Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Pleksus Block
brachialpleksen er et neuralt bundt, der giver sensorisk og motorisk innervering til den øvre ekstremitet. Nerve rødder af C5-T1 gennemgår kompleks menighed, inden de danner terminale nerver i den øvre ekstremitet (Illustration 1). Pleksen kan blokeres flere steder med flere proksimale blokke, der bedøver flere proksimale dele af armen

Illustration 1 – forløb af Brachialpleksen

Illustration 2 – anatomi af Brachialpleksen

anatomi
interscalene-rummet (eller interscalene-rillen) er et potentielt rum mellem de forreste og midterste scalene-muskler. Her slutter de cervikale rødder C5-T1 af brachialpleksen sig på niveauet af cricoidbrusk ved højden af den tværgående proces af C6. De danner et lodret bundt bestående af overlegen, mellem og ringere bagagerum, inden de møder den subklaviske arterie infero-lateralt (Illustration 2). På dette sted findes pleksen overlegen og posterior til den subklaviske arterie, lungens kuppel findes anteromedial til den underordnede bagagerum. En vellykket blok på dette niveau bedøver skulderen og overarmen, men blokerer ikke pålideligt nerverødder, der inderverer underarmen, da den underordnede bagagerum ofte ikke er inkluderet i blokenog ulnarnerven (Illustration 3). Derfor bør det ikke bruges til isolerede skader under albuen.

patienten er placeret liggende med hovedet drejet 45 grader til det kontralaterale sted (Figur 1). Sørg for korrekt opsætning af rum og udstyr, og forbered scanningsfelt og ultralydstransducer i overensstemmelse hermed.

Figur 1: Probe positionering for interscalene pleksus blok.

tværgående feje
Brug en højfrekvent (9-18 MH) lineær sonde og begynd at scanne over den forreste hals på niveauet af cricoid i tværplanet. Du kan starte med at identificere den hyperechoiske bue i luftrøret og derefter flytte sonden posterior-lateralt for at identificere sternocleidomastoid (SCM, figur 2). SCM er en trekantet formet muskel placeret anteriorly til halspulsåren og indre halsvene. Fortsæt med at flytte sonden postero-lateralt rundt om halsen. Efter at have identificeret de store skibe i nakken er dit næste skridt at lokalisere den forreste scalene muskel (ASM) dybt til SCM ‘ s laterale kant og lateral til den indre jugular ven. Den midterste scalene findes yderligere postero-lateral. Mellem den forreste og midterste scalene muskel skal du visualisere rødderne eller stammerne i brachialpleksen i interscalene-rillen (figur 3). Disse kan fremstå som trekantede, runde eller ovale bundter med hypoechoic Centre. De enkelte elementer i pleksen kan være tæt pakket eller løst forbundet. Hvis pleksus-eller interscalenrummet er vanskeligt at identificere, bevæges sonden let cephalad og kaudal langs SCM ‘ s laterale kant for at identificere ASM. Husk, at den forreste scalene muskel kan være meget mindre i den mere cephalad region og vil stige i størrelse, når den scannes mere kaudal. Dette kan hjælpe med at identificere pleksen i interscalenområdet. Også, hvis hovedet ikke drejes tilstrækkeligt, vil SCM overlejre pleksen.

figur 2: ultralyd billede af den forreste-laterale hals.

figur 3: Ultralyd billede af interscalene regionen med roll-over.

Backtracking
i denne tilgang identificeres brachialpleksen først i den supraklavikulære fossa og spores derefter cephalad ind i interscalenrummet. Scanning begynder over sternocleidomastoid, 1-2 cm bedre end hovedet på kravebenet. Trachea og thyroid lap er identificeret medialt og halspulsåren og indre halsvene er placeret dybt til SCM. Den subklaviske arterie identificeres ved dens tykke væg og hurtige pulsationer. Umiddelbart overlegen og posterior til arterien ses brachialpleksen som en gruppering af små hyperechoiske cirkler med hypoechoiske Centre, svarende til en klynge af druer. Pleksen spores derefter cephalad til det foretrukne blokområde på niveauet C6 ( figur 3).

Husk, at sondeindikatoren altid skal pege på patientens højre side. Dette betyder, at markøren peger anterior for venstre sidede blokke og posterior for blokke af en højre brachialpleksus. Dybden, der er nødvendig for at detektere pleksen, er ofte omkring 2-3 cm, men kan nå op til 6 cm afhængigt af patientens anatomi og placering af målområdet.

nerveblok
En in-plan tilgang fra den bageste laterale side af sonden foretrækkes (figur 4). Når det passende udstyr er konfigureret, bedøves huden, og bloknålen indsættes i en vinkel på cirka 45 grader til hudoverfladen. Nålespidsen er placeret og langsomt frem mod pleksen, så man undgår følsomme strukturer. Når man passerer gennem den prævertebrale fascia, kan der mærkes et” klik”. Når bevægelse af nålen forårsager bevægelse på pleksen, kan injektionen begynde. Et fælles målområde for injektion er mellem den øverste og midterste bagagerum. Passende nåleplacering bekræftes ved bevægelse af pleksen med strømmen af bedøvelsesmiddel og spredning af bedøvelsesmiddel rundt om hele pleksen. Dette vises som en hypoechoisk væskesamling (Video 1). Justering af nålepositionen kan være nødvendig for at opnå tilstrækkelig fordeling af anæstesi.
udfør altid aspiration og trinvis injektion for at undgå systemisk fordeling af bedøvelsesmidlet. Det sædvanlige volumen af lokalbedøvelsesadministration er mellem 15 og 45 cc (1), selvom der er rapporteret om tilstrækkelig anæstesi med mindre volumener (2). Digitalt tryk, der er bedre end blokken og op til 45 graders Hovedhøjde, kan lette dyb fordeling af bedøvelsesmidlet og blokaden af den nedre bagagerum (3). Engangsinjektion kan give 8-10 timers anæstesi og op til 18 timers analgesi, når der anvendes langtidsvirkende medicin (4). Patienter og andre medicinske udbydere skal gøres opmærksomme.

Video 1: Interscalene pleksus blok.

figur 4: Probe og patientpositionering til in-plan tilgang til interscalene-blokken.

perler og faldgruber
den ipsilaterale freniske nerve ligger lige foran interscalenrummet mod SCM (figur 5). Det blokeres ofte ved hjælp af denne tilgang (6), mistænkt gennem anterior spredning af bedøvelsesmidlet. Selvom denne komplikation er forbundet med en signifikant reduktion i lungefunktionstest (6,7), tolereres den godt hos de fleste raske patienter (6,7). Der skal udvises forsigtighed hos patienter med respiratorisk kompromis.
et midlertidigt Horners syndrom eller en hæs stemme kan også skyldes blok af sympatiske afferenter eller henholdsvis den tilbagevendende laryngeale nerve. Disse er selvbegrænsede og vil løse, når blokken løser sig. Denne blok anbefales dog ikke til patienter med kendt kontralateral laryngeal nerveparese.
det er vigtigt at undgå lokalbedøvelsesinjektion umiddelbart ved siden af den tværgående proces og nerveroden, der kommer ud af de neurale foramen på grund af risikoen for utilsigtet epidural eller spinalbedøvelse.
Pneumothoraks kan være forårsaget af injektioner tæt på den underordnede bagagerum og undgås bedst ved indsættelse af nål og korrekt vinkling på C6-niveau. Dette vil holde lungens kuppel ret fjernt fra nålespidsen.
effekten af at dreje hovedet: ufuldstændig hovedrotation kan placere SCM over pleksen og blokere nålestien. (Figur 6). Yderligere rotation vil flytte SCM-muskelen ud af stien (Figur 7).
Husk, at den forreste scalene muskel kan være meget mindre i den mere cephalad region og vil stige i størrelse, når den scannes mere kaudal. (Figur 8 og 9). Omhyggelig aspiration og trinvis injektion er altafgørende for at undgå systemisk toksicitet.

figur 5: Phrenic Nerve

figur 6: ufuldstændig rotation af hovedet placerer SCM over interscalenpleksen.

Figur 7: passende rotation vil flytte SCM ud

figur 8: ASM mere cephalad.

figur 9: ASM caudal vist med øget diameter.

VI. Referencer

1. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachialpleksus blok. I Hadith A (ed). Lærebog om regionalbedøvelse. 2007, s. 413.L. A. S., Carmichael N, A. I., Holtby RM, McCartney CJ.
   effekt af lokalbedøvelsesvolumen (20 vs 5 ml) på effekten og respiratoriske konsekvenser af ultralydsstyret interscalen brachialpleksus blok. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
2. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Pleksus blok. I Hadsic A (ed): lærebog om regionalbedøvelse. 2007, s. 413.
3. Borgeat a, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Pleksus blok. I Hadsic A (ed): lærebog om regionalbedøvelse. Mcgrav-Hill, 2007, s.414-5.
4. Urmey VF, Talts KH, Sharrock NE.
   hundrede procent forekomst af hemidiaphragmatisk parese forbundet med interscalen brachial pleksus anæstesi som diagnosticeret ved ultralyd. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
5. Hortense a, Peres MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene brachial pleksus blok. Virkninger på lungefunktionen. Rev Bras Anæstesiologi, 2010;60:130-7.
6. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.