Problema: Giugno 1996

— Christopher J. Quinn, OD

NEW YORK—I medici che diagnosticano e gestiscono con successo il glaucoma a bassa pressione devono anche essere abili a escludere altre cause di neuropatia ottica, ha detto Christopher J. Quinn, OD.

“La linea di fondo sul glaucoma a bassa tensione è che è davvero una diagnosi di esclusione”, ha detto Quinn, direttore di Omni Eye Services, Iselin, NJ. “È necessario escludere altre cause di neuropatia ottica e ricordare che in genere non è necessario ottenere lo stesso tipo di pressione nei pazienti con glaucoma a bassa tensione che si fa con i pazienti con glaucoma normale. Quinn ha affrontato questo argomento qui a International Vision Expo East.

Mentre la IOP elevata caratterizza normalmente il glaucoma, i pazienti con glaucoma a bassa pressione hanno una IOP costantemente inferiore a 22 mm Hg e mostreranno cambiamenti del disco ottico glaucomatoso o del campo visivo.

Nel trattamento di qualsiasi glaucoma, Quinn sostiene una terapia aggressiva per preservare la funzione del nervo ottico. “Il problema è che questa malattia progredisce così lentamente che è difficile apprezzare quella progressione”, ha detto. “È meglio essere aggressivi inizialmente, piuttosto che sedersi e aspettare segni evidenti di danni progressivi al nervo ottico.”

Il trattamento aggressivo è più difficile nei pazienti con glaucoma a bassa pressione; pertanto, le opzioni sono limitate e i pazienti devono essere seguiti diligentemente. “La pressione è già bassa, quindi è difficile decidere quanto più in basso devi andare”, ha detto Quinn. “Nel glaucoma regolare possiamo vedere una drastica diminuzione della PIO con il trattamento perché la pressione è già alta.”

Escludere la variazione di pressione diurna

Prima di diagnosticare il glaucoma a bassa pressione, devono essere escluse altre cause di neuropatia ottica, ha detto Quinn, a partire dalla variazione diurna della pressione. “Potresti controllare questi pazienti a 3 nel pomeriggio e la loro pressione è 15 ogni volta; ma se li controlli a 9 al mattino ed è 26, improvvisamente non è glaucoma a bassa tensione”, ha detto.

Gli optometristi devono anche essere consapevoli di eventuali beta-bloccanti sistemici o inibitori sistemici dell’anidrasi carbonica che un paziente può assumere, perché entrambi i farmaci tendono ad abbassare la pressione.

Altre esclusioni, ha detto Quinn, includono assicurarsi che i pazienti non soffrano di una neuropatia ottica compressiva a causa di un tumore o di una neuropatia ottica ischemica associata all’arterite temporale. Alcuni pazienti avranno glaucoma ad angolo chiuso intermittente-chiamato anche glaucoma ad angolo chiuso subacuto-e non dovrebbero essere trattati per il glaucoma a bassa pressione quando periodicamente hanno picchi di pressione nei loro 60 anni. “Ecco perché la gonioscopia è importante”, ha detto Quinn.

Chiave di pressione target per il trattamento

– – – Esaminare attentamente: un nervo ottico che mostra un danno glaucomatoso avanzato come questo potrebbe non essere sempre accompagnato da un alto IOP.

Una volta diagnosticato il glaucoma a bassa pressione, Quinn ha detto che il medico deve impostare un obiettivo IOP per guidare la terapia. “La mia formula per impostare questa pressione target è tentare di ridurre la pressione della percentuale di pressione”, ha detto. “Ad esempio, se la pressione è 30 e si decide di trattare, allora forse un buon punto di partenza è cercare di ridurre la pressione 30%.”

Senza un IOP target, ha detto, il clinico potrebbe accettare un IOP che non è l’ideale per il paziente a bassa pressione. “Non vuoi accettare una pressione marginale, non fare nulla e poi vedere il paziente in 4 mesi”, ha detto Quinn. “Ecco perché target IOP è importante.”

Un obiettivo IOP può essere modificato su base individuale, ha detto, tenendo conto dell’entità della perdita del campo visivo, del danno del nervo ottico e dei fattori di rischio del paziente.

Dopo aver raccolto queste informazioni aggiuntive, il medico può essere soddisfatto di una IOP leggermente superiore alla pressione target o decidere che è necessaria un’ulteriore riduzione”, a seconda dell’intero quadro del paziente.”

Quinn riconosce che questa formula “cade a pezzi” quando il paziente ha una pressione di 15, nel qual caso il clinico potrebbe dover essere soddisfatto di una riduzione della pressione a soli 12 o 13.

“Quello che mi piace fare nei pazienti con glaucoma a bassa tensione è cercare di ridurre la loro pressione qualunque sia la quantità che posso, comunque posso, che è ragionevole in termini di effetti collaterali e senza aggiungere troppi farmaci”, ha detto.

Sfortunatamente, ha detto Quinn, i medici che diagnosticano il glaucoma a bassa pressione devono ancora affrontare decisioni difficili quando si tratta di terapia. “Quest’area è alquanto controversa ora perché alcune persone ritengono che alcuni dei tradizionali farmaci per il glaucoma possano effettivamente ridurre la circolazione nel nervo ottico e potrebbero non essere la scelta migliore nei pazienti con glaucoma a bassa tensione”, ha affermato.

Opzioni di trattamento

Per esempio, Quinn ha detto, alcuni ricercatori hanno suggerito che il miglior trattamento iniziale è il beta-bloccante selettivo betaxolol (Betoptic, Alcon) perché tende a non influenzare il flusso sanguigno. “Se ti iscrivi alla teoria che il glaucoma è una condizione vascolare, potrebbe essere necessario usare cautela o considerare la ricerca che sta esaminando questa domanda in questo momento”, ha detto. “Il problema del flusso sanguigno della testa del nervo ottico non è ancora stato risolto.”

I medici probabilmente vorranno evitare di prescrivere un farmaco simile all’epinefrina in un paziente con glaucoma a bassa pressione perché ci sono prove che questi farmaci riducono il flusso sanguigno nel letto del nervo ottico. Gli inibitori topici dell’anidrasi carbonica non influenzano il flusso sanguigno, ha osservato Quinn e sono buone scelte di terapia iniziale.

“Può iniziare il trattamento con betaxololo e quindi aggiungere dorzolamide (Trusopt, Merck) secondariamente”, ha continuato Quinn. Un beta-bloccante non selettivo con dosaggio una volta al giorno, timolol maleate ophthalmic gel (Timoptic XE, Merck) è un’altra opzione che può aiutare a mantenere i pazienti con glaucoma a bassa pressione conformi.

I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o bradicardia sono controindicati per i beta-bloccanti, ha detto Quinn, pur notando che non ci sono complicazioni significative associate agli inibitori topici dell’anidrasi carbonica.

Il passo finale per trattare con successo i pazienti con glaucoma a bassa pressione è un rinforzo costante, ha detto Quinn. “È fondamentale continuare a educare questi pazienti”, ha detto. “Non hanno problemi con il modo in cui i loro occhi si sentono o il modo in cui vedono, e devi rafforzare l’importanza di prendere le loro gocce e le potenziali complicazioni se non lo fanno.”

I medici che possono raggiungere una pressione target nei pazienti con glaucoma a bassa pressione dovrebbero vedere i pazienti ogni 3 mesi per il follow-up e documentare attentamente l’aspetto della testa del nervo ottico.

Questa documentazione può essere fatta con la fotografia stereodisc, ma Quinn suggerisce ai medici di eseguire l’imaging del nervo ottico per misurare oggettivamente il nervo ottico.

“Nella gestione del paziente con glaucoma a bassa tensione, tutto diventa un po ‘più complicato, quindi hai bisogno di quante più informazioni puoi ottenere”, ha detto.

Campo Visivo degli Impostori

1. neuropatia ottica ischemica Anteriore
2. nervo Ottico drusen
3. occlusione dell’arteria retinica Ramo
4. distacco di Retina
5. neurite ottica retrobulbare
6. Compressione lesioni del nervo ottico

Fonte: Christopher J. Quinn, OD

Altre Possibili Cause di Neuropatia Ottica

1. la variazione Diurna
2. Vasculite
3. atrofia Ottica
4. l’uso Cronico di marijuana
5. Prima episodi ipotensivi
6. Sistemica beta-bloccante
7. Subacuta angolo di chiusura
8. Storia di uso di steroidi
9. Oculare sindrome ischemica
10. Compressione neuropatia ottica

Fonte: Christopher J. Quinn, OD