Attualmente stiamo aggiornando questo capitolo e apprezziamo la vostra pazienza mentre questo è in fase di completamento.

Concetti di salute, benessere e malattia e eziologia della malattia: Sezione 3. Concetti di salute e benessere

Questa sezione copre:

1. Definizione di salute e benessere

2. Salute mentale e benessere

1. Definizione di salute e benessere

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia o infermità” (OMS, 1948). Ciò è coerente con il modello biopsicosociale della salute, che considera i fattori fisiologici, psicologici e sociali nella salute e nella malattia e le interazioni tra questi fattori. Si differenzia dal modello medico tradizionale, che definisce la salute come assenza di malattia o malattia e sottolinea il ruolo della diagnosi clinica e dell’intervento. La definizione dell’OMS collega esplicitamente la salute al benessere e concettualizza la salute come un diritto umano che richiede risorse fisiche e sociali da raggiungere e mantenere. “Benessere” si riferisce a uno stato positivo piuttosto che neutro, inquadrando la salute come un’aspirazione positiva. Questa definizione è stata adattata dalla carta di Ottawa del 1986, che descrive la salute come “una risorsa per la vita quotidiana, non l’oggetto della vita”. Da questo punto di vista la salute è un mezzo per vivere bene, che mette in evidenza il legame tra salute e partecipazione nella società.

Una delle principali critiche a questa visione della salute è che non è realistica, perché “lascia la maggior parte di noi malsana la maggior parte del tempo” (Smith, 2008); poche, se nessuna gente avrà un completo benessere fisico, mentale e sociale tutto il tempo, il che può rendere questo approccio inutile e controproducente (vedi Godlee, 2011). Non tiene conto non solo dei periodi temporanei di cattiva salute, ma anche del crescente numero di persone che vivono con malattie croniche e disabilità. Inoltre, si potrebbe sostenere che concentrarsi sulla salute”completa”come obiettivo contribuisce alla sovramedicalizzazione della società patologizzando stati di salute non ottimali (vedere Sezioni 7 & 8).

Huber et al. (2011) ha proposto una nuova definizione di salute come “la capacità di adattarsi e di autogestirsi”, che include la capacità delle persone di adattarsi alla loro situazione come chiave per la salute. Riconosce anche l’elemento soggettivo della salute; ciò che significa salute e benessere differirà da una persona all’altra, a seconda del contesto e delle loro esigenze. Questo è considerato da molti come una limitazione di definizioni più ampie di salute, sulla base del fatto che il benessere non è né oggettivo né misurabile; questo è discusso più dettagliatamente di seguito (Salute mentale e benessere). Un’ulteriore limitazione di questo approccio è che è molto individualistico e tiene poco conto dei più ampi determinanti della salute (cfr.Sezione 9). La responsabilità per la salute è vista come individuale piuttosto che collettiva, con poco spazio per promuoverla come un diritto umano.

2. Salute mentale e benessere

L’ampliamento delle definizioni di salute ha contribuito a migliorare la comprensione della dimensione mentale della salute e del benessere e ad aumentare il riconoscimento della salute mentale pubblica come parte integrante della salute pubblica. Dalla pubblicazione della strategia governativa No Health Without Mental Health in 2011, NHS England ha lavorato per la parità di stima tra salute fisica e mentale – in altre parole, assicurando che la salute mentale sia riconosciuta come altrettanto importante per la salute fisica nello sviluppo, nella fornitura e nella fornitura di servizi sanitari e di assistenza sociale. La politica di salute mentale pubblica mira a migliorare la salute mentale e il benessere della popolazione, prevenire l’insorgenza di stress mentale ed emotivo e aumentare la resilienza.

Definire il benessere è la chiave per discutere e concettualizzare la salute mentale e la salute mentale pubblica, con molto dibattito e qualche polemica negli ultimi anni. Il benessere si trova al di fuori del modello medico di salute in quanto la sua presenza o assenza non è una diagnosi. È ampiamente accettato che il benessere soggettivo varia notevolmente tra gli individui, così come i fattori che contribuiscono ad esso. Ciò non significa tuttavia che non possa essere definito o misurato, e in questo settore si sono registrati notevoli progressi. Questo è discusso nel rapporto 2016 Better Mental Health For All pubblicato dalla Faculty of Public Health and Mental Health Foundation. La relazione illustra la prospettiva della salute pubblica sulla salute mentale pubblica e mette in evidenza esempi di buone pratiche per migliorare il benessere delle popolazioni locali.

La definizione di benessere mentale della FPH è sinonimo della definizione olistica e positiva della salute dell’OMS e dell’approccio psicologico positivo sostenuto da Seligman (2000). La psicologia positiva riflette il principio fondamentale della salute pubblica di proteggere e migliorare la salute, concentrandosi sul mantenere bene le persone piuttosto che curare le malattie. Più recentemente Seligman (2011) ha introdotto il modello PERMA di fioritura, che ha cinque elementi fondamentali del benessere psicologico: emozioni positive, impegno, relazioni, significato e realizzazione. Coerente con queste definizioni è l’approccio adottato dal Wellbeing Institute dell’Università di Cambridge, che definisce il benessere come “caratteristiche positive e sostenibili che consentono agli individui e alle organizzazioni di prosperare e prosperare”. Altri sostengono tuttavia che il benessere è un costrutto sociale e culturale, mettendo in discussione il valore di approcci che tentano di quantificarlo e categorizzarlo.

Tuttavia, un tema comune che è emerso dalle varie definizioni di benessere è quello di “sentirsi bene e funzionare bene”. Questa ampia definizione comprende la propria esperienza di vita di un individuo, e un confronto delle loro circostanze di vita con norme e valori sociali. Il benessere può quindi essere visto come avente due dimensioni: benessere oggettivo e soggettivo. Il benessere oggettivo è più di una misura di delega basata su ipotesi sui bisogni e sui diritti umani fondamentali, inclusi aspetti come cibo adeguato, salute fisica, istruzione e sicurezza. Il benessere oggettivo può essere misurato attraverso l’auto-relazione (ad esempio chiedendo alle persone se hanno una specifica condizione di salute), o attraverso misure più oggettive (e.g. tassi di mortalità e aspettativa di vita). Il benessere soggettivo (o benessere personale) viene misurato chiedendo direttamente alle persone come pensano e sentono il proprio benessere e include aspetti come la soddisfazione della vita (valutazione), le emozioni positive (edoniche) e se la loro vita è significativa (eudemonica). La Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale (WEMWBS) è uno strumento validato per il monitoraggio del benessere mentale soggettivo nella popolazione generale e la valutazione di progetti, programmi e politiche che mirano a migliorare il benessere mentale (Vedi Tennant et al., 2007).

Nel 2008 la New Economics Foundation ha identificato cinque azioni basate sull’evidenza che le persone possono intraprendere nella loro vita quotidiana per migliorare il loro benessere, note come i 5 modi per il benessere: connettersi, essere attivi, prendere nota, continuare a imparare e dare. Queste azioni sono state promosse e applicate in una serie di contesti sanitari pubblici. Sebbene si riconosca che si tratta di concetti molto ampi che sono aperti all’interpretazione soggettiva e coprono un numero qualsiasi di attività, i 5 Modi per il benessere sono uno strumento utile per stimolare discussioni sul benessere e sulla salute mentale pubblica e consentire agli individui di pensare a modi in cui migliorare il proprio benessere.

La relazione tra salute mentale e fisica

La salute mentale e la salute fisica sono inestricabilmente legate, con prove di una forte relazione tra le due accumulandosi negli ultimi decenni e sfidando la nozione storica di dualità mente-corpo. I meccanismi per questa associazione possono essere fisiologici, comportamentali e sociali, come identificato dal modello biopsicosociale di salute. La natura di questa relazione è bidirezionale, con la salute mentale che influenza la salute fisica e viceversa.

Risposte allo stress dei mammiferi (es. lotta, fuga o congelamento) sono noti per influenzare i processi fisiologici regolati dal sistema nervoso autonomo, comprese le funzioni cardiovascolari, respiratorie, digestive, di riparazione e di difesa (vedi Porges, 2011). Un certo numero di condizioni mediche sono state collegate allo stress, come la sindrome dell’intestino irritabile (Blanchard, 2001), l’asma (ad esempio Lehrer et al., 2002) e emicrania (ad esempio Robbins, 1994). Allo stesso modo, una funzione immunitaria più forte è stata associata ad alti livelli di supporto sociale (ad esempio Esterling et al., 1996) e resistenza (Dolbier et al. Cottington & House, 1987) e le sue manifestazioni fisiologiche (Karlin, Brondolo & Schwartz, 2003). Mentre è chiaro che la cattiva salute fisica può essere accompagnata da problemi di salute mentale come ansia e depressione, lo stato psicologico risultante può a sua volta impedire il recupero o la stabilizzazione delle condizioni mediche, producendo così un circolo vizioso in cui il benessere è difficile da raggiungere (Evans et al. 2000).

I fattori di rischio comportamentali e sociali per problemi di salute fisica e mentale tendono a sovrapporsi, il che può rendere difficile determinare se la malattia mentale precede la malattia fisica o viceversa. Il Kings Fund stima che più di quattro milioni di persone in Inghilterra con un problema di salute fisica a lungo termine hanno anche un problema di salute mentale (Naylor et al., 2012), e la salute fisica delle persone con malattie mentali gravi e durature è spesso scarsa (Barry et al., 2015). Stili di vita malsani come risposte allo stress spesso contribuiscono a questa associazione; ad esempio, le persone con problemi di salute mentale consumano quasi la metà di tutto il tabacco (vedi Migliore salute mentale per tutti) e hanno maggiori probabilità di sviluppare un disturbo da uso di sostanze rispetto al contrario (Frisher et al., 2003). Le persone con problemi di salute mentale possono anche avere più difficoltà ad accedere ai servizi, il che aggrava sia la malattia mentale che quella fisica. I determinanti sociali della salute e della malattia sono discussi in modo più dettagliato nelle sezioni 9 e 10.

Il rapporto tra salute mentale e benessere

Il rapporto tra salute mentale e benessere è descritto da due prospettive principali: il modello dual continnum e il modello single continuum. Il modello del doppio continuum vede la salute mentale come fortemente correlata ma separata dal benessere mentale, per cui un individuo è mentalmente bene o malato (salute mentale), e fiorente o non fiorente (benessere mentale). Questo modello può essere applicato a situazioni in cui è possibile avere una diagnosi di malattia mentale e avere ancora un alto livello di benessere; ad esempio, qualcuno con disturbo bipolare può avere un elevato benessere se la loro condizione viene gestita, ad esempio con farmaci, o se al momento non stanno vivendo un episodio di sintomi. È coerente con le definizioni di salute che sottolineano l’importanza dell’adattamento, come descritto sopra (Definizione di salute e benessere). Tuttavia, si basa sul punto di vista che le persone non si riprendono mai completamente dalla malattia mentale, che è stato discusso come “recupero” può essere definito in un certo numero di modi a seconda della prospettiva e del contesto. Un quadro applica gli stessi concetti della malattia fisica cronica, con tre forme di recupero: recupero clinico, in cui la persona è curata o in remissione; gestione della malattia, in cui i sintomi sono controllati, monitorati e gestiti dai medici; e recupero personale, in cui gli individui che stanno ancora vivendo i sintomi funzionano nel miglior modo possibile entro i limiti della loro malattia (vedi Barber, 2012).

Il modello single continuum vede il benessere mentale come parte integrante della salute mentale. Pone la salute mentale e il benessere su un unico spettro, con malattia mentale/basso benessere a un estremo e benessere mentale/alto benessere all’altro. Secondo questo modello, la salute mentale e il benessere sono distribuiti continuamente nelle popolazioni, ed è anche possibile muoversi dentro e fuori da quegli stati. Il professor Geoffrey Rose ha proposto che dove un problema di salute è continuamente distribuito nella popolazione, la media predice la proporzione della popolazione con una malattia diagnosticabile. Dovrebbe quindi essere possibile ridurre i livelli di malattia mentale in una popolazione migliorando i livelli generali di benessere della popolazione, vale a dire “spostando la curva”. Ciò è stato dimostrato per i comuni disturbi di salute mentale sia nei bambini (Goodman & Goodman, 2011) che negli adulti (Veerman et al., 2009), ma al momento non ci sono prove sufficienti in relazione a malattie mentali gravi e durature. Recentemente ci sono state alcune polemiche su questo approccio nella promozione della salute mentale e nella misurazione del benessere della popolazione (vedi Relazione annuale del Chief Medical Officer, 2013 e FPH Mental Health Committee response).

© I Crinson 2007, Lina Martino 2017