L’allergia è una reazione eccessiva avversa da parte del sistema immunitario a una sostanza innocua. Un’allergia alimentare si verifica quando componenti specifici di un alimento (tipicamente proteine) sono riconosciuti da anticorpi o cellule allergene-specifici, provocando reazioni immunologiche specifiche che provocano sintomi caratteristici
. L’allergia alimentare è un importante problema di salute pubblica che colpisce sia gli adulti che i bambini
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L’allergia alle proteine del latte vaccino (CMPA) è la risposta anormale alle proteine presenti nel latte vaccino o nei prodotti contenenti proteine del latte. La prevalenza riportata di CMPA varia a causa di possibili interpretazioni errate di presunte reazioni al latte e criteri diagnostici, ed è spesso sopravvalutata. Uno studio paneuropeo che utilizza il gold standard food challenge test per la diagnosi ha confermato la CMPA in circa l ‘ 1% dei bambini di età fino a due anni
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L’identificazione della CMPA può essere difficile perché i sintomi tipici non sono specifici della CMPA da sola e sono invece comuni nei bambini (ad es. eruzioni cutanee, reflusso, coliche e diarrea). Se non trattata, la CMPA può portare a una crescita vacillante, sintomi spiacevoli persistenti e in rari casi può essere pericolosa per la vita. Inoltre, CMPA è spesso confuso con intolleranza al lattosio, rendendo la diagnosi ancora più difficile,
. Il lattosio è un componente del latte e dei prodotti lattiero-caseari; un’intolleranza può verificarsi quando manca la lattasi, l’enzima necessario per rompere il lattosio in glucosio e galattosio. Questo malassorbimento porta ad effetti collaterali gastrointestinali (ad es. gonfiore, diarrea e flatulenza), ma l’intolleranza al lattosio è altamente improbabile in un bambino di età inferiore a tre anni a meno che non abbiano una storia di un’infezione gastrointestinale
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Questo articolo fornisce una panoramica di come farmacisti, team di farmacie e altri operatori sanitari possono aiutare a identificare un bambino con possibile CMPA, garantendo una diagnosi tempestiva e l’avvio del piano di gestione più appropriato. Ulteriori informazioni possono essere trovate nella linea guida Allergia al latte nelle cure primarie (MAP)
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Come si verifica l’allergia alle proteine del latte vaccino?

Le proteine del latte vaccino possono essere presenti nel latte materno se la madre ha latte vaccino nella sua dieta, ed è anche nella formula proteica del latte vaccino. Le reazioni possono essere mediate da immunoglobuline E (IgE) o non-IgE mediate.

Reazioni mediate dalle IgE

Queste reazioni sono generalmente di rapida insorgenza e si verificano quando la proteina del latte (l’allergene) si lega a un’IgE specifica del latte sulla superficie dei mastociti (sulla pelle e nel sangue) che riconoscono la proteina come nociva. In risposta a ciò, IgE avvia un processo di segnalazione intracellulare, che porta al rilascio di istamina e altri marcatori infiammatori che producono risposte tissutali locali caratteristiche di una reazione allergica (vedere Tabella 1).

Le reazioni IgE-mediate si verificano più comunemente nei bambini alimentati con formula o all’inizio dell’alimentazione mista
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Non IgE-mediata reazioni

la Diagnosi di linfoma non-IgE-mediata allergia al latte è più difficile perché non c’è nessun rapporto temporale con l’ingestione. I sintomi sono anche comunemente osservati nei bambini che non hanno CMPA. I sintomi possono comparire dopo un paio d’ore, ma possono anche essere ritardati fino a 72 ore dopo l’ingestione di proteine del latte vaccino; il bambino può essere nutrito in formula, allattato esclusivamente al seno, o può verificarsi all’inizio dell’alimentazione mista. I sintomi tendono ad intensificarsi con l’aumentare dell’esposizione all’allergene; pertanto, si osserva che si accumulano per un periodo di tempo successivo all’esposizione ricorrente attraverso l’alimentazione (vedere Tabella 2).

Le prove del Regno Unito mostrano che la maggior parte dei bambini che presentano sospetta CMPA cade in un’espressione clinica “da lieve a moderata” di allergia non mediata da IgE
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fattori di Rischio

i Bambini che hanno confermato allergie alimentari o comorbidità (eczema) sono più probabilità di avere CMPA. C’è anche una maggiore probabilità se c’è una storia familiare di atopia, come allergie o asma,
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Sintomi

Spesso, i sintomi riscontrati con CMPA sono presentazioni comuni che potrebbero non avere alcuna associazione con CMPA. In generale, la CMPA deve essere sospettata nei bambini che presentano uno o più dei segni e sintomi elencati (vedere Tabella 1 e Tabella 2), e in particolare nei bambini con sintomi persistenti che coinvolgono diversi sistemi di organi. CMPA dovrebbe anche essere sospettata nei bambini con sintomi che non rispondono adeguatamente alla gestione usuale e un rinvio dovrebbe essere fatto al medico di famiglia per ulteriori indagini
. Interrogare i genitori e gli assistenti sui sintomi del loro bambino aiuterà la diagnosi (vedi Riquadro 1).

Diagnosi

Le manifestazioni cliniche della CMPA sono variabili per tipo e gravità, rendendola un’allergia difficile da diagnosticare. È necessaria un’attenta anamnesi specifica per età e malattia, con indagini pertinenti, guidate dal meccanismo sospetto della reazione. Per i bambini con reazioni immediate IgE-mediate, test allergologici (ad es. test di puntura cutanea o esame del sangue specifico per anticorpi IgE) dovranno essere intrapresi per confermare la diagnosi
. Può anche essere appropriato per il medico di famiglia del bambino riferirli ad una clinica di allergia per ulteriore consiglio.

Per sospetta CMPA non mediata da IgE, le indagini includeranno una dieta di eliminazione diagnostica per vedere se i sintomi migliorano, seguita da una reintroduzione pianificata per verificare se i sintomi si ripresentano quando il latte viene aggiunto di nuovo nella dieta. La determinazione di quali indagini sono necessarie e la diagnosi formale sono di solito intraprese dal medico di famiglia o da un pediatra con un interesse per l’allergia.

Trattamento

Nei neonati, l’eczema può iniziare con un’eruzione cutanea secca e pruriginosa sulle guance, che si diffonde su tutto il corpo. Il trattamento con l’uso di routine di emollienti previene la secchezza della pelle e dovrebbe ridurre il prurito. I corticosteroidi attuali possono essere raccomandati se gli emollienti da soli non sono efficaci
. Le fiammate dopo l’ingestione di latte vaccino possono indicare CMPA, specialmente se sono presenti altri sintomi concomitanti.

I mangimi ispessiti sono formulati per ridurre la gravità e l’insorgenza di rigurgito; tuttavia, può essere comune per i bambini sperimentare frequenti vomito e dolore addominale dopo l’alimentazione. Alginato di sodio può anche essere sperimentato nei bambini per alleviare tali sintomi
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La colica è un’altra presentazione comune nelle farmacie ed è definita come quando un bambino altrimenti sano piange per almeno tre ore al giorno, per tre giorni alla settimana, per almeno tre settimane e può essere causato dal vento intrappolato. I genitori devono essere avvisati di tenere il bambino in posizione verticale per aiutare qualsiasi passaggio del vento e, se l’allattamento al seno, la madre deve essere avvisata di evitare caffeina, alcol, cibi piccanti e cioccolato in quanto questi possono aggravare le coliche nel bambino. Anche se ci sono poche prove per l’uso, agenti antischiuma o prodotti contenenti bicarbonato di sodio (ad esempio acqua gripe) possono essere provati
. CMPA dovrebbe essere considerata una possibilità se queste opzioni non hanno successo.

Molti bambini soffrono di stitichezza che generalmente si risolvono senza trattamento. Allo stesso modo, la diarrea deve risolversi entro 24 ore nei neonati di età inferiore a un anno o entro 48 ore nei bambini di età inferiore a tre anni. Un neonato con costipazione cronica o diarrea deve essere indirizzato al medico di famiglia per ulteriori indagini
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I genitori devono essere informati di mantenere il bambino (se di età superiore ai sei mesi) adeguatamente idratato con acqua in caso di vomito o diarrea in corso fino alla risoluzione di questi sintomi. Se si sospetta CMPA, i genitori non dovrebbero essere avvisati di provare altri sostituti del latte da banco.

Sospetta CMPA

Se viene sospettata o diagnosticata la CMPA, deve essere prescritta una formula ipoallergenica appropriata per il bambino (vedere Tabella 3).

Trattamento per sintomi da lievi a moderati: CMPA mediata da IgE e non IgE

Se la madre allatta esclusivamente al seno, deve essere avvisata di escludere dalla sua dieta tutto il latte vaccino e i prodotti a base di latte vaccino
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Se il bambino viene nutrito con formula, dovrebbe essere testato con una formula ampiamente idrolizzata (eHF).

Se il bambino riceve sia latte materno che latte artificiale, la madre dovrebbe escludere il latte vaccino dalla sua dieta e usare eHF quando sono necessari ricarichi. Se il bambino era asintomatico allattato al seno da solo, la madre può continuare a consumare latte nella sua dieta
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Se la causa di questi sintomi è CMPA, non dovrebbero più verificarsi in sospetta malattia IgE-mediata dove c’è una reazione immediata. Nella sospetta malattia non mediata da IgE, tuttavia, i sintomi di solito si risolvono entro due o quattro settimane dall’inizio della dieta di esclusione.

Nella malattia non-IgE-mediata, la diagnosi è dimostrata dalla reintroduzione del latte, con una reintroduzione della formula o con l’aggiunta di latte nella dieta della madre. Le proteine del latte devono essere evitate per un massimo di quattro settimane (minimo due settimane) fino a quando non si è verificato un netto miglioramento dei sintomi perché potrebbero essere stati causati da altri fattori. La reintroduzione non deve essere presa in considerazione se il bambino non sta bene. Il latte vaccino dovrebbe essere reintrodotto lentamente e i genitori dovrebbero tenere un registro di ciò che il bambino consuma durante il periodo di reintroduzione, così come eventuali sintomi (e.g. vomito, cambiamenti intestinali, eruzioni cutanee o cambiamenti nel loro eczema)
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Trattamento per sintomi gravi: le reazioni immediate mediate da IgE con gravi sintomi respiratori e/o cardiovascolari richiedono un trattamento di emergenza e il ricovero in ospedale. Una volta diagnosticato, il consumo di latte vaccino dovrebbe essere escluso dalla madre se il bambino viene allattato al seno e una formula di aminoacidi (AAF) dovrebbe essere utilizzata se il bambino è nutrito con formula. Il bambino deve anche essere sotto la cura di un servizio di allergia pediatrica
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Trattamento per sintomi gravi: non-IgE mediata

Con sintomi gravi, il consumo di latte vaccino deve essere escluso dalla madre se ci sono sintomi dall’allattamento al seno da solo e un AAF sarà necessario se il bambino è nutrito in formula. AAF può anche essere prescritto dopo uno studio di eHF se non c’è stato un chiaro miglioramento dei sintomi. Tuttavia, i genitori devono essere consapevoli del fatto che possono essere necessarie fino a quattro settimane prima che i sintomi si stabilizzino una volta che un bambino è iniziato con una dieta di esclusione
. Tutti i bambini con sintomi gravi hanno bisogno di un rinvio urgente al loro medico di famiglia per un ulteriore rinvio ad una clinica pediatrica di allergia.

Opzioni di formula

I prodotti a base di soia non sono raccomandati per i bambini di età inferiore ai sei mesi perché contengono fitoestrogeni. Inoltre, alcuni bambini possono anche essere allergici alla soia. L’allergia alla soia IgE-mediata, concomitante alla CMPA, è stimata al 7-14%, ma è molto più alta nell’allergia alla soia non IgE-mediata, concomitante alla CMPA, intorno al 30-50%
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Le formule parzialmente idrolizzate vendute nei supermercati hanno proteine che sono solo parzialmente scomposte e possono anche causare una reazione allergica. La formula a base di latte di capra causerà anche reazioni nella stragrande maggioranza dei bambini con CMPA. Pertanto, si raccomanda che i bambini con una diagnosi confermata di CMPA siano prescritti con la formula appropriata (vedere Tabella 3). Se i genitori sospettano che il loro bambino abbia CMPA, dovrebbero essere avvisati di rivolgersi al medico e di non acquistare altri prodotti.

Consigli per i genitori preoccupati per il loro bambino con sospetta CMPA

Come un farmacista, è importante considerare CMPA come una possibile diagnosi di bambini con sintomi non risolti che non rispondono al trattamento convenzionale. Se si sospetta CMPA, i genitori dovrebbero essere avvisati di portare il loro bambino al loro medico di famiglia. Dovrebbero anche tenere un diario di ingestione di latte (anche se sono esclusivamente allattamento al seno) e registrare l’insorgenza dei sintomi perché questo aiuterà la diagnosi. I farmacisti dovrebbero rassicurare i genitori che ci sono sostituti del latte alternativi disponibili se il loro bambino è diagnosticato con CMPA e non ci sono complicazioni a lungo termine associate. Gli studi suggeriscono che la maggior parte dei bambini con CMPA non mediata da IgE e CMPA mediata da IgE saranno tolleranti al latte all’età di tre e cinque anni, rispettivamente,
. La reintroduzione del latte vaccino utilizzando la scala del latte dovrebbe essere effettuata sotto la supervisione di un operatore sanitario, di solito un dietista. Può essere utile indirizzare i genitori ai siti web nazionali di supporto ai pazienti (vedere risorse utili).