Quando Harlan Krumholz, MD, ha visto un amico si precipitò in ospedale “con agitazione e brividi” un giorno dopo la sua colonscopia a pochi anni fa, si chiese quanto spesso questa procedura si traduce in tali spaventosi, eventi avversi.

“Per circa 12 ore è stato molto, molto malato”, ha ricordato Krumholz. E sembrava “un po’ troppo pensare che la colonscopia non fosse correlata; forse c’era una micro-perforazione, o un contaminante nella flebo” usato per somministrare sedazione durante la procedura.

Ha colpito Krumholz, direttore dello Yale Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE), che la frequenza e la gravità del danno da questo comune screening del cancro, eseguito in circa 14 milioni di persone ogni anno, erano scarsamente quantificati. Probabilmente varia ampiamente tra le strutture, a seconda non solo l’abilità dei loro medici, ma su molti altri fattori legati a come funziona la struttura, pensò.

Così Krumholz, il cui team ha più contratti Medicare per sviluppare la retribuzione per le misure di prestazioni per le impostazioni sanitarie, è andato a lavorare.

“Sono tornato al mio gruppo e ho detto:” Abbiamo bisogno di una misura per questo”, ha detto. “Quanto spesso accade e quanto varia tra i centri ambulatoriali? Probabilmente le persone che gli hanno fatto la colonscopia non sapevano nemmeno che si fosse presentato al pronto soccorso. Perché oggi, non ci sono feedback per far loro sapere.'”

Il team di Yale ha sviluppato una misura corretta per il rischio che ora è stata incorporata in due Centri per Medicare& Programmi di reporting sulla qualità dei servizi Medicaid. Esso fornisce un conteggio di tutti i beneficiari sani fee-for-service Medicare 65 e più anziani che, per qualsiasi motivo, sperimentato una visita non pianificata in ospedale entro 7 giorni della loro colonscopia ambulatoriale regardless indipendentemente dal fatto che un polipo è stato rimosso o biopsia eseguita.

Come una sorta di test, Krumholz e colleghi hanno applicato la misura, quali fattori nelle procedure e nelle condizioni dei pazienti nell’anno precedente, ai database delle richieste di Medicare in quattro stati (New York, California, Florida e Nebraska) che tracciano gli identificatori univoci dei pazienti. Con ciò, potevano vedere quali cure i pazienti richiedevano entro 7 giorni dalle loro colonscopie.

Due pazienti su 125

Ciò che hanno trovato potrebbe sorprendere molti, anche se non è in linea con la letteratura: l ‘ 1,6% di 325.000 pazienti sani a basso rischio che hanno avuto una colonscopia nell’anno 2010 ha avuto una complicazione abbastanza grave da mandarli in ospedale o al pronto soccorso entro 7 giorni.

Per alcuni, “quel 1.6% potrebbe non sembrare alto”, ha detto Elizabeth Drye, MD, direttore dei programmi di misurazione della qualità presso lo Yale center, in un’intervista telefonica. “Ma non quando pensi a come così tante persone sane hanno queste procedure. E ‘ importante per noi sapere quanti potrebbero avere un brutto risultato.”

I risultati del team di Yale sono stati pubblicati come articolo principale nel numero di gennaio della rivista Gastroenterology, accompagnato da una video intervista con Drye.

Cosa c’è di più, il team ha trovato un’ampia variazione nei tassi di visite di emergenza e ricoveri in tutte le strutture, da 8,4 per 1.000 fino a 20, ha detto.

Estrapolando ad una popolazione nazionale di 1.7 milioni di tassa Medicare per i beneficiari di servizi sottoposti a colonscopie ogni anno, Drye e colleghi stimano circa 27.000 avrebbero una visita in ospedale non pianificata entro 7 giorni. Ciò non include gli iscritti a Medicare Advantage o i pazienti più giovani da 50 a 64 che hanno una reazione avversa dalla loro colonscopia abbastanza grave da mandarli in ospedale.

Molte cose possono andare male anche dopo la colonscopia in un ambiente ambulatoriale, come un reparto ambulatoriale ospedaliero o un centro di chirurgia ambulatoriale.

Perforazioni o lacerazioni possono causare sanguinamento ed emorragia o anche infezioni che non si presentano per un giorno o più; i farmaci sedativi possono causare reazioni con conseguente ipossia, polmonite da aspirazione e aritmie cardiache. Anche il dolore addominale o la nausea possono derivare, possibilmente dalla preparazione, ha detto Drye.

Già l’anno prossimo, tutte le strutture ambulatoriali approvate da Medicare avranno i loro punteggi per la misura-“ASC-12” o “OP-32” come viene ora chiamato-riportato pubblicamente sul suo sito web.

CMS ha dichiarato nel suo manuale delle specifiche che tale trasparenza “ridurrà i risultati negativi dei pazienti associati alla preparazione per la colonscopia, la procedura stessa e le cure di follow-up catturando e rendendo più visibili ai fornitori e ai pazienti tutte le visite ospedaliere non pianificate dopo la procedura.”Alla fine la misura sarà probabilmente utilizzata per determinare la quantità di rimborso Medicare a tali strutture.

Fornirà anche “trasparenza per i pazienti sulle tariffe e la variazione tra le strutture nelle visite ospedaliere non pianificate dopo la colonscopia”, ha detto CMS nei suoi documenti normativi.

L’intento è “non mettere un’etichetta su una struttura che sembra migliore o peggiore”, ha sottolineato. “Quello che stiamo facendo è renderlo visibile ai medici, ai gastroenterologi e ai chirurghi e alle loro strutture, in modo che sappiano cosa sta succedendo al paziente … qualcosa che ora non sanno.”

Quando i dati diventano pubblici, aiuterà anche i medici a determinare dove indirizzare i loro pazienti.

Oltre 7 giorni

La maggior parte degli eventi avversi di colonscopia si verificano entro 7 giorni, ma ancora di più si verificano oltre il periodo di 7 giorni. In un volantino di metà 2014, l’agenzia ha dichiarato: “I tassi di visita in ospedale dopo la colonscopia ambulatoriale vanno dallo 0,8 all’ 1,0% a 7-14 giorni.”E nella sua regola che stabilisce ASC-12 come requisito di segnalazione, ha stimato che la gamma di visite ospedaliere è compresa tra “2.4 e 3.8% a 30 giorni dopo la procedura.”

Ma Drye ha anche osservato che il rischio è ancora più alto su base individuale, perché bisogna considerare che i pazienti che si sottopongono a colonscopie a intervalli raccomandati every ogni 10 anni, o ogni 5 anni se vengono trovati polipi would avrebbero da tre a sei colonscopie prima dei 76 anni.

Inoltre, la misura cattura anche solo il rischio per i pazienti più sani; Quelli con condizioni come diverticolite o malattia infiammatoria intestinale e quelli con gravi malattie croniche hanno maggiori probabilità di sperimentare complicazioni da colonscopia sono stati esclusi dal denominatore di questa misura.

“Siamo stati molto conservatori”, ha detto Drye. Inoltre, l ‘ 1,6% ha ingranato più o meno con ciò che hanno trovato nella letteratura medica, dove una varietà di studi utilizzando diversi intervalli di tempo e definizioni di “ospedalizzazione” ha trovato tassi di complicanze della colonscopia che vanno da .dall ‘ 8 al 3,8%.

I tassi erano leggermente diversi tra i reparti ambulatoriali ospedalieri e i centri chirurgici ambulatoriali, ha aggiunto Drye. Il loro studio ha rilevato che i punteggi di misura ASC “variavano da un minimo di 6,5 per 1.000 procedure ad un massimo di 13 per 1.000.”Le medie dei reparti ambulatoriali ospedalieri erano leggermente più alte” con un minimo di 7,3 e un massimo di 16,6 per 1.000.”

La segnalazione pubblica sarà una buona cosa, ha detto Joel Brill, MD, un esperto di misurazione della qualità di cui l’American Gastroenterological Association.

“Questo costringe, o almeno aiuta a iniziare un dialogo su quale percentuale dei pazienti degli endoscopisti (e della struttura) abbia effettivamente un dipartimento di emergenza o una visita in ospedale entro la settimana”, ha detto Brill, di Predictive Health LLC a Phoenix. “Idealmente, dovrebbe essere zero.”

E se non lo è, ha detto, “devi guardare le cause alla radice del perché ciò si verificherebbe, e potresti farlo per abbatterlo.”

I fornitori dovrebbero chiedere: “che tipo di preparazione è stata utilizzata, che tipo di ambito hai usato, quali erano le condizioni di comorbidità, che tipo di sedazione o anestesia – fai prima tutte quelle domande per scoprire cosa sta succedendo. E se c’è qualcosa lì, dobbiamo modificare o cambiare le nostre pratiche”, ha detto Brill.

La misura fa parte del movimento verso il valore, ha riconosciuto Brill. “Dobbiamo chiaramente muoverci verso l’evitare complicazioni potenzialmente evitabili, e questo include evitare servizi non necessari che avrebbero potuto essere prevenuti in anticipo. Questo potrebbe darci una soffiata.”

CMS ha iniziato a raccogliere questi dati all’inizio dello scorso anno, e negli ultimi mesi centri chirurgici ambulatoriali hanno ricevuto i loro primi rapporti confidenziali per mostrare come si misurano. Quei numeri non vengono segnalati pubblicamente, per dare centri la possibilità di confrontare se stessi e migliorare prima che i dati vanno in diretta il prossimo anno con gli aggiornamenti per il 2016.

I gruppi di gastroenterologia sembrano a proprio agio con la nuova trasparenza, anche se alcuni proceduralisti dovranno cambiare le loro pratiche.

Incredulità Comune

Anche se ancora, alcuni medici hanno espresso scetticismo, dicendo che non vedono tali alti tassi di complicanze. Brill pensava che i tassi di complicazione effettivi fossero molto più bassi di quelli trovati da Drye. “È ancora una procedura a rischio molto basso”, ha detto.

Alcuni medici del pronto soccorso concordano.

“(È) molto insolito nella mia pratica all’UCSD”, ha detto James Dunford, MD, un medico di pronto soccorso di lunga data che ora funge da direttore medico per il dipartimento antincendio e di soccorso della città. “Conosco un caso negli ultimi due anni, e naturalmente è successo a un MD durante un esame di screening di routine.”

Drye ha riconosciuto diffusa incredulità che le complicazioni sono così comuni. “Questi risultati in realtà non sono visibili a nessuno in questo momento, proprio come le riammissioni ospedaliere non erano visibili fino a quando non abbiamo iniziato a segnalarle.”

Ma altri dicono che quei numeri sono abbastanza plausibili. Ryan Stanton, MD, un medico di emergenza a Lexington, Ky., ha detto che era ” non sorpreso. Le complicanze più comuni che vedo sono perforazioni che di solito sono piccole, diverticolite e sanguinamento.”

Lorrie Metzler, MD, un medico di emergenza a New Orleans, ha scritto che non ha visto” molti “pazienti nell’ED con complicazioni, anche se, ha aggiunto, ha” visto alcuni con enormi emorragie GI dopo polipectomia.”

Per Krumholz, i numeri racconteranno una storia importante sulla qualità in ambito ambulatoriale che per troppo tempo non è stata dichiarata. “È una grande area di crescita, ma un’area in gran parte invisibile per quanto riguarda le prestazioni. È importante per noi avere un senso di ciò che viene raggiunto.”