Abstract

Un uomo giapponese di 68 anni ha presentato con Ascaris lumbricoides scarico dalla bocca. L ” infezione è stata sospettata di essersi verificato mentre il paziente era nelle Filippine. Questa migrazione A. lumbricoides si è verificata perché è stato utilizzato un inibitore della pompa protonica e la resezione di Billroth I è stata eseguita, riducendo la secrezione acida gastrica e aumentando il pH gastrico. Inoltre, il piloro era stato rimosso durante la resezione di Billroth I, consentendo un facile accesso allo stomaco. Il numero di alimenti importati, di migranti e rifugiati infetti e di viaggi all’estero è in aumento e questi fattori possono portare ad un aumento dell’infezione da A. lumbricoides anche in paesi con un’incidenza tipicamente bassa di tali infezioni. I medici devono tenere presente che le infezioni parassitarie possono verificarsi in aree non endemiche.

© 2018 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

L’ascaris lumbricoides è un parassita comune che colpisce un quarto della popolazione mondiale. Questo parassita è comunemente osservato nei paesi in cui le feci vengono utilizzate come fertilizzante e in assenza di sistemi fognari, in particolare nelle aree tropicali e subtropicali . Questa malattia era prevalente in Giappone intorno al tempo della seconda guerra mondiale, ma ora è raramente osservata. L’uso di letame artificiale senza feci umane e di sistemi fognari ha ridotto l’incidenza di infezioni parassitarie. A. l’infezione da lumbricoides si verifica per ingestione delle loro uova che contaminano il suolo o il cibo. Le uova si sviluppano nello stomaco e passano attraverso l’intestino tenue, il fegato e il polmone e infine si depositano nell’intestino tenue. L’infezione è generalmente asintomatica; tuttavia, complicazioni gravi, come anemia, ileo, polmonite eosinofila, colangite e pancreatite, possono svilupparsi in concomitanza . Qui, riportiamo un raro caso di infezione da A. lumbricoides in cui il parassita è stato scaricato attraverso la bocca dell’ospite. Anche se ci sono stati alcuni rapporti su questo argomento, a nostra conoscenza, questo è il primo rapporto che descrive chiaramente le cause.

Presentazione del caso

Il paziente era un uomo giapponese di 68 anni. Ha subito la resezione parziale dello stomaco tramite Billroth I 3 anni fa per il cancro gastrico e stava prendendo esomeprazolo (20 mg/die). Il suo compagno era un filippino, e ha viaggiato nelle Filippine 6 volte l’anno. Il paziente era di base a Manila, la capitale delle Filippine, e non ha visitato la campagna. Ha riferito di consumare cibo dalle bancarelle lungo la strada ed evitare cibi crudi. Cinque giorni prima della presentazione, si lamentava di una sensazione anormale nella sua faringe che migliorava con la deglutizione ripetuta. Il giorno prima della presentazione, il paziente ha manifestato sintomi simili, ha tossito, ha sentito un’ostruzione in bocca e ha estratto manualmente un verme lungo 20 cm (Fig. 1). Al momento del ricovero, i segni vitali del paziente erano normali e non aveva altre lamentele. Non sono state osservate anomalie negli esami del sangue e non è stato rilevato alcun aumento dell’immunoglobulina E (33 UI/dL) o dell’eosinofilia. Radiografia del torace e tomografia computerizzata addominale risultati erano normali. Per identificare gli agenti parassiti, è stato eseguito un esame fecale; abbiamo rilevato uova non embrionate e sospetti Ascaris spp. infezione. È stata eseguita un’endoscopia gastrointestinale superiore di emergenza. Sebbene non sia stato trovato alcun verme, è stata osservata una lieve ernia esofagea. Il pH del liquido gastrico era 6.8. Il verme è stato identificato come una femmina A. lumbricoides. Un mese dopo il trattamento, le uova non erano più presenti nelle feci del paziente.

Discussione

La forma parassitaria di A. lumbricoides è unica. Il suo ciclo di vita ha 4 fasi: embrionation, ingestione, migrazione della larva e maturazione. Le uova vengono escrete nelle feci e sono latenti nel terreno. Le uova aderiscono alle verdure e l’infezione inizia con l’ingestione delle uova. La membrana dell’uovo viene digerita dal succo gastrico, rilasciando le larve interne. Quando le larve raggiungono l’intestino tenue, passano attraverso la vena porta, il fegato, la vena epatica, il cuore destro e raggiungono il polmone. Le larve invadono gli alveoli, salgono alla faringe, entrano nell’esofago e maturano in vermi adulti nell’intestino tenue. L’infezione è generalmente asintomatica, ma in alcuni casi possono svilupparsi complicanze come ileo, polmonite eosinofila, colangite e pancreatite .

Il movimento di A. lumbricoides all’esofago è un evento raro. L’ascariasi esofagea è stata riportata in un ragazzo di 15 anni in India e in una donna di 70 anni in Cina . In questi casi, le immagini di bario a raggi X hanno mostrato l’ombra di A. lumbricoides nell’esofago. Altri due casi hanno riportato lo scarico di A. lumbricoides attraverso la bocca dell’ospite. Tuttavia, entrambi i pazienti segnalati erano incoscienti, con uno che è stato coinvolto in un incidente stradale e l’altro che ha subito una rianimazione cardiopolmonare di successo . Il comportamento di A. lumbricoides, che viene scaricato attraverso la bocca dell’ospite, può essere stato causato da una diminuzione dell’attività del tratto digestivo.

Nel caso attuale, ci sono 2 motivi per questo comportamento. A. lumbricoides non prospera in un ambiente acido e risiede tipicamente nell’ileo come sito parassita principale. La forte attività motoria di questo verme gli consente di rimanere nell’ileo senza soccombere alla peristalsi intestinale. Quando entra in contatto con l’acido gastrico mentre viaggia accidentalmente verso la bocca, generalmente cambia direzione per spostarsi verso il lato anale. Occasionalmente, entra nel tratto biliare nel tentativo di evitare l’acido gastrico e ostruisce il dotto biliare. L’ascariasi epatobiliare e pancreatica si verifica frequentemente nei paesi in via di sviluppo e sono le cause eziologiche nel 36,7, 23, 14,5 e 12,5% di tutti i casi di malattia biliare, pancreatite acuta, ascessi epatici e litiasi biliare, rispettivamente, nel Kashmir, in India . Nel caso attuale, l’assunzione di esomeprazolo, un inibitore della pompa protonica, e sottoposto a resezione Billroth I ha causato una riduzione della secrezione acida gastrica e un aumento del pH gastrico a 6,8; questo ha reso facile per A. lumbricoides migrare oltre lo stomaco alla bocca. Esomeprazolo aumenta il pH fino a circa 6 e mantiene un pH di 4 o superiore durante il 56,4% della giornata . Inoltre, la gastrectomia attraverso la resezione di Billroth I aumenta anche il pH gastrico.

La seconda ragione per la migrazione del verme oltre lo stomaco in questo caso potrebbe essere che il piloro, che è la parte più stretta nel tratto digestivo, è stato rimosso durante la resezione di Billroth I, consentendo così un facile accesso allo stomaco. La resezione di Billroth I è ampiamente utilizzata nella gastrectomia per ricostruire il piloro dello stomaco. Di conseguenza, consente il riflusso di bile, succo pancreatico e altri succhi intestinali, che probabilmente ristagnano nello stomaco residuo. L’endoscopia ha anche rivelato un’ernia hi esofagea. La resezione di Billroth I aumenta il rischio di esofagite da reflusso a causa di uno sfintere esofageo inferiore sciolto a causa dell’operazione e dei cambiamenti ormonali .

Il paziente era sospettato di aver acquisito l’infezione nelle Filippine. Le uova fecondate hanno 3 strati spessi, rendendo inefficaci gli antibiotici. Inoltre, A. lumbricoides uova sono noti per essere più resistenti rispetto ad altre uova di parassiti. Le uova rimangono infettive per 2 anni anche a temperature di congelamento, indicando che possono sopravvivere durante l’inverno e in alimenti surgelati importati contaminati . Gli studi hanno dimostrato che il tasso di contaminazione da agenti parassiti in tutto il mondo è elevato, rappresentando il 31,2% delle verdure acquistate dai bazar in Pakistan , il 66,3% delle verdure acquistate dai bazar in Marocco , il 34,7% delle verdure acquistate dai bazar in Polonia e il 25% delle verdure acquistate dai bazar in Iran . Il numero di viaggiatori è notevolmente aumentato negli ultimi dieci anni e questi viaggiatori sono a rischio di infezione. A causa dello sviluppo della logistica e della diversificazione del cibo, la quantità di cibo importato è aumentata e anche le verdure fresche sono disponibili a prezzi economici. Il Giappone è fortemente dipendente dagli alimenti importati e occorre prestare attenzione agli alimenti contaminati da agenti parassiti. Inoltre, le verdure coltivate biologicamente sono diventate sempre più popolari, ma esiste il rischio di infezione da fertilizzanti organici e senza pesticidi. Inoltre, il numero di immigrati e rifugiati provenienti da aree ad alto rischio di infezione è destinato ad aumentare. Infatti, negli Stati Uniti, circa 4 milioni di persone sono infette e la maggior parte di questi sono immigrati . I medici devono essere consapevoli delle infezioni parassitarie perché le malattie possono verificarsi in aree non endemiche.

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