In questo numero di malattie infettive cliniche, Tribble et al. dati presenti sul verificarsi di diarrea del viaggiatore tra il personale militare degli Stati Uniti di stanza in Thailandia, dove il principale agente patogeno era Campylobacter resistente ai fluorochinoloni, specie, e forniscono la prova dell’utilità di azitromicina monodose come terapia per la malattia. Dopo 156 adulto il personale militare sono stati randomizzati a ricevere una singola (1-g) dose di azitromicina o 3 giorni di azitromicina o levofloxacina (entrambi dati in un 500 mg una volta al giorno), la durata media di diarrea dopo l’inizio del trattamento (cioè, il tempo di passaggio dell’ultima feci non formate ) è stato di 39 h per i soggetti hanno ricevuto una singola dose di azitromicina, a fronte del 43 h per i soggetti che ricevono una 3-giorni di azitromicina e 56 h per coloro che ricevono una 3 giorni di trattamento con levofloxacina. Il tasso di eradicazione microbiologica era significativamente più alto con l’uso di regimi a base di azitromicina, sebbene, come è stato precedentemente dimostrato, la cura microbiologica non fosse correlata alla risposta clinica alla terapia . Il più alto tasso di nausea durante i 30 minuti dopo l’inizio del trattamento si è verificato nel gruppo che ha ricevuto azitromicina in dose singola. La conclusione degli autori è stata che l’azitromicina monodose è raccomandata come terapia empirica per la diarrea del viaggiatore in Thailandia, in considerazione dell’importanza del Campylobacter resistente, specie, e hanno suggerito che l’azitromicina è una ragionevole opzione di prima linea per la gestione empirica per i visitatori di altre aree in cui il rischio di diarrea è elevato.

Questo è il secondo studio sul personale militare statunitense in Thailandia negli ultimi dieci anni che mostra l’importanza del Campylobacter resistente alla ciprofloxacina, le specie e il valore potenziale dell’azitromicina per il trattamento . Mancano studi sull’epidemiologia della diarrea dei viaggiatori nelle popolazioni non militari in Thailandia. L’attuale incidenza di diarrea tra i visitatori internazionali in Thailandia è sconosciuta. Un recente studio preliminare ha suggerito che il tasso di diarrea del viaggiatore tra le persone provenienti da Europa e Stati Uniti in visita a Phuket e Chiang Mai, Thailandia, era nel range di 5% -6%, rendendo il rischio in questa regione da basso a moderato . Sulla base degli studi pubblicati 2 del personale militare statunitense in Thailandia, l’influenza della doxiciclina giornaliera utilizzata abitualmente per la chemioprofilassi della malaria in questa popolazione mentre in Thailandia non è stata determinata per quanto riguarda i tassi di occorrenza o il profilo microbiologico della diarrea del viaggiatore. La doxiciclina potrebbe promuovere l’infezione enterica con batteri enterici più resistenti e / o potrebbe prevenire l’infezione enterica con l’Escherichia coli diarroico più suscettibile inibendo gli organismi o alterando le loro proprietà di virulenza .

I tassi di diarrea del viaggiatore rimangono elevati durante il viaggio verso regioni tropicali e semitropiche ad alto rischio, nonostante i consigli pre-viaggio. L’auto-trattamento della malattia rimane il pilastro della gestione della malattia . In uno studio su viaggiatori con diarrea acquisita durante i viaggi internazionali, l ‘ 82% ha riferito di aver sperimentato un miglioramento della propria malattia a seguito dell’autotrattamento . Questo studio ha sottolineato sia l’importanza di auto-trattamento della malattia e l’impossibilità di identificare un farmaco che è attivo contro tutti gli agenti che potrebbero causare diarrea durante i viaggi internazionali. Una potenziale chiave per la raccomandazione di un farmaco specifico per l’autotrattamento della diarrea del viaggiatore è la conoscenza dell’insorgenza prevista di agenti patogeni nell’area geografica da visitare. Nella maggior parte dell’America Latina e dell’Africa, l’E. coli diarreogenico, incluso l’E. coli enterotossigenico e l’E. coli enteroaggregativo, sono i principali agenti patogeni incontrati . In Asia, i patogeni invasivi (specie Shigella, Salmonella e Campylobacter) sembrano essere più comuni come cause della diarrea del viaggiatore rispetto al caso dei viaggi in altre regioni del mondo .

In tutto il mondo, gli isolati di Campylobacter mostrano un aumento del tasso di resistenza alla ciprofloxacina , con tassi molto elevati notati in Thailandia. In Thailandia, il tasso di resistenza alla ciprofloxacina tra gli isolati di Campylobacter è aumentato dallo 0% prima del 1991 all ‘ 84% nel 1995 . Sebbene lo scenario non sia comune, stiamo assistendo a viaggiatori con diarrea acquisita in Messico e Sud America che non riescono a rispondere alla ciprofloxacina ma che hanno un isolato di Campylobacter resistente recuperato dalle feci, suggerendo che questo problema non è limitato all’Asia.

Considerando i farmaci disponibili e l’insorgenza di enteropatogeni batterici che mostrano differenze di suscettibilità, abbiamo un dilemma nel formulare raccomandazioni generali per tutti i viaggiatori mentre li armiamo con farmaci antibatterici per l’auto-trattamento della diarrea durante il viaggio in aree ad alto rischio. Rifaximin è efficace quanto i farmaci assorbiti per il trattamento della forma più comune di diarrea acquosa a causa di agenti patogeni non invasivi . Fluorochinoloni assorbiti e azitromicina sono preferiti per i casi meno comuni di diarrea infiammatoria a causa di patogeni batterici invasivi. Uno studio ha suggerito che, per il trattamento della diarrea dovuta a patogeni non invasivi sensibili, un fluorochinolone può essere più rapidamente efficace (TLUS, 0 h) rispetto all’azitromicina . Di potenziale importanza, i fluorochinoloni mostrano un’attività diversa contro i ceppi di Campylobacter. In 2 studi, la levofloxacina è stata 1-2 volte più attiva contro i ceppi di C. jejuni rispetto alla ciprofloxacina, e in uno degli studi, la moxifloxacina è stata la più attiva dei fluorochinoloni disponibili .

L’azitromicina mostra un alto grado di attività contro la diarrea dovuta a E. coli enterotossigenico enteroaggregativo E. coli, specie multiresistenti di Shigella e specie Campylobacter resistenti alla ciprofloxacina . Certamente, l’azitromicina è il farmaco con la più ampia attività contro i patogeni batterici che causano la diarrea del viaggiatore. Inoltre, questo farmaco azalide ha una farmacocinetica favorevole per la terapia monodose, mostrando un’emivita di 11-14 ore, con quasi il 50% del farmaco attivo escreto nelle feci e con conseguente alti livelli nell’intestino lumenale . L’azitromicina si concentra nei tessuti, compresi i neutrofili umani e altre cellule, ed è biologicamente attiva in presenza di neutrofili . L’azitromicina sembra essere il farmaco di scelta per il trattamento della dissenteria febbrile nel viaggiatore internazionale, per il quale la causa prevista della malattia è la specie Campylobacter o Shigella.

È difficile giustificare l’inclusione di routine di azitromicina nel kit di medicina di viaggio per ciascuno dei 50 milioni di viaggiatori annuali verso regioni tropicali e semitropiche dove il rischio di diarrea è alto e dove la maggior parte dei casi di diarrea del viaggiatore consiste in diarrea acquosa non febbrile. Inoltre, vi è preoccupazione per il potenziale di stimolare la resistenza tra la flora endogena extraintestinale, incluso lo Streptococcus pneumoniae durante la somministrazione del farmaco, limitando il valore futuro del farmaco per il trattamento dell’infezione sistemica.

Un problema importante per molti viaggiatori internazionali è il costo relativo delle varie opzioni di auto-trattamento. Per questo editoriale, i costi dei farmaci delle varie opzioni di trattamento per i potenziali viaggiatori sono stati esaminati presso 2 farmacie al dettaglio occupate a Houston, in Texas. La prima farmacia era una farmacia ambulatoriale indipendente basata sull’ospedale e la seconda era una catena nazionale. Il costo della raccomandata di regimi per il trattamento della diarrea del viaggiatore il 2 farmacie, rispettivamente, come segue: per l’azitromicina (1-g in dose singola), $34.25 e $42.69; per ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno per 3 giorni), $16.25 e $43.49; per levofloxacina (500 mg una volta al giorno per 3 giorni), $44.69 e $40.55; e per rifaximin (200 mg 3 volte al giorno per 3 giorni), $47.95 e $43.79. I costi dei vari regimi erano notevolmente simili, con notevoli variazioni nel prezzo della ciprofloxacina.

Gli agenti di routine impiegare come abbiamo braccio di viaggio con un singolo farmaco per l’auto-trattamento e di conseguente diarrea del viaggiatore sono ben tollerati e nonabsorbed (<0.4%) rifaximin, anche se dovrebbe essere capito che il meno comunemente incontrati invasive batteriche non saranno coperti, o uno o l’assorbimento di farmaci con potenziale di indurre resistenza in extraintestinali flora. I farmaci assorbiti includono levofloxacina o ciprofloxacina, che non saranno efficaci contro ceppi resistenti agli antimicrobici (comprese le specie di Campylobacter resistenti ai fluorochinoloni) e azitromicina, che sembra fornire la massima copertura.

Un altro potenziale uso dell’azitromicina nei viaggiatori internazionali verso regioni in cui il rischio di diarrea è elevato è quello di impiegarlo preferenzialmente con scoperte durante la chemioprofilassi della rifaximina. Per un sottogruppo di persone in un programma serrato; per coloro in cui la malattia si è verificata in passato, suggerendo così una maggiore suscettibilità alla malattia ; per quelli con malattia di base che li rende più suscettibili alla diarrea o alle complicanze della malattia (ad esempio, diabete insulino-dipendente, cancro e AIDS); e per coloro che lo richiedono, la chemioprofilassi con rifaximina può essere somministrata per prevenire la malattia durante il viaggio in aree in cui il rischio di diarrea è elevato . La rifaximina è efficace nel prevenire la diarrea dovuta a E. coli diarreogenico e, probabilmente, la diarrea invasiva dovuta alle specie di Shigella . Per molte persone che scelgono di prendere rifaximin chemioprofilassi, azitromicina potrebbe essere aggiunto al loro kit di medicina di viaggio come terapia standby per la diarrea per i pazienti con malattia svolta. Per queste persone, se la malattia non si sviluppa durante un viaggio, l’azitromicina può essere salvata per i viaggi futuri che si verificano entro la durata di conservazione del farmaco.

Non è noto se l’autotrattamento con azitromicina per la diarrea del viaggiatore sarà efficace nel prevenire la sindrome cronica postinfettiva dell’intestino irritabile, che si verifica fino al 10% delle persone con diarrea batterica, comprese le persone con diarrea del viaggiatore . Sebbene i nostri studi che valutano i viaggiatori in Messico suggeriscano che una varietà di trattamenti per la diarrea del viaggiatore completamente stabilita (definita come passaggio di stools 3 feci non formate più un sintomo enterico) non prevengono la complicazione, non sappiamo se il trattamento precoce o l’inizio della terapia antimicrobica con il passaggio delle prime feci non formate potrebbe ridurre l’insorgenza di Lo studio futuro dovrebbe cercare questo potenziale con i farmaci antibatterici disponibili, inclusa l’azitromicina.

Riconoscimenti

Potenziali conflitti di interesse.H. L. D. ha ricevuto onorari dei relatori e borse di ricerca recenti, attraverso la sua università, da Salix Pharmaceutical, oltre a finanziamenti di ricerca passati da Pfizer.