Questo paziente ha l’artrite batterica?

L’artrite batterica è tipicamente divisa in artrite gonococcica e non gonococcica (NGA). L’artrite non gonococcica è di maggiore preoccupazione, perché è la più dannosa; pertanto, la diagnosi precoce e il trattamento sono fondamentali. La durata dell’infezione non trattata è il determinante più importante del danno articolare. Un’articolazione infetta può essere distrutta entro pochi giorni.

Staphylococcus aureus è l’organismo più comune. Questo non è cambiato per decenni, tuttavia, lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) sta chiaramente aumentando di frequenza. MRSA artrite settica è più comune nei pazienti che sono più anziani, hanno un maggior numero di condizioni di comorbilità medica, e sono stati ricoverati in ospedale negli ultimi sei mesi.

L’artrite settica non gonococcica si presenta tipicamente come una singola articolazione rossa, calda e gonfia. Il ginocchio è più comunemente colpito (45%), seguito dall’anca (15%), dalla caviglia (9%), dal gomito (8%), dal polso (6%) e dalla spalla (5%). L’artrite settica delle articolazioni interfalangee e metacarpofalangee delle mani è solitamente il risultato di lotte di pugno (“morsi di lotta”) o morsi di gatto. Possono essere presenti altri segni cardinali di infezione. L’esordio è relativamente rapido.

Possono essere coinvolte altre articolazioni e può verificarsi artrite settica poliarticolare. I pazienti con artrite settica poliarticolare sono spesso batteriemici e hanno un rischio più elevato di morte. Il coinvolgimento delle articolazioni sternoclavicolare, acromioclavicolare e sacro -iliaca è più comune nei consumatori di droghe per via endovenosa, per ragioni non chiare. Storicamente, l’artrite settica nei tossicodipendenti ha coinvolto comunemente Pseudomonas e altri batteri Gram-negativi, a causa di un’epidemia di abuso di pentazocina negli anni ‘ 70. La pentazocina si dissolve in acqua a temperatura ambiente, facilitando la contaminazione con batteri ambientali come Pseudomonas. Le infezioni gram-negative sono diventate molto meno comuni nei consumatori di farmaci per iniezione con un calo della disponibilità di pentazocina. Artrite settica gram-negativa oggi è occasionalmente visto in pazienti che sono più anziani, immunocompromessi, o hanno malattia di base del tratto urinario o gastrointestinale.

L’artrite settica gonococcica di solito si verifica come parte della sindrome dell’infezione gonococcica disseminata, in cui i pazienti hanno una combinazione di uretrite, tenosinovite, artrite settica e un’eruzione emorragica e pustolosa. I pazienti con questa sindrome sono solitamente più giovani e hanno generalmente buoni risultati.

La storia e la fisica possono portare alla fonte dell’infezione. Infezioni della pelle sono una causa comune di Staphylococcus aureus artrite batterica. Negli adulti, la diffusione ematogena è la via più comune di infezione. Le articolazioni precedentemente ferite o infiammate sono più comunemente infette. La batteriemia transitoria o persistente è alla base dell’importanza delle emocolture come parte della valutazione.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale più comune per l’artrite monoarticolare infiammatoria acuta è l’artrite cristallina. Gotta e pseudogotta comunemente colpiscono il ginocchio, caviglie e piccole articolazioni del piede. La presentazione può essere identica a quella di un’artrite settica NGA. La storia e fisica e laboratori possono fornire indizi per la differenziazione. Tuttavia, l’artrite settica non gonococcica e l’artrite cristallina non si escludono a vicenda. Pertanto, l’artrite settica dovrebbe essere esclusa in ogni caso di sospetta artropatia cristallina.

Altre condizioni possono anche causare monoartrite, ma di solito l’articolazione non è così infiammata. Si può essere cullati nel pensare che un giunto non è infetto da un organismo dannoso, sulla base di questa presentazione. Allo stesso modo, si può attribuire la presentazione subacuta alla malattia di base di un paziente (come l’artrite reumatoide). Tuttavia, è importante ricordare che le articolazioni precedentemente ferite o infiammate sono a più alto rischio di infezione e si verificano presentazioni non comuni di artrite settica.

Le altre diagnosi differenziali per l’artrite settica nongonococcica includono l’artrite di Lyme (in particolare nelle aree endemiche), artrite virale, e altri artrite batterica (tra cui l’artrite gonococcica). Nell’artrite tubercolare e fungina, l’articolazione interessata è solitamente più fresca e non presenta acutamente. La vigilanza è necessaria per rilevare questa forma di artrite infettiva e dovrebbe essere sospettata in forme croniche e particolarmente distruttive di artrite che non rispondono ad altri approcci antinfiammatori.

L’artrite infiammatoria acuta e cristallina può comprendere una presentazione atipica di un’artrite autoimmune, come RA o SLE; in alternativa, una spondiloartropatia, come l’artrite reattiva, psoriasica, enteropatica o la spondilite anchilosante, può presentarsi in questo modo. La febbre reumatica acuta o l’artrite post-streptococcica possono anche produrre un’articolazione infiammata cultura e cristallo-negativa. La vera artrite batterica può talvolta essere negativa alla coltura, sia a causa della somministrazione di antibiotici prima del campionamento, di una quantità inadeguata di liquido sinoviale, di ritardi nell’elaborazione del campione o della presenza di batteri fastidiosi che non crescono bene sui terreni di coltura convenzionali.

Quali test eseguire?

Test di laboratorio

Coltura del liquido sinoviale

Il test di laboratorio più critico per la diagnosi di un’artrite settica NG è la coltura del liquido sinoviale. Se si ottiene solo una goccia di liquido, inviarlo per questo test. Se hai un’altra goccia, esegui una macchia di grammo. Il liquido rimanente può essere inviato per l’analisi dei cristalli e il conteggio delle cellule.

I conteggi delle cellule superiori a 50.000 WBC / mm3 dovrebbero sollevare il sospetto per l’artrite settica di NG, sebbene i conteggi di questa grandezza possano essere veduti con l’artrite cristallina. Inoltre, i conteggi delle cellule più bassi non sono utili nell’esclusione dell’artrite settica. Quindi, la coltura del liquido sinoviale è il test più importante.

Gram stain

Gram stains può aiutare a fornire una guida per la terapia antibiotica empirica se positiva. Sebbene una macchia di gram negativa, in un contesto di alto sospetto per l’artrite settica, non precluda l’inizio della terapia antibiotica empirica. Allo stesso modo, l’identificazione dei cristalli non esclude l’infezione e la terapia antibiotica empirica può essere appropriata, in base alle circostanze cliniche.

Le macchie di grammo false positive possono essere segnalate da microscopisti inesperti, poiché la mucina e altri detriti possono essere scambiati per cocchi gram-positivi. Tipicamente, questi pseudo-cocchi sono molto più grandi degli organismi batterici, se visti alla stessa potenza ottica.

Emocolture

È importante prelevare emocolture e coltivare qualsiasi area trovata sull’EP che possa aver messo il paziente a rischio di diffusione ematogena. Sono necessarie colture genitali, anali e faringee per escludere l’artrite gonococcica nei pazienti in cui viene presa in considerazione tale diagnosi differenziale. Le sonde del gene dell’urina per GC devono essere eseguite in sospetta artrite gonococcica, poiché Neisseria gonorrhoeae può essere difficile da coltivare in coltura.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP sono utili, ma non sempre utili e possono erroneamente portarti lontano dalla diagnosi di artrite settica NG. Dovrebbero sempre essere interpretati nel contesto del contesto clinico.

Imaging

Raggi X

I raggi X ti daranno un senso di danno strutturale e forse l’urgenza di un intervento. Essi possono anche avvisare l’utente al più insolito (adulto) verificarsi di infezione articolare da una struttura contigua, come osteomielite. I raggi X seriali possono essere necessari per valutare l’integrità strutturale nel tempo. Il danno strutturale è suggerito da estese erosioni e perdita di spazio articolare. Nelle impostazioni avanzate le articolazioni possono essere indistinguibili. Le irregolarità corticali o periostali possono avvisare l’utente di infezione ossea sottostante. Tuttavia, gli adulti hanno maggiori probabilità di sviluppare artrite settica primaria e osteomielite secondaria.

RM

La RM può fornire importanti informazioni sulla possibilità di infezione in aree contigue. È particolarmente utile nella valutazione delle articolazioni che sono difficili da valutare formalmente su valutazione puramente clinica, come le articolazioni sternoclavicolari, sacroiliache e acromioclavicolari. Può determinare se le raccolte fluide sono settate o localizzate, che richiedono tecniche più aggressive per accedere e drenare. Gli ultrasuoni di un utente esperto possono fornire informazioni simili e possono guidare il posizionamento dell’ago per l’aspirazione.

Biopsia

Per l’artrite settica, la biopsia sinoviale non è indicata. Certamente, se NG artrite settica è esclusa e condizioni come l’artrite tubercolare, artrite fungina o atipica artrite di Lyme sono ancora nella diagnosi differenziale, biopsia con colorazione speciale, cultura e PCR può essere utile.

Interpretazione dei risultati del test

Se la macchia di gram è negativa, la terapia antibiotica empirica è ancora giustificata in situazioni in cui vi è un ragionevole sospetto di artrite settica. Le macchie di gram positive aiuteranno a guidare la terapia empirica fino al ritorno dei risultati della coltura (vedere Tabella I). È ragionevole considerare i cocchi Gram-positivi nei cluster come MRSA fino a prova contraria.

Tabella I.

Inoltre l’importanza di ottenere la cultura del liquido sinoviale, c’è poco uncontroverted prove che la storia, esame fisico, studi di laboratorio e raggi x sono adeguate o addirittura di utile per escludere NG artrite settica. Il medico esperto deve effettuare chiamate di giudizio.

Certamente, non tutti i versamenti articolari richiedono un’aspirazione e una cultura. Tuttavia, quando c’è potenziale per l’artrite settica, il clinico esperto non è dissuaso dalla coltura del liquido sinoviale e dal trattamento con antibiotici empirici in presenza di risultati clinici o test diagnostici misti o non supportati. Le conseguenze di una diagnosi mancata possono essere gravi distruzioni articolari.

Come devono essere gestiti i pazienti con artrite batterica?

Il trattamento empirico può essere guidato dai risultati della colorazione Gram, se disponibili. Una macchia di gram negativo o liquido insufficiente per eseguire una macchia di gram richiederebbe una terapia empirica basata sull’impostazione clinica. Modifiche nel trattamento possono essere apportate dopo il ritorno dei risultati della coltura (vedere Tabella I).

Se non sono disponibili risultati di colorazione gram e la terapia empirica è giustificata, si consiglia la copertura per MRSA. Questo approccio coprirà anche la maggior parte delle specie streptococciche. In popolazioni speciali, come gli immunosoppressi o pazienti con infezioni croniche (come UTI), o infiammazione/infezioni del colon o cancro, è necessaria l’aggiunta di copertura per gli organismi Gram-negativi. Negli individui più giovani, sessualmente attivi, deve essere considerata la copertura per l’artrite gonococcica, oltre all’MRSA.

Se la macchia di Gram mostra cocchi Gram-positivi in cluster, la copertura per MRSA è saggia fino al ritorno dei risultati della coltura. Le infezioni da streptococco saranno empiricamente coperte dalla maggior parte degli antibiotici per MRSA.

Le barre gram-negative sulla macchia di gram richiedono una copertura adeguata (vedi Tabella I), ma può essere saggio coprire anche lo Staphylococcus aureus fino a quando i risultati della coltura non sono tornati. I risultati della cultura e della sensibilità consentiranno il perfezionamento della terapia antibiotica.

La durata e la via della terapia sono state definite aneddoticamente con un ragionevole accordo. C’è una scarsità di studi di alta qualità nella letteratura per adulti che affrontano questo. Le meta-analisi sono ostacolate da piccoli studi di progettazione scadente o incoerente. Nonostante ciò, vi è un ragionevole accordo sulla durata e sulla via della terapia.

Con variazioni basate sull’impostazione clinica, un totale di 6 settimane di terapia antibiotica è di solito sufficiente per sradicare l’infezione. In genere, le prime 2-3 settimane vengono somministrate per via endovenosa.

Sebbene manchino studi di alta qualità, vi è un forte accordo sul fatto che il drenaggio delle articolazioni con elevati conteggi WBC sia garantito per prevenire danni e distruzione alla cartilagine e ad altri tessuti. Sembra esserci una sottile preferenza per il drenaggio aperto (artrotomia), tuttavia, è perfettamente ragionevole aspirare in serie articolazioni facilmente accessibili. Il drenaggio aperto o l’artroscopia possono essere necessari per il fluido settato o altamente loculato o per il fluido di difficile accesso mediante aspirazione articolare.

Ancora una volta, ci sono poche prove, ma molto accordo sul fatto che il drenaggio dovrebbe continuare fino a quando il conteggio WBC scende costantemente al di sotto di 50.000 WBC / mm3.

Semplice esercizio ROM è saggio (entro i limiti dell’impostazione). Tuttavia, la terapia fisica più aggressiva dovrebbe essere riservata fino a dopo che l’infiammazione acuta si è risolta. L’entità del cuscinetto di peso può essere determinata in gran parte dal paziente, purché l’articolazione sia stabile.

Cosa succede ai pazienti con artrite batterica?

La durata dell’infezione non trattata è il determinante più importante dell’esito nell’artrite settica NG. La diagnosi precoce e il trattamento migliorano i risultati. Un’articolazione settica NG non trattata può essere distrutta in pochi giorni. Alcune articolazioni rese terminali da artrite settica possono essere suscettibili di artroplastica articolare totale, una volta che l’infezione è stata debellata.

Come utilizzare team care?

Le domande riguardanti la scelta della terapia antibiotica, in particolare in contesti complicati, possono richiedere l’assistenza di un consulente di malattie infettive. Un reumatologo o un radiologo interventistico può essere necessario per accedere a articolazioni più difficili. Gli ortopedici possono essere necessari per accedere a articolazioni profonde o articolazioni che sono settate o dove il fluido è loculato o sequestrato. Gli ortopedici sono necessari anche per il drenaggio aperto (artrotomia), l’artroscopia o raramente la biopsia ossea delle aree contigue. Gli ortopedici possono eseguire artroplastica articolare totale dopo che l’infezione è stata debellata.

È necessaria un’attenzione particolare all’attrezzatura per il drenaggio delle ferite.

La terapia fisica e / o occupazionale è limitata alla ROM durante la fase acuta. Successivamente, viene prestata attenzione all’ottimizzazione della ROM e della funzione; con il rafforzamento dei muscoli che circondano l’articolazione interessata. PT e OT svolgono un ruolo importante nella preparazione del paziente per l’artroplastica totale imminente e durante il periodo di riabilitazione.

Esistono linee guida di pratica clinica per informare il processo decisionale?

Non ci sono linee guida pratiche cliniche.

Altre considerazioni

• 711.0 Piogeni artrite

• 716.6 non specificato monoarthritis

• 716.5 non specificato polyarthropathy o poliartrite

• 711.9 artrite infettiva non specificata

• 711.4 Artropatia associata ad altri batteri malattie (non gonococco o menningococcus)

• 81.91 Artrocentesi

Per la maggior parte semplici casi di artrite settica, i primi giorni di terapia antibiotica intravenosa è dato in ospedale. Il paziente viene solitamente dimesso con accordi per la terapia domiciliare IV non appena sono clinicamente migliorati e il conteggio dei globuli bianchi nell’articolazione interessata scende al di sotto di 50.000 WBC/mm3.

Qual è la prova?

Ross, JJ.. “Artrite settica delle articolazioni native”. Infettare Dis Clin Nord Am. vol. 31. 2017. pp. 203-218. (Questo recente aggiornamento affronta presentazione clinica, identificando caratteristiche e modelli.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. “L’utilità della PCR multiplex per l’identificazione dei batteri nell’infezione articolare”. J Clin Laboratorio Anale. vol. 3. 2010. pp. 175-81. (Questa tecnologia emergente ha il potenziale per ridurre l’intervallo tra diagnosi e trattamento e il potenziale per risultati migliori derivanti da un intervento precoce e specificamente diretto.)

Chander, S,, Coakley, G. ” Cosa c’è di nuovo nella gestione dell’artrite settica batterica?”. Curr Infect Dis Rep. vol. 5. 2011. pp. 478-84. (La condizione attuale e le tendenze future della gestione sono trattate in questa revisione di epidemiologia, diagnosi e trattamento.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. “Cosa stiamo facendo per l’artrite settica? Un sondaggio di reumatologi e chirurghi ortopedici con sede nel Regno Unito”. Rheumatol di Clin. vol. 5. 2011. pp. 707-10. (Questo documento confronta e contrasta le opinioni sul drenaggio chiuso rispetto a quello aperto delle articolazioni settiche nel Regno Unito. Non è generalizzabile e non raggiunge conclusioni chiare, ma è un esempio di una delle diverse aree dell’artrite settica in cui l’opinione domina le prove nel processo decisionale a causa della mancanza di prove ben condotte.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. “Aperto rispetto al trattamento artroscopico dell’artrite settica acuta del ginocchio nativo”. J osso giunto Surg Am. vol. 99. 2017. pp. 499-505. (In questo studio, i risultati sono stati superiori nei pazienti con artrite batterica del ginocchio trattati con artroscopia, piuttosto che aprire il drenaggio chirurgico. Tuttavia, la generalizzabilità è limitata dal design a centro singolo, retrospettivo, non randomizzato.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. “Artrite gonococcica e non gonococcica”. Rheum Dis Clin Nord Am. vol. 1. 2009. pp. 63-73. (Un’ampia recensione che consente al lettore di confrontare e contrastare queste due forme di artrite batterica.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. “Meticillin-resistant Staphylococcus aureus settical arthritis: an emerging clinical syndrome”. Reumatologia (Oxford). vol. 44. 2005. pp. 1197-8.

Al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. “Staphylococcus aureus resistente alla meticillina contro l’artrite settica ematogena adulta dello Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina”. Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. pp. 537-42. (Questi studi retrospettivi confrontano l’artrite settica a causa di Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina e resistente, comprese le differenze nelle condizioni di comorbidità, presentazioni, trattamenti e risultati.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. “Artrite settica”. Miglior Pract Res Clin Rheumatol. vol. 3. 2011. pp. 407-21. (Questo documento è una recente revisione della diagnostica e della terapia per l’artrite settica.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. “Artrite settica: algoritmo diagnostico e terapeutico corrente”. Curr Opin Reumatol. 2008. pp. 457-62. (Questa recensione evidenzia la mancanza di una medicina basata sull’evidenza di alta qualità per guidare i medici nella gestione dell’articolazione infiammata.)
**L’autore originale di questo capitolo è stato il Dr. Raymond Pertusi. Il capitolo è stato rivisto dal Dr. John J. Ross.