Diskussion

Diabetes er klassificeret på grundlag af specifikke kliniske og laboratoriefunktioner i to hovedtyper: type 1-diabetes, der tidligere blev kaldt juvenil debut eller insulinafhængig diabetes mellitus og type 2-diabetes, tidligere kaldet modenhedsdebut eller ikke-insulinafhængig diabetes mellitus (12). Type 1 diabetes skyldes en cellulær medieret immun ødelæggelse af B-celler i bugspytkirtlen(13).Type 2 diabetes mellitus beskriver hovedsageligt personer med insulinresistens med relativ insulinmangel(14,15). DKA er rapporteret at være den første manifestation af sygdom, især hos børn og unge med type 1 DM (16). I Type 1 DM er der en tendens til ketose, hvorimod I Type 2 forekommer DM, når der er et betydeligt tab af cellefunktion, således at patienten har brug for langvarig insulinadministration (17).

vores observationer bekræfter, at DKA også kan forekomme hos patienter med type 2 DM. Patienter med DKA og en tidligere sygdomshistorie tegnede sig for 53% af studiepopulationen. Det blev også fundet, at patienter med type 2-diabetes havde forskellige laboratorieværdier ved optagelse med mindre alvorlig DKA og en tendens til normale plasmakaliumniveauer sammenlignet med patienter med type 1 DM (tabel 5).

patienter med nydiagnosticeret DM, der præsenterer med DKA i akutrum, har også forskellige biokemiske værdier end dem med kendt historie med diabetes (16,17,18) (Tabel 4). Disse patienter er alvorligt dehydreret (forhøjede værdier af BUN og kreatinin) og ser ud til at vise mere alvorlig hyperglykæmi.

som det blev vist i vores undersøgelse, havde op til 25% af DKA en uidentificeret udfældningshændelse (1,18). Almindeligt anerkendte udfældende faktorer omfatter sygdomme som infektioner, utilstrækkelig behandling eller behandlingsophør og nydiagnosticeret diabetes (17,18). Psykologiske forhold og manglende overholdelse er også kendt for at være væsentlige faktorer, især hos patienter med tilbagevendende episoder af DKA. Infektioner rapporteres at tegne sig for næsten 30% Til 40% af DKA og kan være den hyppigste udfældning af DKA i hvide populationer (19,20). I vores serie rapporterede 8% af patienterne udeladelse af insulin, og det blev tilskrevet en kombination af årsager, der ikke potentielt blev identificeret fra lægejournaler. De fleste patienter rapporterede forskellige årsager, såsom økonomisk ubehag og frygt for hypoglykæmi.

den kliniske præsentation af DKA involverer symptomer på hyperglykæmi (polyouria, polydipsi, vægttab) og symptomer forbundet med ketonæmi (opkastning, træthed, mavesmerter og kvalme). Fra data i denne undersøgelse stammer, at personer med opkastning og mavesmerter besøger læge oftere end patienter med symptomer på osmotisk diurese (tabel 2). De klassiske symptomer på DKA er måske ikke altid tydelige.

laboratoriefundene fra vores serie af patienter præsenteret i tabel 4 følger det forventede mønster i DKA. Der er alvorlige derangements af vand og elektrolytter som følge af insulinmangel, hyperglykæmi og ketonæmi. Volumenudtømning på grund af osmotisk diurese og glykosuri resulterer i markant hyperglykæmi, mild dehydrering og en stigning i BUN og kreatinin. Den metaboliske acidose i DKA udvikler sig som et svar på de øgede plasmaniveauer af metaboliske syrer, såsom acetoatisk syre og b-hydroksysmørsyre.

selvom serumnatriumværdier kan forventes at blive hævet i en dehydreret status som følge af vandtab og hyperglykæmi, er der en sift af vand ud af celler, som har tendens til at reducere natriumkoncentrationen (21). Kalium synes at være højt på grund af insulinmangel, metabolisk acidose og hyperosmolalitet, men det er almindeligt kendt, at kalium er udtømt i DKA(22). Interessant nok havde kun 12% af vores patienter brug for kaliumudskiftning under styringen af deres DKA.dataanalyse viser, at patienter med type 2 DM præsenterer moderat til svær DKA, og 6% af dem udvikler hypokalæmi sammenlignet med 13% af patienterne med type 1 DM og hypokalæmi. Dette fund indikerer manglende insulinaktivitet for at forhindre DKA. Resultatet af et mindre antal patienter med hypokalæmi i type 2 DM-gruppe understreger imidlertid, at insulin, som er stærk regulator for kaliumplasmakoncentration, findes i mængder, der er tilstrækkelige til at hindre sygdomsforløbet, men ikke nok til at forårsage hypokalæmi.

patienterne med nydiagnosticeret DM havde svær DKA og en højere andel af elektrolytiske lidelser sammenlignet med patienter i type 2 DM-grupper. Desuden var nydiagnosticerede diabetikere alvorligt dehydreret (øget BUN og kreatinin) og i deres store flertal var yngre end patienter med type 2 DM, men ældre end patienter med type 1 DM. Patienter med nydiagnosticeret diabetes har et mere intakt modregulerende hormonsystem end patienter med en historie med diabetes, som i sidste ende kan provokere omfattende ketogenese og et mere alvorligt billede af DKA. Hyperkalæmi forventedes i begge grupper af individer, da insulinmangel var til stede i begge, og den blev fundet større i den mere acidotiske gruppe (tabel 5). Normokalæmi i den nydiagnosticerede gruppe indebærer, at en anden mekanisme, muligvis forbundet med osmolaritet, kan være impliceret.

behandlingsvarigheden til udskrivning på hospitalet var den samme blandt de 3 grupper (10 liter 6 dage type 1, 9,4 liter 7 dage type 2, 9,6 liter 8 nydiagnosticeret). Imidlertid blev der rapporteret en mere omfattende periode fra akutafdelingsundersøgelse til negativ urinketonanalyse for patienter med type 2 DM. En plausibel forklaring på denne forsinkelse kan være vanskeligheden ved straks at evaluere patienter med atypisk klinisk præsentation.

en dødelighed på 12% fundet i vores undersøgelse er relativt høj sammenlignet med andre Centre (23, 24, 25, 26). Alder var den eneste uafhængige forudsigelse for dødelighed i en multivariabel analyse (P < 0,01). Ingen død skyldtes udelukkende den metaboliske forstyrrelse af acidose. De mest almindelige årsager var urin sepsis efterfulgt af lungebetændelse. Tre af vores patienter havde brug for levering på intensivafdelingen på grund af irreversibel alvorlig metabolisk acidose.

i de sidste årtier er de økonomiske omkostninger ved DKA steget ifølge nylige undersøgelser i USA (27) .Indsatsen fra medicinske foreninger og sundhedsorganisationer bør fokusere på forebyggelse af DKA. Uddannelsesprogrammer for patienter bør give instruktioner til brug af kortvirkende insulin og specifik diæt i tilfælde af akut sygdom. Patienter skal forstå, at udeladelse af insulinbehandling er livstruende, og de bør søge en professionel udtalelse tidligt i sygdomsforløbet. Alle disse indebærer, at der altid er en sundhedsudbyder til rådighed, der vil guide patienten og hans familie ordentligt.