Coagulopatia ricorrente dopo morso di serpente a sonagli che richiede una somministrazione endovenosa continua di antiveleno
Abstract
Contesto. L’envenomation del morso di serpente è comune e può provocare la coagulopatia sistemica. Antivenom può correggere le anomalie di laboratorio risultanti; tuttavia, nonostante l’uso di antivenom, la coagulopatia può ripresentarsi, persistere o provocare la morte dopo un periodo di latenza. Dettagli del caso. Un uomo di 50 anni in precedenza sano si è presentato al pronto soccorso dopo un morso di serpente a sonagli all’estremità superiore destra. La sua presentazione è stata complicata da un significativo edema glossale e orofaringeo che richiede una cricotirotomia emergente. Il suo decorso clinico è rapidamente migliorato con la somministrazione di antiveleno serpente (FabAV); l’edema orofaringeo e degli arti superiori si è risolto in diversi giorni. Tuttavia, nelle due settimane successive, ha continuato ad avere coagulopatia refrattaria che richiedeva più unità di antiveleno. La coagulopatia si è infine risolta dopo l ‘inizio di un’ infusione continua di antiveleni. Discussione. Envenomation può provocare il rilascio latente del veleno dai depositi dei tessuti molli che possono durare per due settimane. Questo case report illustra l’importanza di uno stretto monitoraggio emodinamico e di laboratorio dopo i morsi di serpente e descrive la somministrazione di infusione continua antiveleno, invece di bolo multidose, per neutralizzare il rilascio di veleno latente e correggere la coagulopatia residua.
1. Introduzione
La sottofamiglia di serpenti Crotalinae (famiglia Viperidae), comunemente noti come serpenti vipera pit, includono serpenti a sonagli (specie Crotalus), serpenti a sonagli pigmei (specie Sistrurus) e mocassini (specie Agkistrodon) . Envenomations Pit viper non sono rari negli Stati Uniti. Ogni anno, circa 2.700 envenomations negli Stati Uniti portano alla presentazione ospedaliera; la metà di loro riceve l’antidoto per l’envenomation Crotalinae, Crotalidae Immune polivalente Fab (ovino) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN) .
L’envenomation del morso di serpente causa non solo danni tissutali localizzati, ma anche derangements sistemici. Una delle sequele ben note dopo i morsi di serpente è la coagulopatia sistemica dovuta agli enzimi all’interno del veleno, che provocano anomalie di laboratorio, tra cui d-dimero elevato, ipofibrinogenemia, tempo di protrombina prolungato (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata prolungata (aPTT) e trombocitopenia. L’uso di antivenom può correggere queste anomalie di laboratorio; tuttavia è stata osservata anche una risposta variabile; la coagulopatia può ripresentarsi, persistere o provocare la morte dopo un periodo di latenza . Pertanto, la somministrazione di antiveleno deve essere adattata alla presentazione clinica e di laboratorio di ciascun paziente e all’esposizione al veleno .
Il produttore e il centro antiveleni locale raccomandano boli iniziali di CroFab con boli di manutenzione successivi, se necessario, fino al raggiungimento del controllo iniziale. In questo caso, descriviamo un paziente con coagulopatia ricorrente dopo un morso di serpente che alla fine ha richiesto 51 fiale di Crofab. Inoltre, la coagulopatia si è risolta solo dopo la somministrazione di un’infusione endovenosa continua di CroFab.
2. Presentazione del caso
Un uomo intossicato di 50 anni in precedenza sano stava guidando su una strada in un pomeriggio di maggio quando ha tentato di spostare un serpente fuori strada con un bastone per evitare che venisse investito. È stato morso sul dorso della mano destra da un serpente a sonagli diamondback lungo 6 piedi identificato positivamente (Figura 1). Ha immediatamente chiamato sua moglie che ha chiamato i servizi medici di emergenza (EMS) mentre guidava a casa. Quando EMS arrivò, fu trovato confuso, nauseato e vomito, con alterato stato mentale e combattività intermittente. Una volta nel veicolo di trasporto, è stata stabilita una linea endovenosa e gli sono stati somministrati 25 mg di difenidramina endovenosa (IV).
All’arrivo al pronto soccorso (ED) meno di un’ora dopo la lesione iniziale, il paziente è stato notato tachicardico (HR 131), ipotensivo (92/79) e stridore. All’esame fisico, aveva diminuito lo stato mentale, il cambiamento della voce e un significativo edema periorale, faringeo e glossale marcato. L’intubazione rapida di sequenza (RSI) è stata iniziata dovuto l’ostruzione completa imminente delle vie aeree superiori. Il paziente è stato pretrattato con 100 mcg di fenilefrina IV per prevenire lo scompenso emodinamico durante la RSI. Durante la laringoscopia video-assistita, è stato notato un edema epiglottale e cordonale pronunciato e sono falliti molteplici tentativi di passare un tubo endotracheale stilizzato e un bougie elastico gengivale. Ventilazione maschera valvola borsa era difficile nonostante l’uso di una via aerea orale con un calo della saturazione di ossigeno al 78%. Così è stata presa la decisione di procedere con la cricotirotomia di emergenza utilizzando una tecnica guidata dal punto di riferimento assistita da bougie, che ha avuto successo al suo primo tentativo. Un tubo endotracheale 6-0 con risvolto è stato passato sopra il bougie, con un buon aumento del torace e una capnografia di fine marea. Al momento del fissaggio delle vie aeree, la saturazione di ossigeno del paziente era tornata al 100% secondario alla continua ventilazione della maschera della valvola della borsa assistita per via aerea orale ininterrotta per due persone.
L’analisi iniziale dei gas del sangue arterioso ha mostrato un pH di 7,03, pCO2 di 56,1 mmHg e pO2 di 174,0 mmHg su 60% FiO2. Ha ricevuto 125 mg IV metilprednisolone e 1 L Plasma-Lyte A con miglioramento della sua pressione sanguigna a 119/76.
La sua estremità superiore destra è stata notata per avere segni di zanna a 2,5 cm di distanza nel primo spazio web dorsale (Figura 2). C’era una grave quantità di edema sulla superficie palmare e dorsale della mano destra che si estendeva prossimalmente al polso con screziature ed ecchimosi della mano destra. I compartimenti sono rimasti comprimibili, la ricarica capillare è rimasta vivace e la saturazione di ossigeno è rimasta 95-99% SpO2 in tutte e cinque le dita. La chirurgia ortopedica è stata consultata dai medici di emergenza per la valutazione del gonfiore progressivo e della potenziale sindrome compartimentale; nessun intervento chirurgico è stato eseguito in quanto il paziente ha mantenuto un impulso radiale tramite segnale Doppler e ricarica capillare rapida.
Il centro antiveleni dello stato è stato contemporaneamente consultato nell’ED; è stato somministrato un bolo iniziale di 6 fiale di FabAV (CroFab). Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.
Il controllo del veleno dello stato raccomandava boli di CroFab secondo il loro protocollo, che inizialmente correggeva la sua coagulopatia. Il suo pannello di coagulazione al momento della somministrazione di FabAV durante il suo ricovero è mostrato nella Tabella 1. La prima settimana del suo ricovero è stata tranquilla. L’edema della sua estremità superiore destra si è stabilizzato entro 24 ore e non ha richiesto un intervento chirurgico. È stato estubato con successo il giorno 5.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Infusione di CroFab per 6 ore. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il giorno 8 del suo ricovero, il suo fibrinogeno e la conta piastrinica tendevano verso il basso, e il suo PT e INR tendevano verso l’alto. Rimase emodinamicamente stabile senza alcun calo della pressione sanguigna, dell’emoglobina o dell’ematocrito e non mostrò segni o sintomi di sanguinamento dalla sua coagulopatia. Non c’era recidiva di gonfiore. L’ematologia è stata consultata e la decisione è stata presa per iniziare le infusioni di FabAV ciascuna su 6 ore invece di 1 ora. Dopo che sei fiale di FabAV sono state infuse per 6 ore ciascuna, la coagulopatia si è risolta. La risoluzione della sua coagulopatia è dimostrata nella Tabella 1. La sua coagulopatia si risolse entro il giorno 12 e fu successivamente dimesso dall’ospedale.
3. Discussione
Serpente envenomation non è un evento raro negli Stati Uniti. Negli Stati Uniti si verificano ogni anno 8.000 morsi di serpente velenosi, che provocano da 9 a 15 morti . L’envenomazione causa danni tissutali localizzati, che possono manifestarsi come puntura di zanna, dolore, edema tissutale, eritema, ecchimosi, formazione di bolle e linfoadenopatia. Inoltre, gli effetti sistemici dopo l’envenomation includono panico e paura, nausea, vomito, diarrea, linfoadenopatia, sincope, tachicardia, emorragia, ipotensione, tachipnea, distress respiratorio e insufficienza, coagulopatia ed encefalopatia .
Gli effetti tossici del veleno aiutano nella sua funzione di ottenere cibo per il serpente. Gli enzimi che contiene aiutano a diminuire il tempo digestivo e immobilizzare la preda del serpente. Questi enzimi alterano il rivestimento endoteliale, abbattono le membrane plasmatiche e promuovono edema ed emorragia. Pertanto, quando gli esseri umani sono sottoposti a veleno di serpente, ne derivano shock ipovolemico, edema polmonare, necrosi tissutale e insufficienza renale .
Per molti anni, la coagulopatia dopo morsi di serpente è stata osservata in vivo e in vitro, con conseguente eventi emorragici e trombotici, con o senza perturbazioni di laboratorio, dovuti all’attivazione di specifici percorsi anticoagulanti e/o procoagulanti . Gli enzimi simili alla trombina e proteolitici contenuti nel veleno di serpente dividono in modo incompleto la molecola del fibrinogeno, causando un coagulo di fibrina instabile che intrappola le piastrine. Plasmina lyses questi coaguli, con conseguente coagulopatia intravascolare disseminata – (DIC -) come immagine, che comprende tempi di coagulazione prolungati, protrombina prolungata e attivato parziale tromboplastina volte, ipofibrinogenemia, trombocitopenia, e prodotti di degradazione della fibrina . L’importanza clinica della coagulopatia è compresa in modo incompleto. Nonostante le perturbazioni significative, e occasionalmente estreme, nei pannelli di coagulazione di laboratorio, queste alterazioni non sempre si traducono in rischio emorragico ed eventi emorragici .
In passato, la durata della coagulopatia dopo morso di serpente è stata tradizionalmente considerata di breve durata e i pazienti sono stati regolarmente dimessi dopo la correzione iniziale della coagulopatia . Tuttavia, la letteratura recente ha dimostrato che dopo un’adeguata terapia antivirale iniziale, la recidiva della coagulopatia può verificarsi fino a 2 settimane . In uno studio retrospettivo di Bogdan et al., il 45% dei pazienti con morso di serpente ha avuto coagulopatia ricorrente, inclusa ipofibrinogenemia o trombocitopenia . Boyer et al. descritto 53% di FabAV trattati envenomations che avevano recidivante, persistente, o coagulopatia tardiva . Hardy et al. trombocitopenia ricorrente riportata nonostante la correzione iniziale della coagulopatia . Altri autori hanno riportato trombocitopenia persistente nonostante il trattamento antiveleno . Anche se una percentuale così elevata di pazienti ha dimostrato coagulopatia persistente o ricorrente in questi studi, nessuno ha avuto sanguinamento clinicamente significativo dalla coagulopatia, né ha avuto progressione di lesioni locali.
Il meccanismo di ricorrenza non è chiaro. L’emivita di FabAV è inferiore a 12 ore. È stato ipotizzato che depositi di veleno non neutralizzato possano continuare a essere rilasciati in circolazione dopo che i livelli di antiveleno cadono causando coagulopatia ricorrente. Un altro meccanismo ipotizzato è la dissociazione di complessi antiveleni-venom, simile alla dissociazione Fab digossina-specifica, causando una ricrudescenza della coagulopatia .
Ancora una volta, il significato clinico della coagulopatia tardiva ricorrente non è chiaro. Alcuni esperti ritengono che poiché la coagulopatia è il risultato della sindrome da defibrinazione, i pazienti non sono ad aumentato rischio di sanguinamento . Tuttavia, altri esperti ipotizzano che i pazienti siano a un passo da un’emorragia catastrofica . Cucine e Eskin hanno riportato un caso di ritardo, coagulopatia ricorrente che ha provocato una fatalità a causa di devastante emorragia intracerebrale . Dal momento che (1) la farmacocinetica fortemente argomenta a favore della terapia di mantenimento per prevenire le recidive di coagulopatia, (2) il significato clinico di coagulopatia con conseguente emorragia è sconosciuto, e (3) un evento catastrofico potrebbe causare pericolo di vita emorragia, bassi livelli di fibrinogeno, e la prolungata tempi di coagulazione, trombocitopenia devono essere considerati potenzialmente clinicamente significativo, e la recidiva deve essere gestito con ulteriori antiveleno .
In questo caso, il nostro paziente ha inizialmente ricevuto boli di FabAV secondo le attuali linee guida di prescrizione. Il suo infortunio locale era ben controllato senza progressione di gonfiore o estensione dopo le prime 24 ore. Nonostante la correzione iniziale della sua coagulopatia, il nostro paziente ha sviluppato una recidiva della sua coagulopatia il giorno 8. Non ha mostrato segni o sintomi locali o sistemici di tossicità da veleno, né ha avuto emorragie clinicamente significative o instabilità emodinamica secondaria a coagulopatia; è rimasto emodinamicamente stabile con una via aerea intatta e nessun peggioramento del suo edema alle estremità nonostante la sua coagulopatia. Lavonas et al. e bianco ipotizzato che antivenom redosing e dosaggio di mantenimento può essere richiesto al fine di (1) fornire antivenom sufficiente per neutralizzare i livelli iniziali di veleno acuta e di (2) neutralizzare il rilascio di veleno latente da depositi di tessuti molli che possono durare per due settimane . Il servizio di ematologia inizialmente raccomandava un regime di infusione per 12 ore; tuttavia, a causa del regime di somministrazione off-label, i servizi di medicina, ematologia e farmacia hanno deciso congiuntamente di somministrare invece l’antiveleno FabAV per sei ore che ha rettificato la sua coagulopatia. Entro un giorno dall’inizio dell’infusione continua di FabAV, i disturbi ematologici del paziente sono migliorati.
Bush et al. riportato una serie di casi retrospettivi di cinque pazienti invenominati da serpenti a sonagli con successo simile. Nonostante la somministrazione iniziale in bolo di FabAV, i pazienti hanno manifestato una risposta transitoria o inadeguata con profonde anomalie ematologiche ritardate. Dopo aver iniziato un’infusione continua di FabAV a 2-4 flaconcini per 24 ore, i disturbi ematologici sono migliorati entro sei-quattordici giorni dalla lesione iniziale .
In sintesi, i morsi di serpente causano coagulopatia in vivo e in vitro, che, a questo punto, ha un significato clinico incerto rispetto all’emorragia. Questa coagulopatia può persistere o ripresentarsi fino a due settimane dopo l’infortunio. Pertanto, nonostante l’incidenza sconosciuta di sanguinamento clinicamente significativo, i pazienti sembrano essere ad un passo da un’emorragia catastrofica. In questo momento, ci sono molte incognite: il rischio di sanguinamento di coagulopatia da morso di serpente ritardata o ricorrente, le conseguenze di una somministrazione prolungata di antiveleni e la velocità ottimale di infusione per correggere la coagulopatia e prevenire ipotetici eventi tromboembolici. Non è chiaro se esistano aspetti negativi per la somministrazione di FabAV con dosaggio di mantenimento; riteniamo che sarebbe prudente monitorare gli eventi tromboembolici nel contesto della coagulopatia. Ancora più importante, dimostriamo in questo caso che il dosaggio di mantenimento sotto forma di infusione è una modalità di somministrazione plausibile che può essere considerata nella gestione di una grave envenomation Crotalinae complicata da coagulopatia.
Disclaimer
I soli autori sono responsabili per il contenuto e la scrittura del documento.
Conflitto di interessi
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.
Leave a Reply