di Perforazione in grado di sviluppare precocemente nel corso della colecistite acuta (uno o due giorni) o può verificarsi anche diverse settimane dopo l’insorgenza. Il sito più comune di perforazione è il fondo, presumibilmente a causa del suo scarso apporto di sangue (60% dei casi nello studio di Derici et al. ). Se la perforazione si trova nel fondo, è meno probabile che sia coperta dall’omento, quindi è probabile che la bile e le pietre si drenino nello spazio peritoneale, come è successo in questo caso. Se la perforazione si verifica all’istmo o al dotto, è più facilmente sigillata dall’omento o dall’intestino e la condizione rimane limitata al quadrante superiore destro con formazione di infiammazione locale e liquido pericolecistico.

Poiché non ci sono sintomi classici e segni di perforazione la diagnosi è impegnativa. Dolore al quadrante superiore destro, dolorabilità al quadrante superiore destro palpabile o febbre alta possono indicare un esordio acuto. D’altra parte i pazienti possono anche mostrare debolezza, malessere e una massa palpabile del quadrante superiore destro, imitando una malignità. Poiché la maggior parte di queste caratteristiche sono presenti anche nella colecistite acuta, è difficile discriminare clinicamente tra i pazienti con cistifellea perforata e quelli con colecistite acuta non complicata. Un’improvvisa diminuzione dell’intensità del dolore causata dal sollievo di un’elevata pressione intracolecistica potrebbe annunciare la perforazione secondo Chen et al. . Gore et al suggeriscono che la perforazione e la formazione di ascessi dovrebbero essere sospettati in quei pazienti con colecistite acuta che improvvisamente diventano tossici e la cui condizione clinica si trova a deteriorarsi rapidamente. Tsai et al. proporre di considerare la perforazione della cistifellea in particolare nei pazienti che hanno più di 70 anni e hanno un alto numero di neutrofili segmentati (>80%).

Anche le apparenze ecografiche della perforazione della cistifellea sono diverse e non specifiche. Includono ispessimento della parete (>3 mm), distensione (diametro maggiore>3,5-4,0 cm), calcoli biliari, detriti ecogenici intracolecistici grossolani e dilatazione del dotto biliare. La distensione della cistifellea e l’edema della sua parete possono essere i primi segni rilevabili di perforazione imminente. Il ‘segno del foro’ (un difetto nella parete della cistifellea) è la scoperta più specifica . Una perforazione intraepatica è suggerita dalla presenza di un ascesso epatico con continuità diretta nella cistifellea o contenente pietre ecogene in assenza di un ascesso pericolecistico. Anche l’impossibilità di visualizzare la cistifellea in presenza di un ascesso epatico è altamente suggestiva di una perforazione intraepatica.

Sebbene l’ecografia rimanga l’esame iniziale preferito per la valutazione della sospetta perforazione della cistifellea, purtroppo spesso non riesce a dimostrare la perforazione a causa dell’aumento del gas intestinale e del dolore. Nel caso attuale il sangue dentro e intorno alla cistifellea ha portato a un’interpretazione errata dell’immagine ecografica. Al contrario, l’imaging CT è lo strumento più sensibile per diagnosticare la perforazione della cistifellea . I risultati della scansione TC possono essere suddivisi in cambiamenti primari della cistifellea, cambiamenti pericolecistici e risultati di organi extra-cistifellea. I cambiamenti primari della cistifellea includono ispessimento della parete, miglioramento della parete, difetto della parete, ascesso intramurale, gas intramurale, emorragia murale, presenza di calcoli biliari, calcoli del dotto biliare comune o calcoli del dotto cistico, membrana intraluminale e gas intraluminale. I cambiamenti pericolecistici includono l’arenamento del grasso pericolecistico, la raccolta di liquidi pericolecistici, l’ascesso pericolecistico o la formazione di bilomi e la presenza di calcoli extraluminali. I risultati in organi diversi dalla cistifellea consistono in aumento del fegato pericolecistico, ascesso epatico, trombosi della vena porta, ispessimento murale reattivo dell’organo cavo adiacente (flessione epatica del colon e del duodeno), presenza di linfonodi, aria libera intraperitoneale, ascite, ileo e sindrome di Mirizzi . I segni di perforazione della cistifellea possono essere suddivisi in segni diretti e indiretti: la dimostrazione di calcoli al di fuori della cistifellea o di un segmento rotto della parete della cistifellea sono indicatori diretti secondo Pedrosa et al . Gli indicatori indiretti includono la presenza di un ascesso al di fuori della cistifellea e la presenza di calcoli biliari insieme all’ispessimento della parete della cistifellea. Nel caso attuale il miglior indizio diagnostico della prima TAC era il fluido iperdenso mal interpretato che circondava la cistifellea, il fegato e la milza. La misurazione dei valori di attenuazione avrebbe dovuto portare alla diagnosi di sangue dentro e intorno alla cistifellea, supportando la diagnosi corretta.

La diagnosi precoce e l’intervento chirurgico sono i fattori chiave per ridurre la mortalità e la morbilità nella gestione della colecistite acuta con perforazione della cistifellea. Entrambi sono notevolmente migliorati negli ultimi decenni. Ciò è in parte dovuto allo spostamento dei paradigmi di trattamento negli ultimi anni con un numero maggiore di colecistectomie eseguite per la colelitiasi sintomatica rispetto al passato, ma anche il risultato di migliori possibilità diagnostiche attraverso l’uso di scansioni TC.

Nonostante questo sviluppo, la gestione dei pazienti cirrotici con perforazione della cistifellea – come in questo caso – rimane una sfida maggiore. L’edema della parete della cistifellea, la leucopenia causata dall’ipersplenismo e la presenza di ascite che predispongono alla peritonite batterica spontanea rendono la diagnosi di perforazione della cistifellea più difficile che nella popolazione generale . Inoltre i pazienti cirrotici hanno un più alto tasso di complicanze intraoperatorie e postoperatorie. Nei pazienti cirrotici Child-Pugh A e B sottoposti a colecistectomia laparoscopica, la mortalità complessiva non differisce statisticamente da quella della popolazione generale. D’altra parte il tasso di morbilità complessivo è stato trovato per essere 21% rispetto a 8% per la popolazione generale nella meta-analisi di Silva et al. . Nei pazienti con cirrosi Child-Pugh C il tasso di mortalità dopo colecistectomia per colecistite acuta è alto come 17% -25%. Per questo motivo trattamenti meno invasivi come l’aspirazione percutanea della cistifellea e il drenaggio della colecistostomia sono stati raccomandati per la cirrosi epatica avanzata . L’uomo di 49 anni del caso attuale aveva Child-Pugh Una cirrosi epatica alcolica. Ha subito colecistectomia aperta e non ha avuto complicanze postoperatorie.

In conclusione la perforazione della cistifellea è una condizione rara ma molto grave e deve essere diagnosticata e trattata il prima possibile per ridurre la morbilità e la mortalità. Lo strumento diagnostico più importante è una TAC precoce, seguita da colecistectomia in caso di emergenza.