Take Away chiave

• Gli aborti a o dopo 21 settimane sono rari e rappresentano l ‘ 1% di tutti gli aborti negli Stati Uniti. In genere, queste procedure costano ben più di $1.000, escludendo il costo del viaggio e salari persi. Normalmente richiedono un trattamento per più giorni e vengono eseguiti solo da un sottoinsieme di tutti i fornitori di aborto.
• Motivi individui cercano aborti più tardi in gravidanza includono preoccupazioni mediche come anomalie fetali o pericolo di vita materna, così come le barriere alle cure che causano ritardi nell’ottenere un aborto.
• Roe v. Wade ha reso il concetto di vitalità fondamentale per la regolazione dell’aborto, in particolare quando si tratta di aborti più tardi in gravidanza. La vitalità non è impostato in una data specifica in gravidanza, piuttosto molteplici fattori giocano nella determinazione della vitalità, tra cui l ” età gestazionale, peso fetale e sesso, e gli interventi medici disponibili.
• Molti stati hanno approvato una serie di leggi che limitano l’accesso agli aborti più tardi durante la gravidanza, ponendo limiti di età gestazionale sull’aborto e / o vietando ai medici di eseguire determinate procedure.

Introduzione

Gli aborti che si verificano a o dopo 21 settimane di età gestazionale sono rari. Sono spesso difficili da ottenere, in quanto sono in genere costosi, richiedono molto tempo e vengono eseguiti solo da un piccolo sottoinsieme di fornitori di aborti. Eppure questi aborti ricevono una quantità sproporzionata di attenzione nelle notizie, nella politica e nella legge, e le discussioni su questo argomento sono spesso piene di disinformazione; per esempio, intense discussioni pubbliche sono state innescate dopo che diversi politici hanno teorizzato sugli aborti che si verificano “momenti prima della nascita” o anche “dopo la nascita.”In realtà, questi scenari non si verificano, né sono legali, negli Stati Uniti La discussione di questo argomento è ulteriormente oscurata a causa dei termini talvolta usati per descrivere gli aborti più tardi in gravidanza– tra cui” tardo-termine”,” post-vitalità”,” nascita parziale”,” smembramento “e aborti” nati vivi” -nonostante molti professionisti medici critichino e si oppongano al loro uso. Questa scheda spiega perché gli individui possono cercare aborti più tardi in gravidanza, quanto spesso si verificano queste procedure, come i concetti di vitalità e dolore fetale giocano in questo argomento, e le varie leggi che regolano l’accesso agli aborti più tardi in gravidanza.

Che cos’è un cosiddetto aborto “tardivo”?

L’aborto”a termine tardivo” si riferisce tipicamente agli aborti ottenuti a o dopo 21 settimane, tuttavia non è un termine medico accettato, né c’è un consenso intorno a quale età gestazionale si riferisce. I membri della comunità medica hanno criticato il termine aborto” tardivo”, in quanto implica che gli aborti avvengono dopo che una gravidanza ha raggiunto” termine “(37 settimane) o” termine tardivo”(>41 settimane) che è falso. Infatti, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha scritto che “l’aborto tardivo” non ha alcun significato medico e non dovrebbe essere usato in contesti clinici o legali. Come tale, ci riferiremo agli aborti che si verificano a ≥21 settimane di gestazione come aborti più tardi in gravidanza, ma va notato che 21 settimane è un taglio in gran parte arbitrario basato su come il CDC raccoglie i dati sugli aborti. Gli aborti in questa fase della gravidanza sono a volte indicati come “aborti successivi” anche dalla comunità medica.

Che cos’è la redditività? Perché è importante per gli aborti più tardi in gravidanza?

Gli aborti più tardi in gravidanza sono stati molto dibattuti, in parte perché alcune persone credono che questa fase della gravidanza si attenga al tempo intorno alla vitalità. Nel 1973, Roe v. Wade legalizzò l’aborto negli Stati Uniti e nel processo fece della “vitalità” il fattore delineante nel dibattito sull’aborto; prima della vitalità, una persona ha il diritto di ottenere un aborto, mentre dopo la vitalità, lo stato può limitare l’accesso all’aborto nell’interesse di proteggere il potenziale per la vita umana, tranne nei casi di salute o pericolo di vita della persona incinta.

La Corte Suprema ha chiarito in Roe v. Wade che i tribunali non sono in grado di valutare quando la vita inizia e quando la vitalità è stata raggiunta, scrivendo: “Non dobbiamo risolvere la difficile questione di quando inizia la vita. Quando coloro che sono formati nelle rispettive discipline della medicina, della filosofia e della teologia non sono in grado di raggiungere alcun consenso, la magistratura, a questo punto dello sviluppo della conoscenza dell’uomo, non è in grado di speculare sulla risposta.”(Roe v. Wade) Data la vitalità dipende dal caso ed è solo una possibilità o probabilità di sopravvivenza, piuttosto che una garanzia di sopravvivenza, la decisione in Roe v. Wade ha lasciato il diritto ad un aborto dopo la vitalità fino ai singoli stati per determinare.

In un successivo caso della Corte Suprema sull’aborto, la corte ha definito la redditività come segue:

“La vitalità viene raggiunta quando, a giudizio del medico curante sui fatti particolari del caso prima di lui, esiste una ragionevole probabilità di sopravvivenza sostenuta del feto al di fuori dell’utero, con o senza supporto artificiale. Poiché questo punto può differire con ogni gravidanza, né il legislatore né i tribunali possono proclamare uno degli elementi che entrano nell’accertamento della vitalità – che si tratti di settimane di gestazione o di peso fetale o di qualsiasi altro fattore singolo – come determinante di quando lo Stato ha un interesse convincente per la vita o la salute del feto.”Colautti v. Franklin (1979)

La vitalità dipende da molti fattori, tra cui l’età gestazionale, il peso fetale e il sesso e gli interventi medici disponibili. Mentre la vitalità non si riferisce a un’età gestazionale specifica, è spesso presunta a 24 settimane di gestazione, con “periviability” che si riferisce al tempo intorno alla vitalità (20 a 26 settimane di gestazione). Per le nascite perivabili, l’ospedale in cui viene consegnato il bambino può influire notevolmente sulla vitalità e la copertura assicurativa del paziente può dettare dove possono cercare assistenza. I neonati nati in ambienti ricchi di risorse hanno una maggiore probabilità di sopravvivenza rispetto a quelli nati in ambienti poveri di risorse. Ciò è in parte dovuto all’accesso ai neonatologi e ai medici materno-fetali, ma anche alle politiche specifiche dell’ospedale; in uno studio condotto su 24 ospedali accademici, il trattamento attivo per i neonati nati a 22 settimane variava dallo 0% al 100% a seconda dell’ospedale, dimostrando che i criteri utilizzati per determinare la vitalità in un ospedale potrebbero non essere Se il tempo lo consente e se la persona incinta è clinicamente stabile, può essere trasferita in una struttura meglio attrezzata per la rianimazione neonatale prima del parto, tuttavia questo non è sempre possibile. Inoltre, la copertura assicurativa e il rimborso per i trasferimenti in cura variano a seconda dello stato e del piano assicurativo.

Al momento di Roe v. Wade, la Corte Suprema ha scritto che la vitalità “è di solito posto a circa sette mesi (28 settimane), ma può verificarsi prima, anche a 24 settimane.”Con i progressi della medicina, i neonati estremamente pretermine possono ora sopravvivere a età gestazionali più basse di quanto si pensasse in precedenza, in particolare negli ospedali con unità di terapia intensiva neonatale di livello IV (NICUs). La domanda che ci troviamo di fronte è questa: con la vitalità possibile alle età gestazionali più basse, gli aborti saranno proibiti anche alle età gestazionali più basse? Molti favore lasciando che la decisione fino al paziente e il loro fornitore, data la vitalità dipende dalla gravidanza individuale. Altri, compresi alcuni politici, desiderano limiti di età gestazionale precoce sull’aborto, ben prima della possibilità di vitalità. Nelle sezioni successive, delineiamo le politiche che regolano la fornitura di aborti più tardi in gravidanza, comprese le restrizioni di età gestazionale.

Quanto sono comuni gli aborti più tardi in gravidanza?

Gli aborti che si verificano a o dopo 21 settimane di gestazione sono rari. Secondo i dati di sorveglianza dell’aborto del CDC, la stragrande maggioranza degli aborti (91%) si verifica a o prima di 13 settimane di gestazione, mentre il 7,7% si verifica da settimane 14 a 20 di gestazione e solo l ‘ 1,2% degli aborti viene eseguito a o dopo 21 settimane (Figura 1). Ciò equivale a circa 5.200 aborti all’anno che si verificano a o dopo 21 settimane, tuttavia questa è una sottostima in quanto solo 33 aree segnalanti riportano aborti al CDC per età gestazionale. La percentuale di aborti che si verificano a o prima di 13 settimane di gestazione è rimasta stabile negli ultimi decenni a 91-92%, tuttavia entro questo lasso di tempo, più aborti si verificano prima della gravidanza, a o prima di 8 settimane. Ciò è probabilmente dovuto in parte alla maggiore disponibilità di aborti di farmaci negli ultimi due decenni.

Figura 1: La stragrande maggioranza degli aborti si verifica all’inizio della gravidanza

Il CDC non elabora la ripartizione per età gestazionale per gli aborti che si verificano dopo 21 settimane, ma è probabile che la stragrande maggioranza si verifichi subito dopo 21 settimane piuttosto che nel corso della gravidanza. Sebbene esistano dati molto limitati su questo tema, uno studio del 1992 stimava che lo 0,02% di tutti gli aborti avvenisse dopo 26 settimane di gestazione (da 320 a 600 casi all’anno). Ciò può sopravvalutare i numeri attuali del giorno, dato che il tasso di aborto è attualmente al minimo storico e le restrizioni sugli aborti più tardi in gravidanza sono aumentate.

Perché le persone hanno aborti più tardi in gravidanza?

Motivi non medici: le persone cercano aborti più tardi in gravidanza per una serie di motivi. Come parte dello studio Turnaway dell’Università della California di San Francisco, da 2008-2010 a oltre 440 donne è stato chiesto perché hanno subito ritardi nell’ottenere cure abortive, se ce ne sono (Figura 2). Quasi la metà delle persone che hanno ottenuto un aborto dopo 20 settimane non sospettava di essere incinta fino a tardi in gravidanza, e altri ostacoli alla cura includevano la mancanza di informazioni su dove accedere a un aborto, difficoltà di trasporto, mancanza di copertura assicurativa e incapacità di pagare per la procedura. Questo non sorprende, dato che gli aborti possono essere proibitivi per molti; in uno studio del 2011-2012, il costo mediano di un aborto chirurgico a 10 settimane era di $495, saltando a $1.350 a 20 settimane (intervallo $750-$5.000) escludendo il costo del viaggio e i salari persi. Eppure il consiglio della Federal Reserve ha scoperto che il 40% degli adulti statunitensi non ha abbastanza risparmi per pagare una spesa di emergenza di 4 400, il che significa che molte persone potrebbero dover ritardare l’aborto fino a quando non possono raccogliere i fondi necessari.

Figura 2: Molti fattori contribuiscono ai ritardi nell’ottenere cure abortive

Inoltre, di tutte le strutture che forniscono aborti negli Stati Uniti, solo il 34% offre aborti a 20 settimane e solo il 16% a 24 settimane, il che significa che gli individui potrebbero aver bisogno di percorrere una distanza significativa per trovare un fornitore Aborti in questa fase anche in genere richiedono due giorni per completare con cure ospedaliere, al contrario di ambulatoriale o at-home management che è possibile in precedenza in gravidanza.1 Negli anni da quando questi dati sono stati raccolti, dozzine di restrizioni sull’aborto sono state emanate in tutta la contea, compresi i periodi di attesa obbligatori;è quindi possibile che le persone che cercano l’aborto oggi possano affrontare ancora più ritardi nelle cure di quanto riflettano questi dati.

Anomalie fetali: gli individui cercano anche aborti più tardi in gravidanza a causa di motivi medici. Con i progressi della medicina, molte anomalie fetali genetiche possono essere rilevate all’inizio della gravidanza; ad esempio, il campionamento dei villi coriali può diagnosticare la sindrome di Down o la fibrosi cistica già a 10 settimane di gestazione. Le anomalie fetali strutturali, tuttavia, vengono spesso rilevate molto più tardi in gravidanza. Come parte della cura di routine, una scansione di anatomia fetale viene eseguita circa 20 settimane, che comporta l’ecografia di tutti gli organi in via di sviluppo. Molte anomalie strutturali sono scoperte in questo momento che non sarebbero state evidenti in precedenza. Una percentuale di questi sono anomalie fetali letali, il che significa che il feto morirà quasi certamente prima o poco dopo la nascita, il che significa che il feto potrebbe essere non vitale.2 In questi casi, molte persone desiderano interrompere le loro gravidanze, piuttosto che portare la gravidanza fino a quando il feto o il neonato non muore. Molto spesso queste gravidanze sono desiderate, rendendo questa decisione estremamente difficile per i genitori. Esistono dati inadeguati per sapere quanti aborti più tardi in gravidanza si verificano a causa di anomalie fetali, ma uno studio del Washington University Hospital ha mostrato che quasi tutte le donne i cui feti avevano anomalie fetali letali hanno scelto di interrompere le loro gravidanze.

Uno studio di medici di medicina fetale materna (MFM)—specialisti che gestiscono gravidanze con anomalie fetali— ha trovato la maggior parte concordati sul fatto che l’interruzione della gravidanza a causa di un’anomalia fetale letale dovrebbe essere consentita in tutte le circostanze (76%). La maggioranza (75%) discute l’aborto come opzione di gestione subito dopo la diagnosi di un’anomalia fetale letale, ma i servizi per interrompere le gravidanze in questi scenari sono limitati. Solo il 40% delle MFM ha lavorato in centri sanitari che offrivano aborti nelle ultime 24 settimane per anomalie fetali letali. Un ulteriore 12% sapeva dei servizi disponibili < a 50 miglia di distanza.

Rischio per la salute della persona incinta: le condizioni di pericolo di vita possono anche svilupparsi più tardi durante la gravidanza. Questi includono condizioni come preeclampsia grave precoce, cancro di nuova diagnosi che richiede un trattamento immediato e infezione intrauterina (corioamnionite) spesso in concomitanza con la rottura prematura del sacco amniotico (PPROM). Se queste condizioni si presentano prima che il feto sia vitale, l’individuo in stato di gravidanza può perseguire l’interruzione della gravidanza per preservare la propria salute. Se queste condizioni si presentano dopo che il feto è considerato vitale, Roe v. Wade protegge ancora il diritto per questi individui di ottenere un aborto in caso di salute o pericolo di vita, tuttavia può essere difficile trovare un fornitore per questo servizio come accennato in precedenza. In genere ogni sforzo è fatto per salvare la vita sia dell’individuo incinta che del feto, perseguendo la consegna piuttosto che l’aborto.

In che modo gli stati regolano gli aborti più tardi in gravidanza?

Alcuni stati hanno cercato di espandere l’accesso agli aborti più tardi in gravidanza. Il New York Reproductive Health Act emanato a gennaio 2019 espande le protezioni per i fornitori di aborti e le persone incinte che hanno aborti dopo 24 settimane in caso di pericolo di salute o di vita o anomalie fetali letali. Virginia allo stesso modo ha proposto di allentare le restrizioni sugli aborti più tardi in gravidanza, riducendo il numero di medici che avrebbero bisogno di approvare un aborto dopo 28 settimane di gestazione da tre a uno, e ampliando le eccezioni materne per includere minacce più generali alla salute mentale e fisica. Questo disegno di legge non è riuscito a passare, ma ha scatenato la discussione nazionale sulla regolamentazione degli aborti più tardi in gravidanza.

Molti stati hanno diretto i loro sforzi nella direzione opposta, con l’obiettivo di aumentare le restrizioni sugli aborti più tardi in gravidanza. Gli stati più spesso lo fanno (1) ponendo limiti di età gestazionale sull’aborto e/o (2) limitando i metodi che i fornitori possono utilizzare per eseguire aborti più tardi in gravidanza. Nella discussione di queste leggi, è importante notare che la maggior parte dei politici non sono medici, quindi molti dei termini usati per discutere gli aborti più tardi in gravidanza sono progettati per comunicare un messaggio politico, non un preciso concetto medico. Nell’appendice, menzioniamo diversi termini scritti nella politica e nella legge in modo che i lettori possano avere familiarità con il loro significato, ma non sono termini medici.

Divieti di aborto per età gestazionale

43 stati proibiscono gli aborti dopo un certo punto della gravidanza, con quasi la metà degli stati che proibiscono l’aborto alla “vitalità” o quando la vitalità è spesso presunta, a 24 settimane. Altri stati cercano precedenti limiti di età gestazionale sull’aborto. Ad esempio, i cosiddetti divieti” heartbeat ” propongono di vietare l’aborto dopo la presenza rilevabile di attività cardiaca già a 6 settimane di gestazione, mesi prima della vitalità. Ad oggi, tutti questi divieti di “battito cardiaco”, insieme ad altri che cercano di vietare gli aborti prima delle settimane 20, non sono in vigore a causa di contenziosi in corso o risolti. Tuttavia, alcuni stati hanno promulgato divieti di aborto da 20-22 settimane di età gestazionale, utilizzando la logica del dolore fetale.

Dolore fetale

Molti stati limitano gli aborti a 22 settimane di età gestazionale o 20 settimane dopo la fecondazione, sostenendo che il feto ha la capacità di provare dolore a questo punto dello sviluppo, contrariamente alle prove mediche. Una revisione sistematica della letteratura sul dolore fetale ha rilevato che la percezione del dolore è improbabile prima settimane 29 o 30 età gestazionale. ACOG ha trovato “nessun dato scientifico legittimo o informazioni” che supporta l’affermazione che i feti sentono dolore a 20 settimane dopo la fecondazione, e il Royal College of Obstetricians and Gynecologists ha anche concluso che il dolore fetale non è possibile prima delle settimane 24, dato lo sviluppo del cervello immaturo e le reti neurali.

Nonostante le prove mediche, i politici hanno emanato limiti gestazionali usando la logica secondo cui un feto può provare dolore nelle fasi precedenti della gravidanza. Mississippi vieta l’aborto a 20 settimane di gestazione mentre l’aborto a 22 settimane di gestazione è vietato da 17 altri stati (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Inoltre, 13 stati forniscono consulenza verbale o scritta sul dolore fetale come parte della consulenza pre-aborto (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figura 3). Alcuni stati mandato queste informazioni essere dato a coloro che cercano l ” aborto più tardi in gravidanza, mentre in altri, questa consulenza è necessaria in qualsiasi fase della gravidanza. Nello Utah è stata introdotta una legislazione, ma non approvata, che avrebbe richiesto ai fornitori di somministrare “anestesia fetale” durante gli aborti più tardi in gravidanza. Non c’è, tuttavia, nessuna pratica standard su come fornire l’anestesia fetale durante gli aborti, né ci sono dati di sicurezza adeguati su come ciò influenzerebbe le persone in gravidanza.

Figura 3: Il concetto di dolore fetale gioca un ruolo in molte normative sull’aborto

Divieti sui metodi di aborto utilizzati più tardi in gravidanza

Quasi tutti gli aborti eseguiti a ≥21 settimane sono eseguiti da una procedura di dilatazione ed evacuazione (D&E) (93-95% per dati CDC). Ciò comporta la dilatazione della cervice e l’evacuazione del tessuto della gravidanza usando una pinza, con o senza aspirazione. D&Es può essere eseguita in modo sicuro fino ad almeno 28 settimane di età gestazionale, e se confrontato con la loro alternativa di induzione del lavoro, sono stati trovati per essere più veloce e portare a meno complicazioni; inoltre, molte donne preferiscono la gestione chirurgica in quanto saranno sedati e non devono sottoporsi a travaglio e parto del feto.

Diversi stati hanno cercato di vietare le procedure D & E, che limiterebbero significativamente il modo in cui i fornitori sono in grado di eseguire aborti più tardi in gravidanza. Attualmente, Mississippi e West Virginia hanno emanato divieti D&E, mentre i divieti sono temporaneamente ingiunti in 6 stati e oltre 25 stati hanno tentato di approvare tale legislazione. 20 stati vietano la dilatazione e le estrazioni (D&Xs), una procedura di aborto raramente utilizzata anche come D& E o un “aborto parziale di nascita” da parte dei politici (Appendice). In totale, 21 stati hanno emanato divieti sui metodi di aborto utilizzati più tardi in gravidanza (Figura 4).

Figura 4: Molti Stati vietano alcune procedure di aborto utilizzate più tardi in gravidanza

Oltre ai limiti di età gestazionale e ai divieti di metodo utilizzati per gli aborti più tardi in gravidanza, è importante ricordare che questi aborti sono anche soggetti alle stesse norme che si applicano per gli aborti prima in gravidanza, compresi i periodi di attesa obbligatori e

Gli autori vorrebbero riconoscere Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) per la sua revisione di una precedente bozza di questa scheda.

Appendice