stati dibattiti in corso . Uno studio recente ha suggerito che le carni rosse e lavorate sono associate a un rischio maggiore di CKD, mentre noci, latticini a basso contenuto di grassi e legumi sembrano essere protettivi contro lo sviluppo di CKD . Esistono studi che suggeriscono che una minore assunzione di alimenti a base di carne e animali può essere più vantaggiosa per la salute renale e cardiovascolare, dato che l’assunzione di grassi animali è associata all’albuminuria e dato che altri componenti correlati alle carni, come la colina e la carnitina, sono convertiti dalla flora intestinale in trimetilammina (TMA) e TMA N – ossido, che sono associati all’aterosclerosi e alla fibrosi renale .

Per quanto riguarda se un LPD con proteine per lo più a base vegetale è adeguato , è importante notare che l’indennità dietetica raccomandata (RDA) per le proteine è 0.8 g / kg / die e che il fabbisogno stimato è probabilmente ancora più basso, cioè 0,6 g/kg/die, sulla base di studi metabolici, a condizione che siano garantiti aminoacidi essenziali adeguati, mentre tradizionalmente un LPD per la gestione della CKD è definito come proteina giornaliera nell’intervallo 0,6–0,8 g/kg/die . Tuttavia, la maggior parte degli adulti nelle società occidentali mangia 1,0–1,4 g/kg/giorno di proteine . Considerando che la maggior parte delle linee guida raccomandano che 10-15% di energia essere derivato da proteine, che è coerente con la RDA di 0.8 g / kg / die di DPI, assunzioni più elevate di proteine alimentari, in cui l’assunzione di proteine può raggiungere il 20-25% o più della fonte di energia totale, non devono essere prescritte a pazienti affetti da insufficienza renale cronica o a persone ad alto rischio di insufficienza renale cronica, a meno che non vi siano circostanze eccezionali che richiedano l’assunzione di elevate quantità di proteine per periodi di tempo limitati, come la gestione correttiva temporanea dello spreco di proteine–energia (PEW) . I DPI raccomandati per le diverse fasi della CKD sono riportati nella Tabella 1 . L’assunzione di proteine target per gli stadi di CKD 3B, 4 e 5 così come per quelli con proteinuria sostanziale è raccomandata per essere 0,6–0,8 g/kg/die, mentre per le persone senza CKD ma con rene singolo o ad alto rischio di CKD, l’assunzione di proteine elevate >1,0 g/kg/die deve essere evitata. Infatti, un recente studio osservazionale prospettico di Metzger et al. ha dimostrato che più basso è il DPI, anche inferiore a 0,6 g/kg/die, più lenta è la progressione verso la malattia renale allo stadio terminale, il che implica che non ci può essere una chiara “macchia di sudore” nell’intervallo raccomandato di basso apporto proteico. Tuttavia, è importante notare che nei pazienti con CKD, il PEW, che è spesso annunciato da una perdita di appetito e da una riduzione involontaria dell’ingestione di cibo, incluso un ridotto apporto proteico, può essere associato a un esito peggiore della CKD, inclusa una progressione più rapida della CKD, come mostrato in un recente studio sudcoreano . Questa associazione osservazionale è diversa dall’impatto causale di un regime LPD implementato proattivamente sulla progressione della CKD. Quindi, durante un episodio di PEW, un LPD per la gestione della CKD dovrebbe essere temporaneamente interrotto (Tabella 1).