La capnografia è un ottimo modo per confermare il posizionamento del dispositivo delle vie aeree e monitorare la ventilazione, ma può fare molto di più. L’anidride carbonica (CO2) è un prodotto del metabolismo trasportato tramite perfusione ed espulso attraverso la ventilazione. Il monitoraggio della forma d’onda dell’anidride carbonica di fine marea (EtCO2) consente di misurare tutti e tre contemporaneamente, rendendolo il segno vitale più importante che si utilizza.1

Per valutare il metabolismo, la ventilazione e la perfusione di un paziente attraverso il monitoraggio della forma d’onda EtCO2 è necessario leggere il PQRST: corretto, quantità, velocità, forma e tendenza.

Corretto significa che è necessario conoscere le letture normali per quantità, velocità, forma e trend di EtCO2. In questo caso, normale significa ciò che troviamo in una persona sana senza problemi di metabolismo, ventilazione o perfusione. Una delle grandi cose su EtCO2 è che anche se i tassi di ventilazione variano in base all’età, letture normali per quantità, forma e tendenze sono gli stessi per gli uomini e le donne di tutte le età, che li rende facili da ricordare.

Quantità; il valore target EtCO2 dovrebbe essere 35-45 mmHg.

La velocità di ventilazione dovrebbe essere di 12-20 respiri al minuto (bpm) per gli adulti se il paziente respira da solo e 10-12 bpm se li stai ventilando. I bambini devono essere ventilati ad una velocità di 15-30 bpm; 25-50 bpm per i bambini. La ventilazione troppo rapida non consente di accumulare abbastanza CO2 negli alveoli, con conseguente riduzione delle letture di EtCO2. Ventilare troppo lentamente consentirà l’accumulo di CO2 in più, con conseguenti letture più elevate.

Forma della forma d’onda dovrebbe normalmente essere un rettangolo con angoli arrotondati. Diverse forme di forma d’onda possono indicare condizioni diverse.

L’andamento della quantità, della velocità e della forma di EtCO2 dovrebbe essere stabile o in miglioramento.

Anche se leggere le forme d’onda EtCO2 può essere facile, interpretare ciò che si vede richiede di capire come vengono prodotte le forme d’onda e i numeri.

Una forma d’onda di capnografia di fine marea misura e
visualizza la quantità di picco di CO2 alla fine dell’espirazione.

Leggendo le onde

Quando si tratta di capnografia, tutti conoscono la normale frequenza respiratoria degli adulti di 12-20 respiri al minuto e la maggior parte delle persone sa, o impara rapidamente, che la normale quantità di CO2 espirata è 35-45 mmHg. Ciò che può essere intimidatorio è l’idea di leggere la forma della forma d’onda, ma in pratica non è affatto difficile.

Una forma d’onda di capnografia di fine marea è una semplice misurazione grafica di quanta CO2 una persona sta espirando. La normale forma d’onda capnografia fine marea è fondamentalmente un rettangolo arrotondato.2 (Vedi Figura 1, pag. 48.) Quando una persona espira CO2, il grafico sale. Quando una persona sta respirando, torna indietro.

La fase 1 è inalazione. Questa è la linea di base. Poiché nessun CO2 sta uscendo quando un paziente sta respirando, la linea di base è di solito zero.

La fase 2 è l’inizio dell’espirazione. La CO2 inizia a viaggiare dagli alveoli attraverso lo spazio morto anatomico delle vie aeree causando un rapido aumento del grafico come CO2.

La fase 2 misura la CO2 espirata dagli alveoli mescolati con il gas che si trovava nello spazio morto. Questa parte del grafico sale mentre i gas di CO2 più concentrati provenienti da più in basso nei polmoni salgono oltre il sensore.

La fase 3 è quando il sensore riceve il gas ricco di CO2 che si trovava negli alveoli. Poiché questa è una quantità abbastanza stabile, il grafico si livella in un plateau. La misura alla fine della marea di respirazione, la misura di picco alla fine della fase 3, è la lettura EtCO2.

Dopo la fine della fase 3, il paziente inala di nuovo, portando aria pulita oltre il sensore, facendo cadere il grafico a zero per ricominciare dalla fase 1.

Anche se può essere intimidatorio cercare di memorizzare ciò che rappresenta ogni fase (e gli angoli tra di loro), puoi pensarlo come segue: Il lato sinistro mostra quanto velocemente e facilmente l’aria si sta muovendo fuori dai polmoni; il lato destro mostra quanto velocemente e facilmente l’aria sta entrando; la parte superiore mostra quanto facilmente gli alveoli si stanno svuotando.

Se tutto quello che volevamo leggere dalla capnografia era la ventilazione, questo sarebbe sufficiente, ma per misurare indirettamente la perfusione e lo stato metabolico di un paziente dobbiamo capire come la CO2 arriva ai polmoni per essere espirata.

Pressione

Molti fattori influenzano il modo in cui l’ossigeno entra nel corpo e la CO2 esce; tuttavia, la più grande influenza è la pressione parziale di questi gas.

Sebbene l’emoglobina, la mioglobina e altre sostanze chimiche del corpo svolgano un ruolo nel trasporto dei gas, può essere utile iniziare semplicemente immaginando le pressioni parziali che spingono i gas da una parte del corpo all’altra.3

La normale pressione parziale dell’ossigeno nell’aria ambiente è di circa 104 mmHg. Viene umidificato e assorbito dal corpo mentre viene inalato, portando la pressione parziale a 100 mmHg nel momento in cui l’ossigeno raggiunge gli alveoli. La pressione parziale dell’ossigeno negli alveoli è nota come PaO2.

L’ossigeno viene quindi spinto dalla pressione parziale di 100 mmHg negli alveoli alla pressione parziale inferiore di 95 mmHg nei capillari che circondano gli alveoli. L’ossigeno viene trasportato attraverso il sistema circolatorio, venendo assorbito lungo la strada.

Quando l’ossigeno arriva alla fine del suo viaggio, ha una pressione parziale di circa 40 mmHg, ancora abbastanza alta da permettergli di muoversi nei muscoli e negli organi che hanno una pressione parziale inferiore di circa 20 mmHg.4 (Vedi Figura 2, pag. 49.)

Se gli organi funzionano normalmente, l’ossigeno viene metabolizzato, producendo la CO2 che alla fine misureremo. Sebbene il viaggio di ritorno coinvolga la CO2 che si muove principalmente attraverso il sistema tampone del corpo come bicarbonato (HCO3 -), il suo movimento è ancora in gran parte governato da pressioni parziali.3

La pressione parziale dell’anidride carbonica (PCO2) che esce dagli organi è di circa 46 mmHg, abbastanza alta da spingerla nei capillari che hanno una pressione parziale di soli 45 mmHg.4 CO2 viaggia attraverso la circolazione venosa in gran parte intatta.

Alla fine si sposta da 45 mmHg ai capillari che circondano gli alveoli negli alveoli stessi. Dagli alveoli all’espirazione la CO2 è di circa 35-45 mmHg.4 A questo livello verrà espirato e misurato dal sensore EtCO2, facendoci sapere che il metabolismo, la perfusione e la ventilazione del paziente stanno funzionando correttamente assorbendo ossigeno, convertendolo in CO2 e rilasciandolo a una velocità normale (o meno).

Se dovessi sapere un’altra cosa sul trasporto di ossigeno e CO2, è che l’alta CO2 riduce l’affinità dell’emoglobina per l’ossigeno. Indicato come l’effetto Bohr, durante la normale funzione del corpo questa è una buona cosa, (l’alta CO2 nei muscoli e negli organi aiuta il rilascio di emoglobina necessaria ossigeno). Tuttavia, periodi prolungati di alta CO2 e acidosi associata rendono difficile per l’emoglobina raccogliere e trasportare ossigeno. Questo può essere visto come uno spostamento della curva di dissociazione ossiemoglobina a destra.4,5 (vedi Figura 3, pag. 50.)

Al contrario, se il paziente ha una bassa CO2, forse a causa dell’iperventilazione, causerà una maggiore affinità per l’ossigeno, consentendo all’emoglobina di raccogliere l’ossigeno più facilmente. Tuttavia, se la bassa CO2 è prolungata, l’emoglobina potrebbe non rilasciare l’ossigeno negli organi. Questo è indicato come l’effetto Haldane ed è visto come uno spostamento della curva di dissociazione ossiemoglobina a sinistra. In questo caso si può avere una lettura di pulsossimetria “normale” anche se gli organi non ricevono l’ossigeno perché l’emoglobina è satura di ossigeno, ma questo ossigeno rimane “bloccato” all’emoglobina.4,5 In questo modo la tua lettura EtCO2 può aiutarti a interpretare meglio la validità e il significato di altri segni vitali come pulsossimetria, pressione sanguigna e altro ancora.

Oh! PQRST

Ora che abbiamo sbirciato dietro la tenda su come la CO2 viene prodotta nel metabolismo e trasportata tramite perfusione, usiamo il metodo PQRST (corretto, quantità, velocità, forma e tendenza) per diversi tipi di chiamate di emergenza.

Leggiamo PQRST in ordine, chiedendo: “Cosa è corretto?”Considera qual è il tuo obiettivo desiderato per questo paziente. “Qual è la quantità?”È che a causa del tasso?”Se è così, tentare di correggere il tasso. “Questo influenza la forma?”Se è così, correggere la condizione che causa la forma irregolare. “C’è una tendenza?”Assicurati che la tendenza sia stabile dove vuoi, o in miglioramento. In caso contrario, considera di cambiare la tua attuale strategia di trattamento.

Di seguito sono riportati diversi esempi.

Avanzate vie aeree / intubazione

P: Ventilazione. Confermare il posizionamento del dispositivo avanzato delle vie aeree.6,7

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg.

R: 10-12 bpm, ventilato.

S: Vicino flat-line di apnea al normale rettangolo arrotondato etco2 forma d’onda. (Cfr. Figura 4a, pag. 50.) Se la parte superiore della forma è irregolare (ad esempio, come due diverse onde EtCO2 schiacciate insieme) potrebbe indicare un problema con il posizionamento del tubo. (Cfr. Figura 4b, pag. 50.) Questa forma può indicare un polsino che perde, un posizionamento sopraglottico o un tubo endotracheale nel bronco del pilastro destro. Questa forma viene prodotta quando un polmone-spesso il polmone destro-arieggia per primo, seguito da CO2 che fuoriesce dal polmone sinistro. Se la forma d’onda assume una forma quasi normale (vedi Figura 4c, p. 50), il posizionamento delle vie aeree avanzate ha avuto successo.8

T: Q, R e S coerenti ad ogni respiro. Osservare una caduta improvvisa che indica lo spostamento del dispositivo delle vie aeree e / o l’arresto cardiaco. (Vedi Figura 4d, pag. 50.)

Arresto cardiaco

P: Ventilazione e perfusione. Conferma di CPR efficace. Monitoraggio del ritorno della circolazione spontanea (ROSC) o della perdita della circolazione spontanea.1,6,7,9

D: L’obiettivo è> 10 mmHg durante la RCP. Aspettatevi che sia alto come 60 mmHg quando ROSC è raggiunto. (Vedi Figura 5, pag. 50.)

R: 10-12 bpm, ventilato.

S: Forma d’onda arrotondata a rettangolo basso EtCO2 durante la RCP con un picco alto su ROSC.

T: Q, R e S coerenti ad ogni respiro. Osservare un picco improvviso che indica ROSC o un calo improvviso che indica lo spostamento del dispositivo delle vie aeree e/o il ripetersi di arresto cardiaco.

Ventilazione ottimizzata

P: Ventilazione. Può includere situazioni di iperventilazione come ansia e stati di ipoventilazione come overdose di oppiacei, ictus, convulsioni o lesioni alla testa.1,6,7

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg. Controllo utilizzando tasso di ventilazione. Se l’EtCO2 è basso (cioè viene soffiato troppo velocemente), iniziare assistendo il paziente a respirare più lentamente o ventilando a 10-12 bpm. Se EtCO2 è alto (cioè, accumulando troppo tra respiri), iniziare ventilando ad una velocità leggermente più veloce.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm, per ventilazioni artificiali.

S: Forma d’onda arrotondata rettangolo basso EtCO2. Una ventilazione più rapida produrrà forme d’onda che non sono così larghe o alte poiché l’espirazione rapida non richiede molto tempo e contiene meno CO2. (Cfr. Figura 6a, pag. 51.) La ventilazione più lenta produce forme d’onda che sono più ampie e più alte in quanto l’espirazione richiede più tempo e più CO2 si accumula tra i respiri. (Cfr. Figura 6b, pag. 51.)

T: Q, R e S coerenti con ogni respiro che tende verso una ventilazione ottimale.

Shock

P: Metabolismo e perfusione. Quando la perfusione diminuisce e gli organi vanno in shock-sia ipovolemico, cardiogeno, settico o di un altro tipo-meno CO2 viene prodotto e consegnato ai polmoni, così EtCO2 andrà giù, anche a velocità di ventilazione normale. Nel contesto dello shock, EtCO2 può aiutare a distinguere tra un paziente ansioso e leggermente confuso e uno che ha alterato lo stato mentale a causa dell’ipoperfusione. Può anche indicare un paziente il cui metabolismo è significativamente ridotto dall’ipotermia, indipendentemente dal fatto che sia correlato allo shock.1,7,10,11

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg. EtCO2< 35 mmHg nel contesto dello shock indica un significativo disagio cardiopolmonare e la necessità di un trattamento aggressivo.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali. Ansia e angoscia possono aumentare la frequenza respiratoria del paziente. Allo stesso modo, può causare un fornitore di ventilare troppo velocemente. Considera che i tassi più veloci abbasseranno anche EtCO2 e potrebbero anche aumentare la pressione venosa polmonare, diminuendo il ritorno del sangue al cuore in un paziente che è già ipoperfuso.6

S: Arrotondato basso rettangolo EtCO2 forma d’onda.

T: La quantità tenderà continuamente verso il basso in stato di shock. Il tasso di ventilazioni aumenterà in shock compensativo precoce e poi diminuire in shock non compensata successiva. La forma non cambierà in modo significativo a causa dello shock stesso. (Vedi Figura 7, pag. 51.)

Embolia polmonare

P: Ventilazione e perfusione. Utilizzando EtCO2 insieme ad altri segni vitali può aiutare a identificare una mancata corrispondenza tra ventilazione e perfusione.

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg. EtCO2< 35 mmHg in presenza di una frequenza respiratoria normale e di un polso e di una pressione sanguigna normali possono indicare che la ventilazione si sta verificando, ma la perfusione non lo è poiché l’embolia impedisce alla ventilazione di connettersi con la perfusione. Questo è un
ventilazione/perfusione mancata corrispondenza.12

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali.

S: Forma d’onda bassa e arrotondata rettangolo EtCO2.

T: Come con lo shock, la quantità tenderà continuamente verso il basso man mano che l’ipoperfusione del paziente peggiora.

Asma

P: Ventilazione. Sebbene la classica forma a “pinna di squalo” sia indicativa di malattie ostruttive come l’asma, EtCO2 può fornire ulteriori informazioni sul paziente.7,8

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg. La tendenza della quantità e del tasso insieme può aiutare a indicare se la malattia è in uno stadio precoce o tardivo e
grave.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali.

S: Lo svuotamento lento e irregolare degli alveoli
farà sì che la forma si incurva lentamente (fase 3) somigliando alla pinna di uno squalo (se lo squalo sta nuotando a sinistra) invece del normale rettangolo. (Vedi Figura 8, pag. 51.)

T: All’inizio della tendenza è probabile che sia la forma della pinna di uno squalo con un tasso crescente e una quantità inferiore. Man mano che l’ipossia diventa grave e il paziente inizia ad esaurirsi, la forma della pinna dello squalo continuerà, ma la velocità rallenterà e la quantità aumenterà man mano che la CO2 si accumula.

Ostruzione meccanica

P: Ventilazione. La” pinna di squalo ” forma bassa espiratoria è presente, ma è “piegato” indicando ostruito e rallentato inalazione pure.8

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali.

S: Ancora una volta, lo svuotamento lento e irregolare degli alveoli mescolati con l’aria dallo “spazio morto” anatomico farà sì che la forma si pieghi lentamente verso l’alto somigliando alla pinna di uno squalo che guarda a sinistra invece di un rettangolo. In questo caso, l’inalazione di fase 4 viene bloccata (ad es., da mucosa, un tumore o corpo estraneo ostruzione delle vie aeree) causando il lato destro del rettangolo di appoggiarsi a sinistra, come lo squalo sta cercando di nuotare a sinistra ancora più veloce. (Vedi Figura 9.)

T: Ancora una volta, quando l’ipossia diventa grave e il paziente inizia ad esaurirsi, la forma della pinna dello squalo continuerà, ma la velocità rallenterà e la quantità aumenterà man mano che la CO2 si accumula.

Enfisema & Pneumotorace

P: Ventilazione. I pazienti con enfisema possono avere così tanti danni al loro tessuto polmonare che la forma della loro forma d’onda può “inclinarsi nella direzione sbagliata.”In modo simile, i pazienti con un pneumotorace non saranno in grado di mantenere il plateau della fase 3 dell’onda EtCO2. La forma inizierà in alto e poi si staccherà come perdite d’aria dal polmone, producendo una forma simile, alta a sinistra, più bassa sulla forma giusta.8,13

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali.

S: Un’indicazione di superficie molto scarsa per enfisema o alveoli colanti nello pneumotorace è che la parte superiore del rettangolo scende da sinistra a destra invece di scendere gradualmente verso l’alto. (Vedi Figura 10.)

T: Q, R e S coerenti ad ogni respiro come sempre è il nostro obiettivo. Dovresti guardare e correggere le deviazioni.

Paziente con diabete

P: Ventilazione e perfusione. EtCO2 può aiutare nella differenziazione tra ipoglicemia e chetoacidosi diabetica. A volte la differenza è ovvia, ma in altre situazioni, ogni strumento diagnostico può aiutare.

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee. È probabile che un paziente ipoglicemico abbia un tasso di respirazione relativamente normale. Un paziente che sta vivendo chetoacidosi diabetica avrà una maggiore respirazione, abbassando la quantità di CO2. Inoltre, la CO2 sotto forma di bicarbonato nel sangue sarà utilizzata dal corpo cercando di tamponare la chetoacidosi diabetica. In questo modo, un basso EtCO2 può aiutare a indicare la presenza di chetoacidosi significativa.1,8,14

S: Forma d’onda etco2 rettangolo arrotondato.

T: Q, R e S coerenti con ogni respiro per l’ipoglicemia. Un tasso veloce di respirazioni e bassa quantità per DKA.

Pazienti gravide & Scarsa compliance polmonare

P: Ventilazione. Oltre a utilizzare EtCO2 nei modi sopra descritti, i pazienti con scarsa compliance polmonare, i pazienti obesi e le pazienti in gravidanza possono anche mostrare una particolare forma d’onda che può indicare che sono altamente sensibili a un’adeguata ventilazione.8

Q: Obiettivo è 35-45 mmHg.

R: Obiettivo è 12-20 bpm per respirazioni spontanee; 10-12 bpm per ventilazioni artificiali.

S: Arrotondato basso rettangolo EtCO2 forma d’onda, ma con un forte aumento dell’angolo di fase 3 che si presenta come un piccolo uptick o “coda di maiale” sul lato destro del rettangolo, a volte indicato come fase 4 della forma d’onda. Questa è la CO2 che viene spremuta dagli alveoli dal tessuto polmonare poco conforme, dalla parete toracica obesa o dalla pancia incinta, prima che lo stesso peso chiuda i piccoli bronchi. Questi pazienti stanno progredendo rapidamente dal disagio respiratorio all’insufficienza respiratoria.

T: Q, R e S coerenti ad ogni respiro.

Sommario

Il metodo PQRST è progettato per essere un modo semplice e pratico per espandere l’uso di EtCO2 come strumento diagnostico, ma non è affatto la fine della storia.

Quando usato con pazienti che sono stati somministrati paralitici o che sono su ventilatori, altre forme d’onda possono aiutare i fornitori di finetune loro cure critiche identificando problemi di farmaci come sedazione inadeguata o ipertermia maligna, problemi meccanici come perdite d’aria e ventilatore rebreathing, e problemi fisiologici come ventilazione / perfusione condizioni di mancata corrispondenza.3,12

Sebbene nessun singolo segno vitale sia definitivo, come misura simultanea di metabolismo, ventilazione e perfusione, la capnografia della forma d’onda di fine marea è uno degli strumenti diagnostici più importanti disponibili per i fornitori di EMS.

Riconoscimento: Un ringraziamento speciale a Patrick Holland, LP, e David Bunting, RRT, AEMT, MS, per la loro assistenza con questo articolo.

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