Panoramica degli agenti iniettabili utili per la terapia parodontale non chirurgica

Laura Webb

Le procedure di terapia parodontale non chirurgica (NSPT) sono generalmente procedure elettive che richiedono anestetici di durata intermedia (vedere Tabella 1). Tutto ciò di cui abbiamo bisogno per fornire un’anestesia locale sicura ed efficace per i nostri pazienti è a nostra disposizione. Quindi, come scegliamo? La selezione degli agenti per NSPT deve essere basata sul profilo del paziente, sulla durata della procedura e sulla necessità di emostasi. Una panoramica degli agenti importanti (nomi generici) disponibili negli Stati Uniti è anche discusso di seguito, così come le loro considerazioni generali in quanto si riferiscono a NSPT con pazienti adulti.

Agenti e vasocostrittori

Tutti gli anestetici locali dentali iniettabili disponibili oggi in Nord America sono anestetici locali ammidici. Questi agenti sono sicuri, non allergenici, di solito metabolizzati nel fegato ed escreti dai reni (eccezioni discusse in seguito). Sono anche vasodilatatori lievi, che si traducono in un aumento del tasso di assorbimento anestetico nel flusso sanguigno, un aumento del rischio di tossicità sistemica, riduzione della durata d’azione e aumento del sanguinamento nell’area.

I vasocostrittori vengono aggiunti agli agenti anestetici locali per contrastare le proprietà vasodilatatorie. Restringendo i vasi sanguigni nella zona, l’assorbimento è diminuito, con conseguente riduzione del rischio di tossicità sistemica, aumento della durata d’azione e aumento dell’emostasi.

Quando si fornisce l’anestesia locale, devono essere utilizzati agenti contenenti vasocostrittori a meno che non vi sia una ragione convincente o una controindicazione assoluta per non usarli.1 Una controindicazione assoluta descrive una circostanza in cui un farmaco non deve essere somministrato in nessuna circostanza perché non è sicuro. Una controindicazione relativa descrive una circostanza in cui il farmaco può essere usato con attenzione dopo una ponderata considerazione del rischio rispetto al beneficio e quando non è disponibile un’alternativa più sicura. La maggior parte dei pazienti che trattiamo rientrano in quest’ultima categoria perché ci sono poche controindicazioni assolute alla somministrazione di agenti anestetici locali dentali per i pazienti che sono eleggibili per procedure elettive, come NSPT (vedi Tabella 2).

I due vasocostrittori che sono disponibili negli Stati Uniti sono epinefrina e levonordefrina. L’epinefrina è disponibile negli anestetici dentali lidocaina, articaina, prilocaina e bupivacaina. Nelle cartucce dentali degli Stati Uniti, l’epinefrina è formulata in concentrazioni 1:50.000, 1:100.000 e 1:200.000. Va notato che la durata dell’effetto per l’anestesia pulpare e dei tessuti molli è essenzialmente la stessa con tutte queste concentrazioni vasocostrittore, e quindi si raccomanda la concentrazione più bassa disponibile. Le concentrazioni 1:100.000 e 1:200.000 forniscono solitamente la buona emostasi per NSPT. Gli agenti con 1: 200.000 epinefrina possono essere utili quando è necessario limitare la dose di vasocostrittore (vedere Tabelle 2, 3).1-3 La più alta concentrazione, 1:50.000, è raccomandato solo quando è richiesta un’ulteriore emostasi e deve essere somministrato in volume molto piccolo come iniezioni di infiltrazione (papillari) adiacenti al sito di sanguinamento.1-3 Levonordefrin è un sesto potente come epinefrina ed è disponibile solo in 2% mepivacaina e 1:20.000 levonordefrin. Fornisce significativamente meno emostasi di epinefrina e quindi è meno utile per NSPT. Levonordefrin è assolutamente controindicato nei pazienti che assumono antidepressivi triciclici.1 A volte, a causa di problemi di produzione, levonordefrin non è disponibile.

Come discusso sopra, ci sono poche controindicazioni assolute per l’uso di un vasocostrittore per i pazienti eleggibili per NSPT. Nella maggior parte delle situazioni, limitare la quantità di vasocostrittore che un paziente riceve produce un beneficio adeguato senza compromettere la sicurezza del paziente.

Ad esempio, i pazienti con una controindicazione relativa per i vasocostrittori spesso possono ricevere la dose più bassa possibile di adrenalina, per non superare la dose massima raccomandata “cardiaca” di 0,04 mg per appuntamento (vedere Tabella 3). I rischi di usare l’epinefrina contro i benefici dovrebbero sempre essere considerati. Ricordiamo, però, che un controllo inadeguato del dolore può causare il rilascio di quantità imprevedibili di epinefrina endogena, forse superiore alla dose che sarebbe fornita dall’igienista. Più un paziente è compromesso dal punto di vista medico, maggiore è la necessità di un’anestesia profonda.1,2

Tutte le cartucce di anestetico locale dentale con vasocostrittori contengono conservanti bisolfiti. I bisolfiti si trovano comunemente anche negli alimenti e nelle bevande. È stata riportata ipersensibilità ai bisolfiti, in particolare con gli asmatici (2 Pazienti che hanno dimostrato una vera allergia ai bisolfiti non devono ricevere un agente anestetico locale contenente vasocostrittori (una controindicazione assoluta).

Agenti specifici

Lidocaina-Commercializzato nel 1948, la lidocaina era il primo anestetico locale dell’ammide e un grande miglioramento sopra gli agenti dell’estere precedentemente disponibili. Rimane il gold standard con cui tutti gli altri sono giudicati e detiene il 49% della quota di mercato degli Stati Uniti.4 È composto con epinefrina come 2% lidocaina, 1:100.000 epinefrina e 2% lidocaina, 1: 50.000 epinefrina. La lidocaina è assolutamente controindicata nei pazienti con vera allergia agli anestetici locali di tipo ammidico (estremamente improbabile) o nei pazienti con allergia nota al bisolfito.

Mepivacaina-Commercializzato nel 1960, è disponibile come 2% mepivacaina, 1:20.000 levonordefrin e 3% mepivacaina (pianura). Mepivacaina ha un effetto vasodilatatore più mite rispetto alla maggior parte delle altre ammidi e quindi può essere utile con i pazienti per i quali vasocostrittore è controindicato e non può ricevere 4% prilocaina pianura.

Tuttavia, la durata dell’azione per la pianura di mepivacaina 3% è breve. La mepivacaina è assolutamente controindicata nei pazienti con vera allergia agli anestetici locali di tipo ammidico (estremamente improbabile) o con la formulazione di 1: 20.000 levonordefrin, nei pazienti con allergia nota al bisolfito o con antidepressivi triciclici.

Prilocaine-commercializzato nel 1965, la prilocaina è meno tossica e meno potente della lidocaina o del mepivacaine e fornisce una durata leggermente più lunga di azione. È disponibile come 4% prilocaina 1:200.000 epinefrina e 4% prilocaina (pianura).

Una caratteristica interessante per quanto riguarda la prilocaina plain è che non solo ha un effetto vasodilatatore più lieve rispetto alla maggior parte delle altre ammidi, ma, quando fornisce un’iniezione di blocco, è l’unico anestetico locale normale di durata intermedia. Può essere una buona scelta per i pazienti per i quali il vasocostrittore è controindicato. Entrambe le formulazioni della prilocaina di 4% sono raccomandate per i pazienti con sensibilità dell’epinefrina e che richiedono la durata intermedia di azione.

la Prilocaina riduce il sangue di ossigeno-capacità di carico in dosi più elevate (con dosi superiori la massima dose raccomandata) e, pertanto, è relativamente controindicato per l’uso con i pazienti a rischio di metaemoglobinemia, i pazienti con problemi di ossigenazione come l’anemia falciforme, cardiaco/insufficienza respiratoria, e anche per pazienti che assumono paracetamolo o fenacetina perché methemoglobin livelli sono aumentati.

Poiché la prilocaina è anche metabolizzata nei polmoni e nei reni, viene metabolizzata più facilmente dal fegato rispetto alla lidocaina o alla mepivacaina. Inoltre, cancella i reni più rapidamente di altri gli altri ammidi.1 La prilocaina è assolutamente controindicata nei pazienti con vera allergia agli anestetici locali di tipo ammidico (estremamente improbabile) e se si utilizza la formulazione di epinefrina 1:200,000, in pazienti con allergia nota al bisolfito.

Articaine-Articaine è stato disponibile in Europa dal 1976, ma non è stato commercializzato negli Stati Uniti fino al 2000. È il secondo anestetico locale più popolare negli Stati Uniti, attualmente in possesso del 35,6% della quota di mercato degli Stati Uniti, ed è il principale anestetico dentale in Canada e in Europa.4

La sua popolarità è stata attribuita a tassi di successo di iniezione più elevati legati all’aumento della solubilità lipidica e alla diffusione più rapida attraverso i tessuti duri e molli, compresa l’anestesia della radice palatale con iniezioni buccali e l’anestesia mandibolare con iniezioni sopraperiostali.I rapporti 1,5 – 7 indicano anche una durata più profonda e più lunga dell’anestesia.6

Classificato come ammide con caratteristiche di ammide ed estere, è 1,5 volte più potente della lidocaina e ha una tossicità simile. Negli Stati Uniti, è composto con epinefrina come 4% articaina, 1:100.000 epinefrina e 4% articaina, 1: 200.000 epinefrina. La biotrasformazione si verifica sia nel plasma che nel fegato. A causa della sua composizione unica e della sua via di biotrasformazione, l’emivita di eliminazione (tempo richiesto per il 50% di un farmaco da rimuovere dal sangue) dell’articaina, come riportato dai produttori,è di soli 44 minuti, 4 più del doppio rispetto a tutti gli altri agenti ammidici, con conseguente riduzione del rischio di tossicità del sistema (vedere Tabella 4). Ciò è significativo, in particolare, per i pazienti per i quali si può desiderare un più alto tasso di biotrasformazione (bambini, compromessi dal punto di vista medico, gravidanza, allattamento, malattie del fegato, ecc.). Alcuni esperti riferiscono che l’emivita di eliminazione dell’articaina è di soli 27 minuti (2,7 ore per diminuire il livello ematico del 98,5%)-ancora più rapida!1

L’articaina è assolutamente controindicata nei pazienti con una storia nota di ipersensibilità agli anestetici locali del tipo ammidico o nei pazienti con allergia nota al bisolfito.

Altre considerazioni

C’è stata qualche polemica sull’uso di anestetici locali al 4% come la prilocaina e l’articaina per quanto riguarda l’aumento della neurotossicità e l’aumento del rischio di parestesia.1,2,8,9 Solo uno studio (Pogrel 2012) è stato di natura clinica ed è stato “basato su pazienti effettivamente visti ed esaminati da un singolo clinico.”9 Nello studio Pogrel, è stato determinato che il numero di casi di parestesia da articaina era proporzionale alla sua quota di mercato. Altri rapporti sono stati di natura retrospettiva, dipendenti da rapporti di negligenza e, pertanto, potrebbero essere stati suscettibili di bias di segnalazione.9

In un recente studio di neurotossicità anestetica locale in vitro, si è concluso che l’articaina era la meno neurotossica e aveva il profilo di sicurezza più favorevole rispetto a lidocaina, mepivacaina e prilocaina.8

Altri esperti affermano che la parestesia è più spesso correlata a traumi meccanici, non a traumi chimici, perché il nervo linguale si trova nel percorso dell’ago dentale affilato durante la fornitura del blocco IA. Questa opinione è sostenuta, in parte, dalle seguenti:

• il 95% delle parestesie casi si verificano nella mandibola (di solito nervo linguale)

• non Ci sono rapporti di parestesia dopo la presentazione dei Gow-Porte e Vazirani-Akinosi iniezioni (dove nervo linguale non è nelle vicinanze)

• non Ci sono rapporti di parestesia dopo l’uso di articaine in medicina.10

Sono necessari ulteriori studi, in quanto l’evidenza è inconcludente per quanto riguarda un maggiore rischio di parestesia con l’uso di articaina rispetto agli altri anestetici locali.

Scegliamo agenti anestetici locali in base al nostro giudizio professionale, alle esperienze e al profilo del paziente. Le informazioni riguardanti i dosaggi, la sicurezza e l’efficacia degli agenti vengono costantemente aggiornate. L’esplorazione continua della letteratura scientificamente basata per quanto riguarda gli agenti anestetici locali è essenziale in modo da possiamo assicurare la fornitura efficace e sicura di anestesia locale per i nostri pazienti. RDH

1. Malamed S. (2013) Manuale di anestesia locale. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) Anestesia locale per l’igienista dentale. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) Anestesia, un problema di cliniche di chirurgia orale e maxillo-facciale. Elsevier.
4.Settodonte. www.septodont.com.
5.Katyal V. L’efficacia e la sicurezza dell’articaina rispetto alla lignocaina nei trattamenti dentali: una meta-analisi. J Dent. 2010 Aprile; 38 (4): 307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. Insorgenza e durata periodi di articaina e lidocaina su infiltrazione mascellare. j. prosdent. 2005 Ottobre; 94(4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Efficacia anestetica di articaina e lidocaina per il blocco nervoso incisivo/mentale. J Endod. 2010 Mar; 36 (3): 438-41.
8.Malet A, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. Gli effetti citotossici comparativi di diversi anestetici locali sulla linea cellulare del neuroblastoma umano. Anestesia & Analgesia. 2015 Mar; 120 (3): 589-596.
9.Pogrel. MAMMA. Danni permanenti ai nervi da blocchi nervosi alveolari inferiori-un aggiornamento corrente. 2012 Ottobre; J CDA; 40 (10): 795-797.
10.Malamed, S. Un rinascimento in anestesia locale, Seminari internazionali, 2 maggio 2015; Sacramento CA.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, è un medico esperto, educatore e relatore che ha fondato LJW Education Services (ljweduserv.com). Fornisce corsi di metodologia educativa e servizi di consulenza di accreditamento per allied dental education programs e corsi CE per medici. Laura parla frequentemente sui temi dell’anestesia locale e della strumentazione parodontale non chirurgica. Lei è stato il destinatario del 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. Lei è stato il destinatario del 2012 ADHA Alfred C. Fones Award. Laura può essere raggiunto a [email protected].