baseret på klinisk bevis kan anvendelsen af ilt med høj strømning (HFO) terapi via næsekanyle med høj strømning (HFNC) hos passende patienter forbedre iltning, mindske patientens åndedrætsarbejde og tjene som et alternativ til mere invasive behandlingsformer, såsom mekanisk ventilation.

af Kenneth Miller, med, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C

forbedring af gasudveksling og faldende vejrtrækningsarbejde er kliniske slutpunkter, når man håndterer patienter med respiratorisk kompromis. Iltadministration har været en af de mest almindelige interventioner, der er brugt i løbet af de sidste årtier. Næsten hver patient, der indlægges på en akutafdeling eller intensivafdeling, placeres på en eller anden form for iltadministration. Ofte er valgene at give ilt via en maske eller en mere aggressiv form for Klinisk styring, såsom ikke-invasiv ventilation (NIV) eller mekanisk ventilation.

imidlertid kan et højstrøms ilt (HFO) terapisystem levere en højstrøms luft / iltblanding gennem en nasal kanyle eller trakealadapter, hvilket giver et alternativ til andre former for ventilation. Ved at tilvejebringe strømningshastigheder på op til 60 LPM, høj Molekylær fugtighed og præcis ilttilførsel kan HFO reducere behovet for ikke-invasiv ventilation og intubation i udvalgte patientpopulationer.

historisk set er iltleveringsanordninger blevet mærket som enten lavstrøm eller højstrøm, baseret på designapplikation. Hvert af disse systemer har iboende fordele og forpligtelser i forhold til hinanden. Lavstrømssystemer er ofte mere behagelige, men evnen til at levere en præcis iltkoncentration i forskellige åndedrætsmønstre er begrænset.

et højstrømssystem kan levere meget nøjagtige iltkoncentrationer, men er ofte ubehageligt og påtrængende. For nylig er der udviklet en iltleveringsenhed, der kan levere præcise iltkoncentrationer ved forskellige strømningshastigheder og give patienten et niveau af komfort. Det kan også levere positivt slutekspiratorisk tryk (PEEP), der kan skinne ledende luftveje eller rekruttere kollapsede alveoler. Da det bruger et molekylært befugtningssystem, kan det øge fugtighedsafgivelsen og fremme mukokinesis, hvilket hjælper med at forhindre slimtilslutning. HFO øger patientens komfort under iltadministration og kan tillade nogle patienter, der er NIV-afhængige, at spise eller modtage sygepleje uden potentiel livstruende desaturering.

HFO består af en opvarmet, befugtet højstrøms nasalkanyle (HFNC), der kan levere op til 100% opvarmet og befugtet ilt ved en maksimal strømning på 60 LPM via næsestifter eller kanyle. En luft / iltblender kan give præcis iltforsyning uafhængigt af patientens inspiratoriske strømningskrav. Baseret på forskellige bænk-og patientmodeller kan der genereres positivt slutudåndingstryk. I disse modeller opnås ca.hver 10 liter strømning ca. 1 cm/H2O positivt tryk.

på markedet

et nøgleelement til klinisk brug af nasal ilt ved høje strømme er dens effektive befugtning. De første to Kommercielle voksne hfnc-systemer designet til at levere strømme med ledsagende befugtere dukkede op i 2000, fremstillet af Salter Labs og Vapotherm.

i dag tilbyder Salter den voksne Højstrømskanyle 1600hf, som muliggør effektiv levering af iltstrømme op til 15 LPM, ifølge virksomheden. Enheden, der er designet til langvarig slid, har en større boresikkerhedskanalhovedsætslange med et forbedret reservoirfladestykke.

I mellemtiden tillader Vapotherms 2000i Højstrømsterapi (HFT) system højstrømningsgasser at blive leveret via nasal kanyle under opvarmning og mætning af gasstrømmen. 2000i bruger en nasopharyngeal som gasreservoir, hvilket forhindrer, at inspiratorisk gas fortyndes med resterende slutekspiratorisk gas, ifølge virksomheden. Enheden leverer et strømningsområde op til 40 LPM med 95% til 100% relativ fugtighed og et temperaturområde på 33 liter til 43 liter C (~91 liter til 109 liter F) uden afkøling eller tørring af luftvejene.

Derudover tilbyder Vapotherm nu sin Præcisionsstrøm med høj strømningsvarme og befugtningsanordning til ikke-invasiv gasforsyning. Ligesom 2000i tilbyder Præcisionsstrømmen et strømningsområde på 1 til 40 LPM. Enheden, der har et engangs patientkredsløb, giver klinikere præcise temperatur-og strømningsmålinger og er udstyret med en indbygget iltblender og iltføler. Præcisionsstrømmens leveringsrør er designet med luft omgivet af to vandfyldte kanaler og tillader molekylær vanddamp at passere ind i gasstrømmen, men uden kontakt mellem vandkilde og åndedrætsgas, ifølge Vapotherm.via sin Comfort Flo befugtningssystem. Systemet er designet til at give kontinuerlig strøm af opvarmet, befugtet iltbehandling til nyfødte patienter gennem voksne patienter, ifølge Telefleks. Comfort Flo arbejder med virksomhedens ConchaTherm Neptune opvarmede luftfugter for at levere strømningshastigheder op til 40 LPM gennem en række specialnæsekanyler. Klinikere er i stand til at overvåge og justere luftvejstemperatur og gradientkontrol for at tilpasse HFO-terapi.

den optiske højstrøms Nasalkanyle af Fisher & Paykel begyndte klinisk brug i 2006. Optiflødekanylen er designet med en bred boring for at levere et komplet udvalg af gasstrømme op til 60 LPM. Optiflød blev designet med Fisher & Paykels koncept om Optimal fugtighed i tankerne, hvilket gør det muligt at levere ilt og gas med høj strømning komfortabelt direkte ind i næseborene. Optimal fugtighed afspejler, hvad F & P kalder ” den naturlige balance mellem temperatur og fugtighed, der forekommer i sunde voksne lunger.”Denne optimale temperatur (37 liter C/98,6 liter F) og fugtighed (44 mg/L) forbedrer patientens tolerance og optimerer mucociliær clearance ifølge Fisher & Paykel.

systemet integrerer opvarmet befugtning og præcision luft/ilt blanding via nasal kanyle. Mens befugtning forbedrer patientens tolerance og luftvejssekretionsclearance, driver den høje gasstrøm “nøjagtig levering af ilt, udvaskning af anatomisk dødrum og tilvejebringelse af positivt luftvejstryk på lavt niveau.”

ifølge Fisher& Paykel kan effektiviteten af HFO-behandling ved hjælp af HFNC føre til forbedret iltning hos patienter kombineret med færre desaturationer, forbedrede lungevolumener, forbedrede åndedrætsfrekvenser, reduceret ICU-opholdslængde og reducerede behandlingsomkostninger.

klinisk anvendelse

ilttilførsel med høj strømning er klinisk anvendt i et bredt spektrum af patientplejearenaer. Det er blevet administreret til patientpopulationer i kritiske plejeenheder, akutafdelinger og scenarier, der er gået ud af livet, og er for nylig migreret ind i hjemmeplejemiljøet. I den voksne kritiske plejepopulation har der været flere undersøgelser, der har vist positive resultater, post-HFO-udnyttelse.

i en undersøgelse fra 2013 af ilt med høj strømning via HFNC-enheder til voksne og perinatale patienter konkluderede afdeling, at HFO havde følgende terapeutiske virkninger:

• øget fraktion af inspireret ilt (FiO2)
  • Gasindløbsstrøm forhindrer sekundær inddragelse af rumluft;
  • giver anatomiske iltreservoirer ved hjælp af nasopharynks og oropharynks;
  • udvaskning af luftvejens døde rum;
• udvikling af en CPAP-effekt
  • nedsætter atelektase;
  • forbedring af lungeventilation-perfusion;
  • nedsætter vejrtrækningsarbejdet: modvirker indre PEEP;
• større patientkomfort
  • opvarmet og befugtet nasal ilt kan tolereres bedre, især med strømme>6 lpm.

Roca et al sammenlignede HFNC med konventionel iltbehandling via en maske hos 20 patienter med kritisk pleje og demonstrerede, at HFNC via Optiflød var bedre tolereret og mere behagelig end en iltmaske. HFNC var også forbundet med en forbedring af iltning og en reduktion i respirationsfrekvensen.Kernick og Magarey udarbejdede en systematisk gennemgang, der undersøgte otte undersøgelser, der sammenlignede iltbehandling med HFNC hos voksne ICU-patienter. Undersøgelsen viste, at HFNC kan bruges til at forbedre iltning hos voksne patienter med kritisk pleje.

i en randomiseret crossover på 50 mekanisk ventilerede patienter, der anses for egnede til ventilatorfrigivelse, viste Tiruvoipati et al., AT HFNC var lige så effektiv til at tilvejebringe iltning som et konventionelt iltsystem og blev bedre tolereret af patienter. Derudover viste seks casestudier af voksne patienter med kritisk pleje forbedret iltning og en reduktion af respirationsfrekvens eller dyspnø.undersøgt anvendelsen af HFO i akutafdelingen for patienter med akut respiratorisk insufficiens, der kan drage fordel af ikke-invasiv ventilation. Ud over evnen til at generere høj strømning og koncentration af supplerende ilt genererer HFNC et lavt niveau af positivt luftvejstryk, især med munden lukket. Hos hypoksemiske patienter kan HFNC yde effektiv støtte med større brugervenlighed og patientkomfort end teknikker, der kræver en stram ansigtsmaske.

højstrøms iltadministration er også blevet anvendt i den kliniske arena, der er afsluttet. I en nylig undersøgelse foretaget af Peters et al, blev det påvist, at patienter, der ville være blevet behandlet via NIV, blev opretholdt med HFO. NIV initieres typisk i ICU-indstillingen, så det er almindeligt, at en patient med Do-not-resuscitate (DNR) eller do-not-intubate (DNI) status optages eller overføres til ICU specifikt til overvejelse af NIV. Denne undersøgelse søgte at identificere DNI-patienter med hypoksemisk respirationssvigt, som kunne have gavn af HFNC, før de fortsatte med NIV. Formålet med undersøgelsen var at vurdere effektiviteten af HFNC hos DNI-patienter med hypoksæmi og mild hyperkapni, behovet for eskalering til NIV, parametre for ventilation og gasudveksling og patienttolerance. Resultatet af denne undersøgelse viste, at befugtet hfnc-iltbehandling kan give tilstrækkelig iltning for mange patienter med hypoksemisk respirationssvigt og kan være et alternativ til NIV for patienter, der afviser intubation.

i øjeblikket på Lehigh Valley Hospital netværk, vores åndedrætsværn afdeling udstyr opgørelse har 20 HFO-systemer. I kalenderåret 2012 brugte vi HFO på 510 patienter. Størstedelen af disse patienter får HFNC i de kritiske plejeenheder. HFO via trakeotomiadapter blev påført 25 patienter. Patienter, hvor iltningsmålene blev opretholdt via HFO, tilbragte 7,2 dage mindre i ICU end patienter, der havde brug for eskalering af terapi (mekanisk ventilation eller NIV). De fleste patienter, der blev anbragt på HFO, blev anbragt på det til iltning endepunkt. Et lille antal blev administreret HFO for at bekæmpe øget vejrtrækningsarbejde og for at forbedre sekretionsfjernelse.

konklusion

iltbehandling med høj strøm giver klinikeren mulighed for at levere nøjagtig iltforsyning i en lang række patientpopulationer og behandlingsarenaer. Det er en behandlingsintervention, som alle respiratoriske plejeklinikker skal have i deres terapiarsenal, når de behandler patienter med mild til moderat hypoksæmi. Baseret på det kliniske bevis kan brugen af HFO-terapi hos passende patienter forbedre iltning og kan mindske patientens vejrtrækningsarbejde uden behov for ikke-invasiv eller invasiv ventilation. Derudover kan det reducere varigheden af ICU-ophold hos nogle patienter. Større kliniske undersøgelser skal udføres for at bestemme dens fulde indvirkning på patientresultater.

RT

Kenneth Miller, med, RRT-ACCS, RRT-NPS, AE-C, er uddannelseskoordinator og dekan for velvære, åndedrætsplejetjenester, for Lehigh Valley sundhedsnetværk i alt, Pa. For yderligere information, kontakt

1. . Leverede iltkoncentrationer ved hjælp af nasale kanyler med lav strømning og høj strømning. Respir Pleje. 2005;50(5):604-609.
2. Chanches G, Constantin JM, Sauter M J, et al. Ubehag forbundet med underbefugtet iltbehandling med høj strømning hos kritisk syge patienter. Intensiv Pleje Med. 2009;35(6):996-1003.
3. Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal højstrømsterapi leverer lavt niveau positivt luftvejstryk. Br J Anaesth. 2009;103(6):886-90.
4. Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. Et foreløbigt randomiseret kontrolleret forsøg for at vurdere effektiviteten af nasal ilt med høj strømning hos intensivpatienter. Respir Pleje. 2011;56(3):265-270.
5. JB, Granger MVM. En evaluering af 2 nye enheder til nasal højstrømsgasbehandling. Respir Pleje. 2004;49(8):902-906.afdeling J. højstrøms iltadministration ved nasal kanyle til voksne og perinatale patienter. Respir Pleje. 2013;58(1):98-122.
6. Salter Labs. http://www.salterlabs.com.
7. Vapotherm Inc. http://www.vtherm.com.
8. . http://www.teleflex.com.
9. Fisher& Paykel Healthcare Ltd. http://www.fphcare.com.
10. Roca O, Riera J, Torres F, Masclans JR. iltbehandling med høj strømning ved akut respirationssvigt. Respir Pleje. 2010;55(4):408-413.
11. Kernick J, Magarey J. Hvad er beviset for brugen af højstrøms nasal kanyle ilt hos voksne patienter indlagt på kritiske plejeenheder? En systematisk gennemgang. Aust Crit Pleje. 2010;23(2):53-70.Tiruvoipati R, Haji K, Botha J. højstrøm nasal ilt vs højstrøm ansigtsmaske: et randomiseret crossover-forsøg hos ekstruberede patienter. J Crit Pleje. 2010;25(9):463-468.
12. Lenglet H, Leroy C, Brun P, Dreyfuss D, Ricard JD. Befugtet nasal ilt med høj strømning under åndedrætssvigt i akutafdelingen: gennemførlighed og effektivitet. Respir Pleje. 2012;57(11):1873-8.
13. Peter s, Holets S, Gay P. nasal kanyleterapi med høj strømning hos ikke-intuberede patienter med hypoksemisk åndedrætsbesvær Respirpleje. 2013;58(4):597-600.Miller K, Horoski D, Leshko R. En seks måneders gennemgang af resultaterne af ilttilførselssystemet med høj strømning. Abstrakt i pressen.