Indice di adesione peritoneale. Riprodotto con il permesso di

Un diverso tipo di classificazione nel campo dell’ASBO è la stratificazione del rischio che predice la necessità di un intervento chirurgico. Zielinski ha riferito su tre segni radiologici e clinici che sono correlati con la necessità di esplorazione chirurgica: edema mesenterico, assenza del segno delle feci dell’intestino tenue e obstipation. Il punteggio è stato convalidato in 100 casi di ASBO e ha previsto il rischio con un indice di concordanza di 0,77 . Un modello più accurato è stato riportato da Baghdadi et al. Questo punteggio comprende risultati radiologici, criteri di sepsi e indice di comorbilità. Sebbene il punteggio sia alquanto complesso da valutare, si correla con un’area sotto la curva di 0,80 in uno studio di convalida di 351 casi .

Prevenzione

Tecnica chirurgica

I principi fondamentali della prevenzione dell’adesione e delle complicanze correlate sono la riduzione al minimo del trauma chirurgico e l’uso di adiuvanti per ridurre la formazione di adesione. Si ritiene spesso che la laparoscopia riduca la formazione di adesione e il rischio di ASBO. In una revisione sistematica degli studi di coorte, l’incidenza di reintervento per ASBO è stata 1,4 (95% IC 1,0–1,8%) dopo laparoscopia e 3,8% (95% IC 3,1–4,4%) dopo chirurgia aperta. Tuttavia, c’erano differenze sia nel tipo che nelle indicazioni per la chirurgia . In una recente meta-analisi di SBO dopo operazioni colorettali, l’incidenza di ASBO dopo chirurgia laparoscopica era leggermente inferiore rispetto a dopo procedure colorettali aperte (o 0,62, 95% CI da 0,54 a 0,72). Tuttavia, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nei tre studi randomizzati inclusi in questa revisione (O 0,50, IC al 95% da 0,20 a 1,2) . In sintesi, ci sono alcune prove che l’incidenza di ASBO è inferiore dopo la laparoscopia. Tuttavia, l’effetto sembra modesto quando si corregge il tipo e l’indicazione della chirurgia. Pertanto, eseguire la chirurgia (colorettale) mediante laparoscopia non è una soluzione completa per prevenire l’adesivo SBO.

Molti altri aspetti della tecnica chirurgica sono stati associati alla formazione di adesione, sebbene ci siano pochi o nessun dato epidemiologico riguardante il loro impatto sull’incidenza di ASBO. Tuttavia, vale la pena considerare una serie di importanti fattori di rischio per la formazione di adesione aggravata. Uno dei fattori di rischio più importanti è la reazione del corpo estraneo, ad esempio come si vede con i guanti in polvere di amido e le maglie utilizzate per la ricostruzione della parete addominale . La scelta del dispositivo di energia potrebbe anche influenzare la formazione di adesione. La lesione peritoneale è più bassa nell’elettrocauterizzazione bipolare e nei dispositivi ad ultrasuoni rispetto all’elettrocauterizzazione monopolare . I dati sugli animali suggeriscono che sia l’applicazione sistemica che intraperitoneale di antibiotici, e in particolare il metronidazolo, possono ridurre la formazione di adesione in condizioni settiche .

Barriere di adesione

Le barriere di adesione sono coadiuvanti per la somministrazione peritoneale che possono ridurre efficacemente la formazione di adesione. Le barriere di adesione sono prodotte in diverse forme: membrane solide, gel e liquidi. Il concetto alla base delle barriere è che non interferiscono attivamente con l’infiammazione e la guarigione delle ferite. Piuttosto, agiscono come un distanziatore che separa le superfici lese del peritoneo, consentendo a queste superfici di guarire senza formare attaccamenti fibrinosi che alla fine portano ad aderenze. Per svolgere questo compito, tali barriere dovrebbero idealmente essere inerti per il sistema immunitario umano ed essere lentamente degradabili.

Ci sono prove moderate che una barriera di adesione ialuronato carbossimetilcellulosa può ridurre l’incidenza di reinterventi per ASBO in chirurgia colorettale. In tre studi condotti su 1132 pazienti sottoposti a chirurgia colorettale, la carbossimetilcellulosa ialuronato ha ridotto l’incidenza di reinterventi per ostruzione adesiva dell’intestino tenue (RR 0,49, IC al 95% 0,28–0,88) . L’uso di tali barriere sembra conveniente nella chirurgia colorettale aperta . Una panoramica delle barriere di adesione comuni utilizzate e della loro efficacia si trova nella tabella 4.

prevenzione Secondaria

Adesione barriere potrebbe anche essere utile per prevenire la recidiva dopo il trattamento chirurgico di ASBO. Uno studio randomizzato con una barriera di adesione ha incluso pazienti sottoposti a intervento chirurgico per ASBO . In questo studio, i pazienti sono stati randomizzati a una barriera di adesione liquida al 4% di icodestrina o a un trattamento chirurgico standard senza una barriera di adesione. Il tasso di recidiva di ASBO è stato del 2,19% (2/91) nei gruppi con icodestrine rispetto all ‘ 11,11% (10/90) nel gruppo di controllo dopo un periodo medio di follow-up di 41,4 mesi (p < 0,05). In questo studio, la barriera è stata applicata in pazienti trattati per ASBO mediante laparotomia. Tuttavia, la barriera di adesione di icodestrina 4% può anche essere somministrata in chirurgia laparoscopica. Altri studi con icodestrina come barriera di adesione hanno indicato che in realtà potrebbe non essere la barriera più potente per prevenire la riforma dell’adesione, che in genere è più impegnativa della prevenzione delle aderenze de novo . Favorendo l’uso di icodestrina sono i suoi bassi costi e buon record di sicurezza . Dai risultati di altri studi, suggeriamo che una carbossimetilcellulosa ialuronato potrebbe essere più efficace, ma questa barriera è meno pratica nella chirurgia laparoscopica .

Approccio al paziente con ASBO

Un algoritmo per l’approccio diagnostico e terapeutico al paziente con ASBO è presentato in Fig. 2. La diagnosi iniziale di ASBO è della massima importanza. La mancata diagnosi o una diagnosi ritardata rappresenta il 70% delle richieste di negligenza in ASBO .

Algoritmo per la diagnosi e il trattamento di ASBO

L’obiettivo principale nella valutazione iniziale di pazienti in cui l’adesivo ostruzione del piccolo intestino è sospettato sono:

• la Differenziazione tra adesivo ostruzione del piccolo intestino e altre cause di ostruzione intestinale

• Valutare il bisogno urgente di esplorazione chirurgica

• Individuare e prevenire le complicanze da ostruzione intestinale

anamnesi e l’esame fisico

La storia di prendere in un paziente sospetto per ASBO comprende la valutazione di potenziali cause di ostruzione intestinale (le precedenti operazioni, radioterapia) e lo stato nutrizionale. Dovrebbero anche essere valutati i segni di disidratazione. Tradizionalmente, ASBO è clinicamente diagnosticato in un paziente con dolore addominale intermittente, distensione e nausea (con o senza vomito), con o senza assenza di feci. Anche se la diagnosi di ostruzione dell’intestino tenue è abbastanza certo in un paziente in cui tutti questi sintomi sono presenti, ci sono alcune insidie specifiche che possono causare ritardo o diagnosi errata di ostruzione intestinale sulla presentazione iniziale. Nei pazienti con ostruzione incompleta può essere presente diarrea acquosa. La presenza di diarrea acquosa può causare un episodio di ASBO da confondere con gastro-enterite. Le feci possono anche essere presenti in pazienti con un’ostruzione relativamente alta che sono ammessi presto dopo l’inizio dei sintomi. Inoltre, non tutti questi sintomi possono essere presenti, specialmente negli anziani in cui il dolore è spesso meno prominente .

Durante l’esame fisico, devono essere valutati i segni di peritonite che potrebbero rivelare strangolamento o ischemia. Considerazioni diagnostiche differenziali che possono essere valutate durante l’esame fisico includono la presenza di eventuali ernie della parete addominale o dell’inguine. La valutazione di ASBO dalla presa di storia e dall’esame fisico ha una sensibilità bassa per la rilevazione dello strangolamento e dell’ischemia dell’intestino. La sensibilità dell’esame fisico per il rilevamento dello strangolamento è solo del 48%, anche in mani esperte .

Test di laboratorio

Il minimo di test di laboratorio comprende emocromo, lattato, elettroliti, CRP e BUN/creatinina. I valori di laboratorio che potrebbero indicare una peritonite sono CRP >75 e conta dei globuli bianchi> 10.000 / mm3, sebbene la sensibilità e la specificità di questi test siano relativamente basse . Gli elettroliti sono spesso disturbati nei pazienti con ostruzione intestinale; in particolare, si riscontrano frequentemente bassi valori di potassio e devono essere corretti. BUN / creatinina deve essere valutata in quanto i pazienti con ASBO sono spesso disidratati, il che potrebbe causare lesioni renali acute.

Studi di imaging

Raggi X semplici

Il valore dei raggi X semplici complementari all’esame fisico è limitato. Nell’ostruzione di alto grado, una triade di livelli multipli di aria-fluido, distensione delle anse dell’intestino tenue e assenza di gas nel colon sono patognomonici per l’ostruzione dell’intestino tenue, ma la sensibilità generale e la specificità dei raggi X semplici sono basse (sensibilità circa il 70%) . Un pneumoperitoneo di grande volume secondario alla perforazione intestinale in ASBO può anche essere rilevato su raggi X semplici, preferibilmente da una radiografia del torace eretta. I raggi X semplici, tuttavia, non rilevano i segni più precoci di peritonite o strangolamento . Inoltre, una semplice radiografia addominale non fornisce informazioni anatomiche che aiutano a distinguere tra le varie cause di ostruzione intestinale.

Studi di contrasto idrosolubili

Diverse revisioni sistematiche e meta-analisi hanno stabilito l’utilità degli agenti di contrasto idrosolubili nel lavoro diagnostico di ASBO . Se il contrasto non ha raggiunto il colon su una radiografia addominale presa 24 h dopo la somministrazione del contrasto, questo è altamente indicativo di fallimento della gestione non operativa. Diversi studi hanno dimostrato che l’uso di agenti di contrasto idrosolubili predice accuratamente la necessità di un intervento chirurgico e riduce la degenza ospedaliera . Alcuni autori suggeriscono anche che gli studi di contrasto idrosolubili riducono la necessità di un intervento chirurgico, che è attribuito a un ruolo terapeutico attivo del contrasto .

Le scansioni CT

Le attuali scansioni CT elicoidali non solo hanno buone caratteristiche di test per diagnosticare l’ostruzione dell’intestino tenue, ma hanno anche una precisione di circa il 90% nella previsione dello strangolamento e della necessità di un intervento chirurgico urgente . Il valore diagnostico della TAC può essere migliorato con l’uso del contratto solubile in acqua. Come per gli studi di contrasto idrosolubili, il progresso del contrasto può essere valutato mediante raggi X a 24 ore dopo la scansione TC.

Anche se le adesioni non sono direttamente visibili anche su TAC, una TAC può differenziare accuratamente tra le diverse cause di ostruzione intestinale escludendo altre cause. Il gruppo di lavoro considera quindi la TAC come la tecnica di imaging preferita se c’è qualche dubbio sulla diagnosi di ASBO e per valutare la necessità di un intervento chirurgico urgente.

Una TAC dovrebbe aiutare a distinguere tra un’ostruzione completa dell’intestino e contribuire a facilitare la decisione per una prova di gestione non operativa rispetto a una decisione di procedere alla chirurgia. Può anche aiutare a definire la posizione dell’ostruzione (ad esempio, in alto nel digiuno o in profondità nel bacino). Segni di un ciclo chiuso, ischemia intestinale e fluido libero sono segni che suggeriscono la necessità di un intervento chirurgico senza indugio. Inoltre, i punteggi radiologici e clinici possono essere utilizzati per prevedere la necessità di un intervento chirurgico come descritto sopra .

Ultrasuoni e risonanza magnetica

Sebbene il gruppo di lavoro abbia considerato la TAC come la tecnica preferita per la diagnosi di ASBO, l’ecografia e la risonanza magnetica potrebbero essere utili in situazioni specifiche. Gli ultrasuoni dipendono dall’operatore, ma in mani esperte possono fornire più informazioni rispetto ai normali raggi X ed è disponibile anche nella maggior parte delle impostazioni a basso reddito. Oltre alla distensione delle anse intestinali, l’ecografia consente il rilevamento del fluido libero (che potrebbe indicare la necessità di un intervento chirurgico urgente) e la valutazione del grado di shock nei pazienti disidratati . Gli ultrasuoni possono anche essere di valore in situazioni in cui l’esposizione alle radiazioni è indesiderabile, come nelle pazienti in gravidanza. In questi casi, l’ecografia potrebbe essere completata con la risonanza magnetica per ulteriori informazioni anatomiche se viene confermata la diagnosi di ostruzione intestinale .

Diagnosi: sommario

Le raccomandazioni possono essere trovate nella Tabella 5. In sintesi, la TAC con contrasto orale solubile in acqua è la tecnica preferita di imaging nella valutazione iniziale. Il progresso del contrasto deve essere monitorato dopo 24 ore di trattamento non operatorio mediante raggi X. Se la diagnosi di ASBO è certa (ad es., perché altre cause sono state escluse con imaging recente), e non ci sono segni che la chirurgia immediata potrebbe essere giustificata, solo uno studio di contrasto idrosolubile è considerato sufficiente. L’ecografia e la risonanza magnetica possono essere utili in situazioni specifiche, come la gravidanza o (nei paesi a basso reddito) quando la TAC non è disponibile.

Gestione

Iniziale del processo decisionale

suola in Non-la gestione operativa deve essere sempre provato nei pazienti con adesivo ostruzione del piccolo intestino, a meno che non ci sono segni di peritonite, strangolamento, o ischemia intestinale . Sebbene il rischio di recidiva sia leggermente inferiore dopo il trattamento chirurgico, questo non è un motivo per optare per un approccio chirurgico primario. La morbilità da esplorazione chirurgica di emergenza è alta; esiste un notevole rischio di lesioni intestinali e il trattamento chirurgico può ridurre significativamente la qualità della vita post-operatoria .

Gestione non operativa

La pietra angolare della gestione non operativa è zero per os e decompressione utilizzando un tubo naso-gastrico o un tubo intestinale lungo. La gestione non operativa è efficace in circa il 70-90% dei pazienti con ASBO . C’è stato qualche dibattito in letteratura sull’uso di tubi intestinali lunghi o tubi naso-gastrici. In uno studio precedente, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nei tassi di fallimento tra i tubi naso-gastrici e i tubi intestinali lunghi . In uno studio più recente, 186 pazienti sono stati randomizzati tra un tubo lungo trilumen di nuova concezione e un tubo naso-gastrico. I tubi lunghi sembravano più efficaci in questo studio con un tasso di fallimento del 10,4% in questo gruppo rispetto al 53,3% nel gruppo naso-gastrico . I risultati di questo studio devono essere interpretati con cura, perché il tasso di fallimento della compressione del tubo naso-gastrico è molto più alto di quanto ci si aspetterebbe da altra letteratura. Inoltre, uno svantaggio dei tubi trilumen è la necessità di un posizionamento endoscopico. La gestione non operativa dovrebbe includere ulteriormente la rianimazione fluida, la correzione dei disturbi elettrolitici, il supporto nutrizionale e la prevenzione dell’aspirazione.

La durata del periodo in cui la gestione non operativa può essere giudicata è oggetto di dibattito. Diverse serie retrospettive e database hanno dimostrato che i ritardi nella chirurgia aumentano la morbilità e la mortalità . La prova per la durata ottimale del trattamento non operatorio è assente, ma la maggior parte degli autori e il panel considerano un periodo di 72 ore sicuro e appropriato . Continuare il trattamento non operatorio per più di 72 h nei casi con un rendimento elevato persistente da un tubo di decompressione, ma nessun altro segno di deterioramento clinico, tuttavia, rimane soggetto a dibattito. Le complicanze mediche comuni nei pazienti con ostruzione dell’intestino tenue sono la disidratazione con lesioni renali, disturbi elettrolitici, malnutrizione e aspirazione.

Gestione non operativa: sommario

Il panel raccomanda una sperimentazione di gestione non operativa in tutti i pazienti con ASBO, a meno che non vi siano segni di peritonite, strangolamento o ischemia intestinale. La prova per la durata ottimale di non-operatorio è assente, ma la maggior parte degli autori e il pannello considerano un periodo di 72 ore come sicuro e appropriato. Ulteriori raccomandazioni sono riportate nella Tabella 5.

Trattamento operativo

Storicamente, l’esplorazione addominale attraverso laparotomia è stato il trattamento standard per l’ostruzione dell’intestino tenue adesivo. Negli ultimi anni, tuttavia, è stata introdotta la chirurgia laparoscopica per ASBO. I potenziali benefici della laparoscopia includono meno ampia adesione (ri)formazione, prima ritorno dei movimenti intestinali, ridotto dolore post-operatorio, e più breve durata del soggiorno . In una recente revisione sistematica e meta-analisi di 14 studi non randomizzati, l’adesiolisi laparoscopica ha ridotto il rischio di morbilità, mortalità ospedaliera e infezioni chirurgiche . Tuttavia, sembra anche forte pregiudizio di selezione in queste serie che assegnano principalmente i casi meno gravi alla laparoscopia. In un questionario tra i chirurghi, il 60% degli intervistati ha riferito di aver eseguito l’adesiolisi laparoscopica per ASBO nella loro pratica, ma la metà di loro in meno del 15% dei casi .

Sebbene la laparoscopia possa fornire alcuni benefici ad alcuni pazienti per ASBO, i chirurghi dovrebbero selezionare attentamente i candidati per il trattamento laparoscopico. La laparoscopia in un addome con anse molto dilatate dell’intestino e aderenze complesse multiple potrebbe aumentare il rischio di complicanze gravi come enterotomie e diagnosi ritardata di perforazioni . Infatti, alcuni autori hanno riportato lesioni intestinali in 6.dal 3 al 26,9% dei pazienti trattati con adesiolisi laparoscopica per ASBO . In un recente studio basato sulla popolazione, le resezioni intestinali erano significativamente più frequenti nella chirurgia laparoscopica. L’incidenza della resezione intestinale è stata del 53,5 rispetto al 43,4% nelle procedure laparoscopiche rispetto a quelle aperte . Farinella et al. riferito che predittori per un trattamento laparoscopico di successo di ASBO sono i seguenti: ≤ 2 laparotomie nella storia, appendicectomia come l’operazione nella storia, nessuna incisione laparotomia mediana precedente, e una singola banda adesiva . L’adesiolisi laparoscopica sembra anche più difficile nei pazienti che sono stati precedentemente trattati con radioterapia .

Prove più convincenti sul ruolo della laparoscopia in chirurgia per ASBO provengono da uno studio randomizzato in corso ed è ancora atteso . In questo studio, sono stati utilizzati rigorosi criteri di inclusione ed esclusione per selezionare i candidati in cui sono previste semplici adesioni a banda singola.

Gestione operativa: sommario

La chirurgia laparoscopica è stata introdotta negli ultimi anni e potrebbe ridurre la morbilità nei sottogruppi di pazienti sottoposti a chirurgia per ASBO. Il rischio di lesioni intestinali sembra più alto nella chirurgia laparoscopica per ASBO. Pertanto, è necessaria un’attenta selezione dei pazienti per la chirurgia laparoscopica. Ulteriori raccomandazioni sono riportate nella Tabella 5.

Gruppi speciali di pazienti

Pazienti giovani

Il rischio di complicanze legate all’adesione è per tutta la vita. Sebbene la maggior parte delle ostruzioni dell’intestino tenue si verifichino entro i primi 2 anni dopo l’intervento chirurgico, nuovi casi continuano a svilupparsi molti anni dopo l’operazione primaria . Inoltre, il rischio di richiedere un futuro reintervento per cause non correlate è più alto nei pazienti più giovani . I pazienti pediatrici, che sono all’estremo della giovane età, hanno un alto rischio di complicanze legate all’adesione . In una recente coorte di pazienti sottoposti a intervento chirurgico in età pediatrica, l’incidenza di ostruzione adesiva dell’intestino tenue è stata del 12,6% dopo un follow-up mediano di 14,7 anni .

I pazienti giovani potrebbero quindi avere il più alto beneficio a vita dalla prevenzione dell’adesione . Non sono stati eseguiti studi con barriere di adesione in chirurgia pediatrica, ma un recente studio di coorte in pazienti pediatrici ha mostrato una significativa riduzione di ASBO con l’uso di una barriera di adesione ialuronato carbossimetilcellulosa . Dopo un follow-up di 24 mesi, il 2,0% dei pazienti pediatrici operati con barriera di adesione rispetto al 4,5% dei pazienti operati senza barriera di adesione ha sviluppato ASBO.

Pazienti anziani

Nei pazienti anziani, le considerazioni sulla qualità della vita sono estremamente importanti nel processo decisionale. I pazienti con un alto indice di fragilità hanno un recupero prolungato dopo una procedura chirurgica e potrebbero non essere in grado di tornare al loro precedente stato funzionale e alla qualità della vita .

I principi del trattamento per l’ostruzione adesiva dell’intestino tenue potrebbero interferire con le comorbidità e i farmaci nei pazienti anziani. C’è una marcata scarsità di ricerca sulle conseguenze dell’arresto o della sospensione dei farmaci orali quando un paziente viene messo su zero per os per il trattamento non operativo dell’ostruzione dell’intestino tenue. Una recente coorte ha dimostrato che i pazienti con diabete potrebbero richiedere un intervento precedente, anche se il livello di evidenza è piuttosto basso. I pazienti con diabete hanno dimostrato di soffrire di un’incidenza del 7,5% di danno renale acuto e di incidenza del 4,8% di infarto miocardico se l’operazione è stata ritardata più di 24 ore . L’incidenza di queste complicanze è stata significativamente più alta rispetto ai pazienti diabetici che sono stati operati entro 24 ore e ai pazienti non diabetici con operazione ritardata.

Gravidanza

L’ostruzione dell’intestino tenue in gravidanza è molto rara ma rappresenta un’importante sfida clinica con un rischio significativo di perdita fetale. In una recente revisione, 46 casi di ostruzione intestinale durante la gravidanza sono stati trovati in letteratura da serie di casi e casi segnalati . Circa la metà dei casi è stata attribuita ad aderenze, più comunemente da precedenti operazioni addominali. Gli studi di imaging eseguiti per diagnosticare l’SBO nei casi segnalati includevano l’ecografia in dieci casi (83%), la radiografia addominale in quattro pazienti (33%), la risonanza magnetica in quattro pazienti (33%) e una TAC in tre pazienti (25%). Sorprendentemente, il tasso di fallimento del trattamento non operatorio in pazienti in gravidanza con ASBO era elevato. Sono stati riportati un totale di 23 casi con ASBO, in 17 dei quali la gestione iniziale era da uno studio non operativo. Il trattamento non operatorio non è riuscito in 16 casi (94%). Il rischio di perdita fetale era del 17% (n = 8) e il rischio di morte materna del 2% (n = 1).