10 dicembre 2019, da NCI Personale

Nelle donne con carcinoma ovarico che si è ripresentato dopo il trattamento iniziale, i medici raccomandano in alcuni casi un ulteriore intervento chirurgico per rimuovere il maggior numero possibile di tumori prima di ricominciare il trattamento chemioterapico. Tuttavia non sono disponibili prove rigorose a sostegno di questa pratica.

Ora, i risultati di un ampio studio clinico sponsorizzato da NCI, GOG-0213, mostrano che questa chirurgia secondaria non migliora la durata dei pazienti con carcinoma ovarico ricorrente. In effetti, i risultati suggeriscono che le donne che hanno un intervento chirurgico aggiuntivo possono andare peggio di quelle che non lo fanno.

“Questi risultati attesissimi mettono in discussione la nostra pratica standard”, ha detto Yovanni Casablanca, MD, un oncologo ginecologico e chirurgo presso il Walter Reed National Military Medical Center che non è stato coinvolto nello studio.

“Questo è uno studio ben progettato should e dovrebbe cambiare la pratica”, ha concordato Elise Kohn, MD, responsabile della ginecologica Cancer Therapeutics nel programma di valutazione della terapia del cancro di NCI, che ha supportato lo studio.

I risultati dello studio, che è stato guidato dal gruppo di oncologia ginecologica (ora parte di NRG Oncology), sono stati pubblicati il 14 novembre nel New England Journal of Medicine.

Lo studio è il primo a verificare rigorosamente se la chirurgia secondaria è benefica

Il cancro ovarico è spesso in uno stadio avanzato al momento della diagnosi. E il cancro ritorna, o ricorre, dopo il trattamento in più dell ‘ 80% delle donne con la malattia.

La maggior parte delle donne di nuova diagnosi con cancro ovarico hanno un intervento chirurgico iniziale prima di rimuovere la maggior parte del tumore possibile, di solito seguita da chemioterapia. I dati da e dal 1970 hanno costantemente suggerito che meno cancro rimane dopo l’intervento chirurgico, i pazienti migliori lo fanno, ha detto il dottor Kohn.

“Per quattro decenni, i medici hanno pensato che possiamo anche migliorare i risultati nelle donne con malattia ricorrente se operiamo” per rimuovere il più possibile il cancro ricorrente, ha detto Robert Coleman, MD, dell’Università del Texas MD Anderson Cancer Center, che ha guidato lo studio.

“Ci sono state diverse spiegazioni teoriche e scientifiche per fare un intervento chirurgico prima della chemioterapia”, ha detto il dottor Casablanca. Ad esempio, ha detto, se la chirurgia può rimuovere tutto o la maggior parte del cancro che è tornato, “allora quel secondo ciclo di chemioterapia dovrebbe trattare un volume più piccolo di malattia.”

Inoltre, ha continuato, si pensava che la chirurgia potrebbe essere in grado di rimuovere alcuni tessuti tumorali resistenti alla chemioterapia.Kohn ha detto, ” fino a questo studio, nessuno aveva prospetticamente testato il beneficio della chirurgia secondaria” in una rigorosa sperimentazione clinica.

I pazienti arruolati nello studio ritenevano che la maggior probabilità di trarre beneficio dall’intervento chirurgico

Lo studio ha arruolato 485 donne con carcinoma ovarico ricorrente che avevano risposto ad almeno tre cicli di chemioterapia a base di platino e che erano passate 6 mesi o più dall’ultima chemioterapia a base di platino. I partecipanti dovevano anche avere una malattia che gli investigatori dello studio ritenevano potesse essere completamente rimossa chirurgicamente.

Si pensava che i pazienti con queste caratteristiche fossero i più propensi a beneficiare di un secondo intervento chirurgico, ha detto il dottor Coleman.

Dei 485 pazienti, 240 sono stati assegnati in modo casuale a un intervento chirurgico secondario seguito da chemioterapia standard e 245 sono stati assegnati a ricevere la sola chemioterapia. La maggior parte dei partecipanti (84% in ciascun gruppo) ha ricevuto anche bevacizumab (Avastin)—un farmaco che impedisce la crescita e il mantenimento dei vasi sanguigni tumorali—insieme alla chemioterapia standard, e quindi ha continuato con bevacizumab come terapia di mantenimento.

I chirurghi sono stati in grado di rimuovere completamente la malattia visibile nel 67% dei 225 pazienti assegnati alla chirurgia sottoposti alla procedura.

La sopravvivenza globale mediana è stata di 50.6 mesi nel gruppo di chirurgia e 64,7 mesi nel gruppo di no-chirurgia.

Sebbene i partecipanti allo studio sottoposti a chirurgia secondaria abbiano riferito che la loro qualità di vita è diminuita immediatamente dopo l’intervento chirurgico, la qualità della vita nei gruppi chirurgici e non chirurgici era simile dopo il recupero dall’intervento chirurgico.

Un altro componente dello studio GOG-0213 ha testato l’efficacia dell’aggiunta di bevacizumab alla chemioterapia standard in pazienti che non erano considerati buoni candidati per la chirurgia. I risultati di quella parte dello studio, che ha mostrato che bevacizumab ha migliorato modestamente la sopravvivenza globale e libera da progressione, sono stati pubblicati nel 2017. Genentech, che produce bevacizumab, ha anche fornito supporto per la sperimentazione nell’ambito di un accordo di ricerca e sviluppo cooperativo con NCI.

Risultati inaspettati

Quando i ricercatori hanno progettato lo studio, più di 10 anni fa, si aspettavano di vedere un beneficio di sopravvivenza dalla chirurgia, ha detto il dottor Coleman.

“La domanda principale che è emersa da quando i risultati iniziali erano disponibili è se ci fossero sottogruppi per i quali la chirurgia fornisce un beneficio”, ha continuato.

Per studiare questa possibilità, il team ha confrontato solo quei pazienti per i quali l’intervento chirurgico ha rimosso tutti i tumori visibili, come riportato dal chirurgo, con il gruppo no-surgery. Ma, Dr. Coleman ha detto, ” anche cherry raccogliendo il meglio dei casi migliori non abbiamo ancora visto un aumento della sopravvivenza globale.”

Un’altra sorpresa è stata che i partecipanti al processo hanno vissuto quasi tre volte più a lungo di quanto ci si aspettasse quando è stato progettato il processo. “Le ragioni precise di ciò sono sconosciute ma sono probabilmente legate a miglioramenti nell’assistenza clinica e alla disponibilità di trattamenti più efficaci”, hanno scritto gli investigatori.

I risultati dello studio dimostrano che la sopravvivenza libera da progressione può essere prolungata per alcuni mesi chirurgicamente, il dott. Coleman ha detto: “ma la terapia per il cancro ovarico ricorrente è diventata così buona che probabilmente cancella qualsiasi tipo di beneficio marginale che la chirurgia avrebbe potuto fornire.”

Cosa è più importante per i pazienti?

Tutto sommato, il Dr. Kohn ha sottolineato, i risultati dello studio mostrano che i medici dovrebbero essere “estremamente cauti” su quali donne con cancro ovarico ricorrente raccomandano di sottoporsi a un intervento chirurgico.

“Penso che questo farà sì che molti chirurghi rivalutino ciò che stanno dicendo ai loro pazienti sui benefici della chirurgia”, ha fatto eco il dottor Casablanca.

Alcuni altri studi di fase 3 in corso stanno confrontando la chirurgia e la chemioterapia con la chirurgia da sola per il cancro ovarico ricorrente. Una prova in Europa, nota come DESKTOP III, ha un design simile ma non identico a GOG-0213.

Tuttavia, il design di GOG-0213 “era molto più vicino a come le cose sono fatte in un ambiente reale negli Stati Uniti”, ha detto il dottor Kohn. Per questo motivo, ha detto, ritiene che i risultati del processo GOG-0213 dovrebbero portare a un cambiamento immediato nella pratica.

“Quando fai questi studi, potresti essere in grado di trovare un risultato migliore con la chirurgia, come una migliore sopravvivenza libera da progressione, ma quando chiedi ai pazienti cosa è più importante per loro, vogliono sapere cosa li aiuterà a vivere più a lungo nel complesso”, ha detto il dottor Casablanca. “E non penso che ora abbiamo molte prove per dire che la chirurgia secondaria lo fa.”