Leonard V. Bunting, MD

Blocco del plesso interscalenico
Il plesso brachiale è un fascio neurale che fornisce innervazione sensoriale e motoria all’estremità superiore. Le radici nervose di C5-T1 subiscono la congregazione complessa prima di formare i nervi terminali dell’estremità superiore (illustrazione 1). Il plesso può essere bloccato in diverse posizioni, con più prossimale blocchi anestetizzante più porzioni prossimale del braccio

Figura 1 – Corso del Plesso Brachiale

Figura 2 – Anatomia del Plesso Brachiale

Anatomia
Il interscalene spazio (o interscalene groove) è un potenziale spazio tra la parte anteriore e medio muscoli scaleni. Qui, le radici cervicali C5-T1 del plesso brachiale si uniscono a livello della cartilagine cricoide, all’altezza del processo trasversale di C6. Formano un fascio verticale costituito da tronco superiore, medio e inferiore prima di incontrare l’arteria succlavia infero-lateralmente (Illustrazione 2). In questa posizione, il plesso si trova superiore e posteriore all’arteria succlavia, la cupola del polmone si trova anteromediale al tronco inferiore. Un blocco di successo a questo livello anestetizza la spalla e la parte superiore del braccio, ma non blocca in modo affidabile le radici nervose che innervano l’avambraccio, poiché il tronco inferiore spesso non è incluso nel bloccoe il nervo ulnare (Illustrazione 3). Pertanto non dovrebbe essere usato per lesioni isolate sotto il gomito.

Il paziente è posizionato supino con la testa ruotata di 45 gradi rispetto al sito controlaterale (Figura 1). Assicuri l’installazione adeguata della stanza e dell’attrezzatura e prepari il campo di esame ed il trasduttore di ultrasuono di conseguenza.

Figura 1: Posizionamento sonda per blocco plesso interscalenico.

Sweep trasversale
Utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (9-18 MHz) e iniziare la scansione sul collo anteriore a livello del cricoide nel piano trasversale. È possibile iniziare identificando l’arco iperecogeno della trachea e quindi spostare la sonda posteriormente-lateralmente per identificare lo sternocleidomastoide (SCM, Figura 2). L’SCM è un muscolo di forma triangolare situato anteriormente all’arteria carotide e alla vena giugulare interna. Continuare a spostare la sonda postero-lateralmente intorno al collo. Dopo aver identificato i grandi vasi del collo, il prossimo passo è localizzare il muscolo scaleno anteriore (ASM) in profondità al bordo laterale della SCM e laterale alla vena giugulare interna. Lo scalene medio si trova ulteriormente postero-laterale. Tra il muscolo scaleno anteriore e medio, visualizzare le radici o i tronchi del plesso brachiale nel solco interscalenico (Figura 3). Questi possono apparire come fasci triangolari, rotondi o ovali con centri ipoecogeni. I singoli elementi del plesso possono essere strettamente imballati o liberamente associati. Se lo spazio del plesso o interscalene è difficile da identificare, la sonda viene spostata leggermente cephalad e caudale lungo il bordo laterale del SCM per identificare l’ASM. Ricorda che il muscolo scaleno anteriore può essere molto più piccolo nella regione più cefalea e aumenterà di dimensioni quando scansionato più caudale. Questo può aiutare a identificare il plesso nell’area interscalenica. Inoltre, se la testa non viene ruotata adeguatamente, l’SCM sovrapporrà il plesso.

Figura 2: Immagine ecografica del collo antero-laterale.

Figura 3: Immagine ad ultrasuoni della regione interscalenica con roll-over.

Backtracking
In questo approccio, il plesso brachiale viene prima identificato nella fossa sopraclavicolare e poi rintracciato cephalad nello spazio interscalenico. La scansione inizia sopra lo sternocleidomastoideo, 1-2 cm superiore alla testa della clavicola. Trachea e lobo tiroideo sono identificati medialmente e l’arteria carotide e la vena giugulare interna si trovano in profondità alla SCM. L’arteria succlavia è identificata dalla sua parete spessa e dalle pulsazioni vivaci. Immediatamente superiore e posteriore all’arteria, il plesso brachiale è visto come un raggruppamento di piccoli cerchi iperecogeni con centri ipoecogeni, simili a un grappolo d’uva. Il plesso viene quindi tracciato cephalad alla regione di blocco preferita a livello di C6 (Figura 3).

Tenere presente che l’indicatore della sonda deve sempre puntare a destra del paziente. Ciò significa che il marcatore punta anteriore per i blocchi del lato sinistro e posteriore per i blocchi di un plesso brachiale destro. La profondità necessaria per rilevare il plesso è spesso di circa 2-3 cm, ma può raggiungere fino a 6 cm a seconda dell’anatomia del paziente e della posizione dell’area target.

Blocco nervoso
Si preferisce un approccio in piano dal lato posteriore-laterale della sonda (Figura 4). Dopo aver impostato l’attrezzatura appropriata, la pelle viene anestetizzata e l’ago del blocco viene inserito con un angolo di circa 45 gradi rispetto alla superficie della pelle. La punta dell’ago si trova e avanza lentamente verso il plesso, evitando qualsiasi struttura sensibile. Quando si passa attraverso la fascia prevertebrale, si può sentire un” clic”. Una volta che il movimento dell’ago provoca il movimento sul plesso, l’iniezione può iniziare. Un’area target comune per l’iniezione è tra la parte superiore e il tronco centrale. Il posizionamento appropriato dell’ago è confermato dal movimento del plesso con il flusso di anestetico e la diffusione di anestetico intorno all’intero plesso. Questo apparirà come una raccolta di fluidi ipoecogeni (Video 1). Può essere necessario riaggiustare la posizione dell’ago per ottenere un’adeguata distribuzione dell’anestesia.
Eseguire sempre l’aspirazione e l’iniezione incrementale per evitare la distribuzione sistemica dell’anestetico. Il volume usuale di somministrazione di anestetico locale è compreso tra 15 e 45 cc (1), sebbene sia stata riportata un’anestesia sufficiente con volumi più piccoli (2). La pressione digitale superiore al blocco e l’elevazione della testa fino a 45 gradi possono facilitare la distribuzione profonda dell’anestetico e il blocco del tronco inferiore (3). L’iniezione una tantum può fornire 8-10 ore di anestesia e fino a 18 ore di analgesia quando viene utilizzato un farmaco a lunga durata d’azione (4). I pazienti e gli altri fornitori di servizi medici dovranno essere informati.

Video 1: Blocco del plesso interscalenico.

Figura 4: Posizionamento della sonda e del paziente per l’approccio in-plane per il blocco interscalene.

Perle e insidie
Il nervo frenico ipsilaterale si trova appena davanti allo spazio interscalenico verso l’SCM (Figura 5). Viene spesso bloccato utilizzando questo approccio (6), sospettato attraverso la diffusione anteriore dell’anestetico. Sebbene questa complicanza sia associata a una significativa riduzione dei test di funzionalità polmonare (6,7), è ben tollerata nella maggior parte dei pazienti sani (6,7). Si deve prestare attenzione nei pazienti con compromissione respiratoria.
Sindrome di Horner temporanea o una voce rauca può anche derivare da blocco di afferenti simpatici o il nervo laringeo ricorrente, rispettivamente. Questi sono auto-limitati e si risolveranno man mano che il blocco si risolve. Tuttavia questo blocco non è raccomandato nei pazienti con paralisi del nervo laringeo controlaterale nota.
È importante evitare l’iniezione anestetica locale immediatamente adiacente al processo trasversale e alla radice nervosa che emerge dal forame neurale a causa del rischio di anestesia epidurale o spinale involontaria.
Pneumotorace può essere causato da iniezioni vicino al tronco inferiore ed è meglio evitare l’inserimento dell’ago e corretta angolazione a livello C6. Ciò manterrà la cupola del polmone abbastanza distante dalla punta dell’ago.
L’effetto della rotazione della testa: la rotazione della testa incompleta può posizionare l’SCM sul plesso e bloccare il percorso dell’ago. (Figura 6). Una rotazione aggiuntiva sposterà il muscolo SCM fuori dal percorso (Figura 7).
Ricorda che il muscolo scaleno anteriore può essere molto più piccolo nella regione più cefalea e aumenterà di dimensioni quando scansionato più caudale. (Figura 8 e 9). L’aspirazione attenta e l’iniezione incrementale è preminente per evitare la tossicità sistemica.

Figura 5: Nervo frenico

Figura 6: La rotazione incompleta della testa posizionerà l’SCM sul plesso interscalenico.

Figura 7: La rotazione appropriata sposta l’SCM fuori

Figura 8: ASM more cephalad.

Figura 9: ASM caudale mostrato con diametro maggiore.

VI. Riferimenti

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Blocco del plesso brachiale. In Hadzic A (ed). Libro di testo di anestesia regionale. McGraw-Hill, 2007, pag 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   Effetto del volume anestetico locale (20 vs 5 ml) sull’efficacia e sulle conseguenze respiratorie del blocco del plesso brachiale interscalenico ecoguidato. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Blocco del plesso brachiale. In Hadzic A (ed): Libro di testo di anestesia regionale. McGraw-Hill, 2007, pag 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Blocco del plesso brachiale. In Hadzic A (ed): Libro di testo di anestesia regionale. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   Incidenza al cento per cento di paresi emidiaframmatica associata all’anestesia del plesso brachiale interscalenico diagnosticata mediante ecografia. Anesth Analg, 1991,72:498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Blocco del plesso brachiale interscalene. Effetti sulla funzione polmonare. Rev Bras Anestesiologia, 2010;60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.