en læge, der fakturerer Medicare for tjenester, som han burde vide, ikke er medicinsk nødvendige, kan retsforfølges for svig af OIG. Overtrædere står over for sanktioner på op til $10.000 for hver tjeneste, en vurdering af op til tre gange det krævede beløb og udelukkelse fra føderale og statslige sundhedsprogrammer. Problemet er, at det ikke altid er let at bestemme medicinsk nødvendighed.

dilemmaet skyldes flere faktorer, hvoraf den første er definitionel. Der er næsten lige så mange definitioner af medicinsk nødvendighed, som der er betalere, love og domstole til at fortolke dem. Generelt sagt, selvom, de fleste definitioner inkorporerer princippet om at levere tjenester, der er “rimelige og nødvendige” eller “passende” i lyset af kliniske standarder for praksis. Manglen på objektivitet, der er forbundet med disse udtryk, fører ofte til vidt forskellige fortolkninger fra læger og betalere, hvilket igen kan resultere i, at den leverede pleje ikke opfylder definitionen. Og sidst, men ikke mindst, træffes beslutningen om, hvorvidt tjenesterne var medicinsk nødvendige, typisk af en betalende korrekturlæser, der ikke engang så patienten.for eksempel definerer Medicare “medicinsk nødvendighed” som tjenester eller genstande, der er rimelige og nødvendige til diagnose eller behandling af sygdom eller skade eller for at forbedre funktionen af et misdannet organ. Selvom det lyder som en hård og hurtig regel, skal du overveje, at CMS (tidligere HCFA) har beføjelse i henhold til Social Security Act til at afgøre, om metoden til behandling af en patient i det særlige tilfælde er rimelig og nødvendig fra sag til sag. Selvom en service er rimelig og nødvendig, dækning kan være begrænset, hvis tjenesten leveres oftere end tilladt i henhold til en national dækningspolitik, en lokal medicinsk politik eller en klinisk accepteret standard for praksis.

Krav på tjenester, der ikke er medicinsk nødvendige, vil blive nægtet, men ikke at få betalt er ikke den eneste risiko. Hvis Medicare eller andre betalere bestemmer, at tjenester var medicinsk unødvendige, efter at betalingen allerede er foretaget, behandler de det som en overbetaling og kræver, at pengene refunderes med renter. Desuden, hvis et mønster af sådanne krav kan vises, og lægen ved eller burde vide, at tjenesterne ikke er medicinsk nødvendige, lægen kan blive udsat for store monetære sanktioner, udelukkelse fra Medicare-programmet, og strafforfølgning.

beskyttelse mod benægtelse

i betragtning af de potentielle økonomiske og juridiske forpligtelser, der er knyttet til fejlagtigt at indgive et krav, som lægen mener er medicinsk nødvendigt, bliver spørgsmålet, hvad der kan gøres for at beskytte mod krav, der nægtes, fordi de er for unødvendige tjenester. Det er klart, at den bedste måde at beskytte dig selv på er at undgå benægtelse i første omgang. Her er nogle løsninger på problemet.

du burde have vidst det. En af de mest almindelige årsager til benægtelse af Medicare-påstande er, at lægen ikke vidste, at de leverede tjenester ikke var medicinsk nødvendige. Uvidenhed er imidlertid ikke et forsvar, fordi en generel meddelelse til det medicinske samfund fra CMS eller en transportør (inklusive en Medicare-rapport eller Special Bulletin) om, at en tjeneste ikke er dækket, betragtes som tilstrækkelig meddelelse. Hvis en læge var på Medicares mailingliste fra en bestemt offentliggørelsesdato, det kan være tilstrækkeligt til at fastslå, at lægen modtog meddelelsen. Domstole har konkluderet, at det er rimeligt at forvente, at læger overholder de offentliggjorte politikker eller regler, de modtager. Således kan intet andet bevis for viden være nødvendigt.

en anden fælde for de uforsigtige er, at hvis en læge ikke læser Medicares publikationer, men delegerer dette ansvar til andre, kan lægen eller det professionelle selskab stadig holdes ansvarlig for, hvad lægen burde have vidst.

find oplysningerne. Læger kan få ajourførte oplysninger om tjenester, der er omfattet af Medicare fra flere kilder. Den gode nyhed er, at CMS for nylig er begyndt at frigive en publikation kaldet CMS kvartalsvis Udbyderopdatering, tilgængelig på www.cms.hhs.gov/providerupdate. disse kvartalsvise opdateringer inkluderer alle ændringer i Medicare-instruktioner, der påvirker læger, giver en enkelt kilde til national Medicare-udbyderinformation og giver læger forudgående varsel om kommende instruktioner og regler.

derudover opretholder CMS en officiel liste, der beskriver cirka 600 dækkede varer, tjenester og procedurer i sin “dækningsproblemer Manual”. Hvis en procedure ikke er på denne liste, bruger den lokale Medicare-bærer lokalt acceptable standarder for praksis, kaldet “lokal medicinsk Gennemgangspolitik” for at bestemme dækningen. Disse oplysninger kan findes på en hjemmeside vedligeholdt af CMS på www.lmrp.net.

Carrier bulletins inkluderer også dækningsmeddelelser, der giver en anden måde at holde sig opdateret på. CMS ændrede for nylig kravet om, at læger skulle registrere sig hos deres luftfartsselskab for at få gratis luftfartsselskabsbulletiner sendt til deres praksis. Nu luftfartsselskaber vil automatisk sende dem, medmindre lægen ikke har faktureret Medicare i mindst 12 måneder.

gør patienten ansvarlig for betaling. Hvis lægen mener, at Medicare vil nægte en tjeneste på grundlag af medicinsk nødvendighed, patienten skal underskrive en forhåndsmeddelelse, der identificerer den ikke-dækkede tjeneste, før tjenesten udføres. Dette gør patienten ansvarlig for betaling, hvis tjenesten nægtes. I juli meddelte CMS, at det havde revideret formularen “Advance receiver Notice (ABN), kaldet “CMS-R-131”, som kan bruges af læger til dette formål. På nuværende tidspunkt er de endelige regler for anvendelse af denne reviderede formular imidlertid ikke offentliggjort. Når færdiggjort, brug af disse godkendte formularer bliver obligatorisk. I mellemtiden kan læger enten bruge det nye CMS-R-131 eller en formular, der indeholder det gamle godkendte Medicare-sprog.

når patienten har modtaget en ABN, skal lægen indgive et krav og få en benægtelse, før han fakturerer patienten. Påstanden skal indeholde modifikatoren” GA ” for at indikere, at der blev leveret et ABN. Dette er en effektiv metode til håndtering af disse usikre tjenester, fordi lægen undgår at blive holdt ansvarlig i første omgang.

hvis lægen ikke bruger ABN, kan han være udelukket fra fakturering af patienten, og hvis betaling allerede er indsamlet, kan lægen være forpligtet til at tilbagebetale disse beløb til patienten. Fraværende en akut medicinsk tilstand eller andre formildende omstændigheder, kan lægen afvise at behandle patienten baseret på hans/hendes afvisning af at acceptere økonomisk ansvar.

det primære problem med ABNs er, at læger er forpligtet til at træffe en dom vedrørende luftfartsselskabets syn på den medicinske nødvendighed af Tjenesterne. Hvis lægen er usikker på, om tjenesterne er medicinsk nødvendige, skal patienten få en ABN. For tjenester, der aldrig er dækket, såsom rutinemæssig fysisk eller kosmetisk kirurgi, er der ikke behov for ABN.

hold en benægtelsesliste. Bevis for, at en læge har kendskab til medicinsk unødvendige tjenester, kan omfatte forudgående afslag fra Medicare. Derfor er det en god ide at opbevare en fil med meddelelser og en liste over afslag til reference ved fremsættelse af fremtidige krav.

passende tilsynsniveau. Medicare krav for over 700 diagnostiske tests vil blive nægtet på grundlag af, at de ikke er medicinsk nødvendigt, hvis lægen ikke giver det passende niveau af tilsyn. De tre vigtigste niveauer af tilsyn er: “generelt “(under lægens generelle kontrol);” direkte ” (læge er til stede i kontorpakken); og” personlig ” (læge er fysisk til stede i rummet, når testen udføres). Lokale luftfartsselskaber opretholder på deres hjemmesider en liste over disse diagnostiske tests, der identificerer det passende niveau af lægeovervågning.”Incident-to” – tjenester skal også udføres under en læges direkte tilsyn for at være rimelige og nødvendige. Dette er tjenester, der udføres af en læges medarbejder, såsom en sygeplejerske eller lægeassistent, men faktureres som om lægen møblerede dem. Til dette formål er kravet om direkte tilsyn opfyldt, hvis lægen er til stede i kontorpakken og straks er tilgængelig for at yde hjælp, når hjælperen udfører tjenesterne.

certifikater for medicinsk nødvendighed. Der kræves et certifikat for medicinsk nødvendighed (CMN) til Medicare-refusion for 14 typer DME og forsyninger. Afsnit B i CMN skal udfyldes af den behandlende læge (eller en ikke-læge kliniker eller en læge medarbejder), fordi dette afsnit dokumenterer medicinsk nødvendighed. Mens udfyldning af disse formularer er en opgave, afsnit D skal underskrives personligt af den behandlende læge eller midlevel-praktiserende læge for at attestere nøjagtigheden af oplysningerne. Signaturstempler og datostempler er ikke tilladt.

CMN ‘ er er også påkrævet for Medicare-betalinger til hjemmesundhedstjenester. Lægen skal bestille hjemmesundhedstjenesterne inden de tjenester, der leveres, og skal hver anden måned bekræfte, at patienten er begrænset til hjemmet, kræver visse specificerede pleje, har en plan for pleje udarbejdet og gennemgået af lægen, og modtager tjenesterne, mens patienten er under lægens pleje. For at CME skal være gyldig, lægen skal også underskrive og datere certificeringen. Læger, der bekræfter behovet for hjemmesundhedstjenester, idet de ved, at alle dækningskravene ikke er opfyldt, er ansvarlige for sanktioner op til tre gange beløbene for Medicare-hjemmesundhedsbetalinger som følge af sådanne falske certificeringer.Medicare og andre betalere har taget den holdning, at medicinsk nødvendighed er implicit i ethvert krav om betaling, og at lægen forventes at kende reglerne for medicinsk nødvendighed og overholde dem. Begrebet medicinsk nødvendighed er imidlertid ikke tilstrækkeligt defineret eller ensartet fortolket på en måde, der gør det muligt for læger at forstå deres rettigheder og ansvar. Ikke desto mindre, for at undgå benægtelser, restitutioner, monetære sanktioner og udelukkelse fra deltagelse i payor programmer, lægen skal tage sig tid og besvær at beskæftige sig med denne undvigende koncept.

Nancy M. Miller. er advokat hos Houston Harbaugh, P. C., I Pittsburgh.