Esaminare il sistema visivo può essere una abilità difficile per gli studenti di medicina di master, ma è un compito che viene frequentemente testato esami. Questo è il secondo di una serie di articoli in due parti, che insieme mirano a migliorare la comprensione delle singole componenti dell’esame visivo e quindi a fornire una struttura che le colleghi in modo metodico.

L’articolo precedente si è concentrato sui primi tre aspetti dell’esame: acuità visiva, campi visivi e movimenti oculari. Questo articolo si concentrerà sui restanti componenti: alloggio, alunni, fundoscopia e test aggiuntivi.

Alloggio

(Nervo cranico III)

Il test per il riflesso dell’alloggio segue bene i movimenti oculari. Chiedi al paziente di continuare a concentrarsi sulla punta del dito indice e spostarlo lentamente verso di loro, mirando alla punta del naso. Hai bisogno di essere a guardare i loro alunni per essere sicuri di vederli costrizione come il dito si avvicina.

Alunni

(Nervi cranici II e III)

Il prossimo passo sul test del sistema visivo sono le pupille. Se non hai già fatto un commento sulla loro dimensione e forma, puoi farlo ora. È più facile per questa parte lasciare la sedia e accovacciarsi / stare su un lato del paziente con la torcia della penna in mano.

Chiedi al paziente di guardare avanti in un punto specifico che gli dai, ad esempio un gancio per tende o l’angolo di una porta. Spiega che stai per far brillare la tua piccola luce in ciascuno dei loro occhi due volte a turno, e che dovrebbero continuare a guardare avanti al loro punto durante questo test.

“Il punto chiave è quello di ottenere il paziente confortevole e rilassato.”

Avvicinandosi, ad esempio, dal lato sinistro del paziente, fai brillare la tua luce una volta all’occhio sinistro. Quando lo fai devi guardare l’occhio sinistro e assicurarti che la pupilla si costringa in risposta alla luce. Quindi, risplendi di nuovo la tua luce nell’occhio sinistro, ma questa volta devi guardare l’occhio destro e assicurarti che la pupilla a destra si costringa anche quando fai brillare la luce nella pupilla sinistra. La prima luce sta controllando il riflesso diretto, cioè la risposta della pupilla direttamente interessata dal fascio di luce. La seconda luce sta controllando il riflesso consensuale, cioè la risposta dell’occhio destro quando si illumina l’occhio sinistro. In un paziente normale, gli occhi lavoreranno insieme in modo che entrambi rispondano ugualmente a una fonte di luce, anche se solo uno degli occhi è esposto ad esso.

Le persone classicamente trovano questo un argomento difficile da afferrare, ma se lo si scompone e lo si affronta, il test può essere molto utile in situazioni cliniche.

Considerare i seguenti scenari:

1. Si brillare di luce a occhio destro. L’occhio destro si restringe ma l’occhio sinistro no. Sappiamo che l’occhio destro non ha alcun problema nella sensazione perché l’abbiamo visto reagire allo stimolo, e questo ci dice anche che l’occhio destro ha normali risposte motorie. Pertanto, possiamo dedurre che c’è un problema con il percorso motorio nell’occhio sinistro perché non ha reagito allo stimolo.
2. Fai brillare una luce nell’occhio destro. Entrambe le pupille si restringono. Fai brillare una luce nell’occhio sinistro e nessuno dei due si restringe. Questo indica che il difetto è sensoriale nell’occhio sinistro, perché sai già dalla risposta alla luce brillava nell’occhio destro che le vie motorie di ciascun occhio stanno funzionando.

L’ultimo test per le pupille è alla ricerca di un difetto pupillare relativo afferente (RAPD), utilizzando il test della luce oscillante. Per fare questo ora brillare la vostra luce su ogni occhio a sua volta si muove avanti e indietro tra di loro. Questo ti mette in evidenza se c’è un problema con uno degli occhi che non è abbastanza ovvio da essere raccolto sui test riflessi diretti e consensuali. Il concetto qui è che se si illumina una luce in entrambi gli occhi uno dopo l’altro in un individuo normale, le pupille si restringeranno ugualmente a entrambe le fonti di luce, grazie ai percorsi riflessi diretti e consensuali.

La risposta patologica che stiamo cercando in questo test è che spostando la luce da un occhio all’altro, le pupille sembreranno dilatarsi quando la luce viene brillata nell’occhio interessato. Questo perché il riflesso diretto nell’occhio interessato è disturbato in qualche modo, causando la fonte di luce da determinare come più debole di quella brillava nell’occhio buono. Le pupille si restringono ancora, ma in misura minore, così che facendo oscillare una luce da un occhio all’altro, le pupille sembreranno effettivamente dilatarsi. Mettiamo in pratica questa teoria: un paziente con neurite ottica sull’occhio destro subisce un test di luce oscillante. Quando fai brillare la luce nell’occhio sinistro, entrambi gli occhi si restringono. Quando si sposta la luce verso l’occhio destro, entrambe le pupille sembrano dilatarsi, e poi spostando la luce verso l’occhio sinistro, le pupille si restringono di nuovo. In questo esempio, un difetto nell’occhio destro significa che il riflesso diretto è impedito, in modo che rispetto alla luce percepita dall’occhio sinistro, la fonte dell’occhio destro sembra inferiore, e quindi le pupille non si restringono tanto.

Questo è un test complicato da affrontare, ma cerca di concentrarti sui principi di base e, si spera, con la pratica diventerà più chiaro.

Fundoscopy

(Nervo cranico II)

A questo punto hai quasi completato l’esame del sistema visivo da lontano, fino alla parte posteriore dell’occhio. Il fondo è il passo finale. Se ti viene chiesto di esaminare tutti i nervi cranici, questa parte dell’esame viene spesso trasmessa per risparmiare tempo. Tuttavia, può venire come una stazione da solo ed è un’abilità molto utile avere come medico junior e più tardi nella vita se si vuole lavorare in medicina acuta o medicina generale.

Se si è in ritardo, assicurarsi di spiegare che idealmente si desidera completare l’esame visualizzando il fondo oculare utilizzando un oftalmoscopio diretto. A questo punto l’esaminatore può dirvi che questo non è necessario e si può tirare un sospiro di sollievo.

Se vi viene chiesto di continuare, il punto chiave è quello di ottenere il paziente confortevole e rilassato. Metterli su una sedia in uno spazio che ti permette un sacco di spazio per stare su entrambi i lati di loro. Spiega al paziente che userai una luce per guardare nella parte posteriore del loro occhio. Chiedere al paziente di concentrarsi su un punto specifico in lontananza (il binario della tenda o l’angolo della porta da prima). Richiesta che continuano a concentrarsi su questo punto, anche se si ottiene nel modo.

È bello avvertire il paziente che dovrai avvicinarti abbastanza al loro viso per poter vedere all’interno delle pupille molto piccole nella parte posteriore dell’occhio e rassicurarli che metterai la mano sulla loro fronte in modo che non debbano preoccuparsi di te bussare alla testa. Come cortesia, e per mostrare al tuo esaminatore che stai pensando al comfort del paziente, dovresti avvertire il paziente che la luce intensa può causare loro qualche disagio, e se in qualsiasi momento si sentono come se avessero bisogno di un riposo dalla luce, dovrebbero farti sapere. Infine, assicurarsi che il paziente è felice per voi di dim / spegnere le luci per voi per ottenere una migliore visione degli occhi con la torcia.

Nella maggior parte delle situazioni di esame il paziente avrà già avuto le pupille dilatate dall’esaminatore, o talvolta la dilatazione non sarà un’opzione. In entrambi i casi, vale la pena ricordare all’esaminatore che idealmente si dilatano gli occhi con gocce midriatiche, ad esempio tropicamide se il paziente non ha avuto in precedenza effetti avversi e se non erano noti per essere a rischio di glaucoma ad angolo chiuso acuto. Per mostrare davvero che stai pensando dovresti chiedere al paziente come stanno pianificando di tornare a casa dopo l’esame, poiché non sarà sicuro per loro guidare se stessi per ore dopo che le loro pupille sono state dilatate.

Ricordare

trOPicamide Apre l’occhio

Quando il paziente è pronto accendere l’oftalmoscopio e stare a circa un metro di distanza dal paziente, con un angolo di 45 gradi. Se si sta iniziando con il loro occhio destro, tenere l’oftalmoscopio nella mano destra e guardare attraverso di essa con l’occhio destro al loro occhio destro.

Ricorda

DESTRA DESTRA DESTRA e SINISTRA SINISTRA SINISTRA

La prima cosa che stai cercando è un bagliore rosso sopra l’occhio del paziente. Questo è chiamato il Riflesso rosso. Questo rappresenta il riflesso della sorgente luminosa sul retro della retina rossa del paziente. Se esiste una patologia che impedisce il viaggio della sorgente luminosa attraverso l’occhio, il riflesso rosso sarà diminuito o assente. La causa più comune di questo è una cataratta.

Dopo aver stabilito che il riflesso rosso si muova lentamente verso il paziente. Quando sei abbastanza vicino, posiziona la mano sinistra sulla fronte del paziente per evitare che si scontrino le teste. Muoviti lentamente più vicino all’occhio mantenendo il tuo angolo di 45 gradi fino a quando non sei abbastanza vicino da poter vedere la retina. Muoversi da questa angolazione dovrebbe mettere l’attenzione direttamente sul nervo ottico.

Se è possibile individuare il nervo ottico si dovrebbe commentare il ‘tre Cs’: colore, contorno e coppa-size:

Colore: un disco ottico sano dovrebbe essere di colore rosa. Se il disco sembra essere pallido, potresti preoccuparti di patologie come la neurite ottica o il glaucoma.

Contorno: dovresti commentare il contorno del disco che dovrebbe essere liscio e ben definito. Se i bordi sono indiscriminati o sfocati, ciò potrebbe indicare papilloedema (gonfiore della testa del nervo ottico).

Cup-size: la testa del nervo ottico può essere pensata come simile a una ciambella: ha un bordo esterno (chiamato disco) che circonda un anello interno (la coppa). Dovresti commentare il rapporto coppa: disco, che significa la dimensione della tazza interna in relazione al disco esterno. Questo può essere più semplicemente considerato pensandolo come una ciambella, e quindi la dimensione del foro al centro in relazione alla ciambella intorno al bordo. Il rapporto ideale tazza: disco è segnalato per essere 0.3, il che significa che il foro al centro della ciambella costituisce tre decimi di tutta la ciambella. Più grande è la tazza nel mezzo in relazione al disco, meno sano è il nervo ottico. Nelle persone affette da glaucoma, vi è un graduale aumento del rapporto cup:disc.

Se inizialmente non riesci a trovare il disco ma riesci a vedere alcuni vasi sanguigni, questi possono essere utili per aiutarti a localizzare il disco. Se si considera la parte posteriore dell’occhio come un albero, e la testa del nervo ottico è il tronco d’albero, i vasi sanguigni sparsi attraverso la retina dal nervo ottico come rami su un albero. Questo è utile perché se si traccia vasi indietro verso i loro rami principali si finirà per fare di nuovo al disco.

Dopo aver dato un’occhiata alla testa del nervo ottico, è importante esaminare il resto della retina. Potrebbe commentare i vasi stessi e se mostrano segni di retinopatia proliferativa (crescita di nuovi vasi friabili e tortuosi in risposta all’ischemia), nipping venoso (segno di ipertensione) o coaguli. Può riscontrare emorragie retiniche o segni di retinopatia diabetica (macchie di cotone sulla parete). È importante controllare tutti e quattro i quadranti della retina in modo metodico per garantire che non vengano perse aree. Quando si testa fuori per le periferie si potrebbe desiderare di chiedere al paziente di guardare in alto, in basso, a sinistra ea destra per aiutarvi a vedere un po ‘ più lontano. Guardare fuori per segni di ustioni da terapia laser sul bordo della retina, che potrebbe indicare il trattamento per retinopatia proliferativa.

La parte finale del tuo esame del fondo dovrebbe valutare la macula. Si dovrebbe chiedere al paziente di guardare direttamente alla vostra luce, come questo pone la macula in vista diretta del vostro oftalmoscopio. È importante lasciare questa parte fino alla fine in quanto è scomodo per il paziente e li lascerà temporaneamente abbagliati in seguito, quindi è improbabile che siano in grado di concentrarsi facilmente. La macula può essere influenzata da cambiamenti legati all’età, noti come degenerazione maculare legata all’età. Questo è disponibile in due forme, umido e secco. Il tipo secco è associato a drusen-depositi bianchi lattiginosi sul maculare. Il tipo bagnato è significato dalla perdita di liquido e sangue da nuovi vasi sanguigni fragili che si formano sotto la macula.

Ricorda

1. L’oftalmoscopia è un’abilità pratica difficile e che gli studenti di medicina notoriamente lottano per affrontare. Non c’è davvero altro modo di padroneggiarlo che praticare il più possibile.

2. Può essere molto allettante fabbricare ciò che stai vedendo quando in realtà non puoi vedere nulla. Cercate di ricordare se si esegue questa operazione che la vostra luce può dare via per l’esaminatore come possono vedere dove splende. Se riescono a vederlo brillare sul naso del paziente mentre descrivi magnificamente i dettagli del disco ottico del paziente, probabilmente non saranno troppo impressionati.

3. Se davvero stai lottando per vedere qualcosa e il tempo sta per scadere, ringrazia il tuo paziente e smetti di esaminarli. Spiega all’esaminatore che sfortunatamente stai lottando per visualizzare il fondo del paziente, ma idealmente vorresti esaminare… e parlare loro attraverso tutto quanto sopra.

Test aggiuntivi

Ci sono due aree aggiuntive dell’esame del sistema visivo che si potrebbe voler includere o menzionare. Il primo è il test della visione a colori, che mira a identificare i pazienti affetti da varie forme di daltonismo. Uno strumento comune per testare la visione dei colori nella pratica clinica è il Test Ishihara, che consiste in un opuscolo in cui ogni pagina ha un numero centrato su uno sfondo colorato. Si chiede al paziente di girare ogni pagina e indicare il numero che vedono al centro. Il grafico di Ishihara potrebbe non essere fornito nel tuo esame, nel qual caso potresti menzionarlo solo dopo aver testato l’acuità visiva o alla fine quando parli di cose aggiuntive che vorresti fare se il tempo e le risorse fossero disponibili.

La seconda area che potresti voler includere o menzionare durante l’esame del sistema visivo è il test della sensibilità al contrasto. La sensibilità al contrasto è la capacità di distinguere tra buio e luce. Lo strumento utilizzato nella pratica oftalmica è comunemente il grafico di sensibilità al contrasto Pelli Robson. Questo è simile nell’aspetto al grafico Snellen, tranne che tutte le lettere hanno le stesse dimensioni e differiscono in contrasto, quindi le lettere in alto sono scure e quelle in basso sono chiare. Questo test può essere incluso se i pazienti lamentano cadute soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione o se hanno difficoltà con la vista durante la guida notturna. Uno scarso risultato nel test della sensibilità al contrasto può indicare la patologia sottostante della retina, la malattia della cataratta o il glaucoma.

Conclusione

L’esame del sistema visivo ha più componenti e può essere difficile ricordarli e testarli in modo fluido, specialmente durante situazioni di alta pressione come gli esami di medicina. Questo articolo è stato il secondo di una serie in due parti e ha spiegato l’esame di alloggio, alunni, fundoscopia e test aggiuntivi. Si spera che gli studenti di medicina e medici junior leggendo questo articolo in due parti avranno acquisito una migliore comprensione dei singoli componenti dell’esame del sistema visivo e come raggrupparli insieme per formare un approccio strutturato.

Dichiarazione di interessi concorrenti: Nessuno dichiarato.