II. Pericardiocentesi

I. Introduzione e indicazioni
Lo spazio pericardico contiene solitamente 15-50 ml di liquido, che funge da lubrificante tra gli strati viscerale e parietale del pericardio. Diverse condizioni sistemiche possono causare una maggiore quantità di fluido in questo spazio. Il sangue può anche raccogliere in questo spazio dopo il trauma. Le manifestazioni cliniche dipendono fortemente dalla quantità e dal tasso di accumulo di questo fluido o sangue. Il risultato peggiore è il collasso ventricolare che causa un precipitoso calo della gittata cardiaca, ipotensione e possibile arresto cardiaco. L’uso dell’ecocardiografia da comodino consente al medico di emergenza di valutare rapidamente il pericardio e identificare la presenza di un versamento pericardico. L’identificazione di un versamento pericardico che causa il collasso del ventricolo destro è diagnostica del tamponamento pericardico e richiede la pericardiocentesi immediata.(1-3)

Indicazioni:
Rilevazione emergente di versamento pericardico e guida visiva durante il drenaggio.

II. Anatomia
Vedere il capitolo cardiaco per i dettagli di anatomia.

III. Tecnica di scansione e risultati ecografici
Comunemente tentato viste ad ultrasuoni per questa procedura sono il subxifoideo (SX) e parasternal long axis (PSLA) vista. Tuttavia, la posizione ottimale della sonda dipende da molteplici fattori, tra cui la posizione del paziente e l’habitus del corpo, e spesso si possono ottenere buoni risultati con un approccio apicale o apicale/PSLA.
(Vedi anche capitolo cardiaco per maggiori dettagli.)

Subxiphoid
La sonda è posizionata trasversalmente al margine costale sinistro a livello del processo subxiphoid con il fascio di ultrasuoni rivolto alla spalla sinistra del paziente.

• Le strutture più vicine alla sonda appariranno sulla parte superiore dello schermo con il fegato come punto di riferimento.
• Il fegato confina con il ventricolo destro del cuore.
• Un versamento pericardico apparirà come un’area anecoica che circonda il cuore.

Figura 1: vista subxifoidea del cuore con versamento pericardico.

Parasternal
Il trasduttore si trova nella zona parasternal sinistra tra il 2 ° e il 4 ° spazio intercostale.

• L’indicatore deve essere rivolto verso la spalla destra del paziente
• Fornisce buone immagini di atrio sinistro, valvola mitrale, ventricolo sinistro, aorta ascendente prossimale.
• Cerca l’area anecoica che circonda il cuore.
• È possibile utilizzare anche una vista apicale a quattro camere.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Vista parasternale del versamento pericardico

IV. Patologia
Tecnica di procedura
La parete toracica è preparata e drappeggiata in modo chirurgico standard. Il sito ideale di puntura della pelle è dove l’accumulo di liquido è più vicino alla superficie della pelle (parete toracica). Un trasduttore curvilineo o phased array coperto da una guaina sterile con frequenza compresa tra 2,5 e 3,5 MHz è posizionato sulla parete toracica anteriore sinistra nell’asse lungo parasternale. Cerca l’area anecoica nella parte superiore dello schermo sopra il ventricolo destro. La distanza dal trasduttore al centro dell’effusione può essere misurata utilizzando lo strumento di misura sulla macchina (vedi video 5). Un ago calibro 16-18 collegato a una siringa viene inserito adiacente al trasduttore attraverso la parete toracica e nel pericardio. Per la conferma del posizionamento, si consiglia inoltre di utilizzare la “tecnica salina attivata”. Qui la posizione dell’ago è confermata iniettando soluzione salina agitata attraverso l’ago, creando un ‘aspetto a bolle’ all’interno del versamento pericardico e confermando il posizionamento all’interno del sacco pericardico pieno di liquido.

Figura 3: Posizione della sonda ecografica per pericardiocentesi ecoguidata parasternale.

Illustrazione 1: Vista schematica della pericardiocentesi.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Per gentile concessione di B. Hoffmann, MD) Video clip 3: Soluzione salina agitata iniettata nel versamento pericardico. (Per gentile concessione di B. Hoffmann, M. D.)

Ci sono diversi vantaggi nell’eseguire questa procedura con il trasduttore sul torace anteriore adiacente all’ago rispetto al trasduttore posizionato nella posizione subxifoidea distante dal punto di ingresso dell’ago. Nella vista subxifoidea, il cuore e quindi l’effusione che si sta tentando di drenare si trova perpendicolare al raggio ultrasonico rendendo difficile la visualizzazione dell’ago. Posizionare il trasduttore sulla parete toracica nell’asse lungo parasternale allinea il raggio sullo stesso piano della struttura di interesse con la stretta vicinanza all’ago dando un’eccellente visualizzazione. Oltre ad essere più vicino alla superficie della pelle e quindi all’effusione, l’approccio parasternale si allontana da altre strutture vitali come il fegato e il polmone. (1-3)

• Confondendo il cuscinetto grasso epicardico con versamento pericardico. Ricorda che il cuscinetto grasso è una struttura anteriore e le effusioni sono solitamente circonferenziali.
• Si affaccia grandi versamenti pericardici perché sono coagulati. Ricorda che il sangue coagulato appare meno anecoico del sangue fresco.
• Il pericardio normale apparirà come una singola striscia brillantemente ecogenica accanto al miocardio.
• Aggiungere una guaina flessibile per consentire il drenaggio ripetuto.

VI. Riferimenti

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   Cardiaco. In: Ma J OJ, Mateer JR, eds. Ultrasuoni di emergenza. 1a edizione, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Applicazioni procedurali degli ultrasuoni. Emerg Med Clin Nord Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   Ecocardiografia di emergenza per rilevare versamento pericardico in pazienti in stati di PISELLO e vicino-PISELLO. Rianimazione.2003;59(3):315-8.